De longscans waren het eerste teken van problemen. In de eerste weken van de coronapandemie begon klinisch radioloog Ali Gholamrezanezhad te merken dat sommige mensen die hun covid-19-infectie hadden verwijderd nog steeds duidelijke tekenen van schade hadden. “Helaas, soms gaat het litteken nooit weg,” zegt hij.
Gholamrezanezhad, aan de University of Southern California in Los Angeles, en zijn team begonnen in Januari met het volgen van patiënten met behulp van computertomografie (CT) scanning om hun longen te bestuderen., Ze volgden 33 van hen meer dan een maand later, en hun nog niet gepubliceerde gegevens suggereren dat meer dan een derde had weefsel dood die heeft geleid tot zichtbare littekens. Het team is van plan om de groep enkele jaren te volgen.
deze patiënten vertegenwoordigen waarschijnlijk het worst-case scenario. Omdat de meeste geïnfecteerde mensen niet eindigen in het ziekenhuis, Gholamrezanezhad zegt dat het totale percentage van dergelijke tussentijdse longschade waarschijnlijk veel lager is-zijn beste gok is dat het minder dan 10% is. Niettemin, gezien die 28.,Het is bekend dat tot nu toe 2 miljoen mensen besmet zijn, en dat de longen slechts een van de plaatsen zijn waar artsen schade hebben ontdekt, zelfs dat lage percentage impliceert dat honderdduizenden mensen blijvende gevolgen hebben voor de gezondheid.artsen zijn nu bezorgd dat de pandemie zal leiden tot een aanzienlijke toename van mensen die te maken hebben met blijvende ziekten en handicaps. Omdat de ziekte zo nieuw is, weet niemand nog wat de gevolgen op lange termijn zullen zijn., Een deel van de schade is waarschijnlijk een bijwerking van intensieve behandelingen zoals intubatie, terwijl andere aanhoudende problemen kunnen worden veroorzaakt door het virus zelf. Maar voorbereidende studies en bestaand onderzoek naar andere coronavirussen suggereren dat het virus meerdere organen kan verwonden en enkele verrassende symptomen kan veroorzaken.
mensen met ernstigere infecties kunnen langdurige schade ondervinden, niet alleen in hun longen, maar ook in hun hart, immuunsysteem, hersenen en elders., Gegevens uit eerdere uitbraken van het coronavirus, met name de SARS-epidemie (severe acute respiratory syndrome), wijzen erop dat deze effecten jaren kunnen aanhouden.
en hoewel in sommige gevallen de ernstigste infecties ook de ergste effecten op lange termijn veroorzaken, kunnen zelfs milde gevallen levensveranderende effecten hebben-met name een aanhoudende malaise vergelijkbaar met het chronisch vermoeidheidssyndroom.
veel onderzoekers starten nu vervolgstudies bij mensen die besmet waren met SARS-CoV-2, het virus dat COVID-19 veroorzaakt., Verscheidene van deze richten zich op schade aan specifieke organen of systemen; anderen zijn van plan om een waaier van gevolgen te volgen. In het Verenigd Koninkrijk heeft de Post-hospitalisatie COVID-19 studie (PHOSP-COVID) tot doel 10.000 patiënten gedurende een jaar te volgen, klinische factoren zoals bloedtesten en scans te analyseren en gegevens over biomarkers te verzamelen. Een soortgelijke studie van honderden mensen meer dan 2 jaar gelanceerd in de Verenigde Staten aan het einde van juli.
wat zij vinden is cruciaal voor de behandeling van patiënten met blijvende symptomen en om te voorkomen dat nieuwe infecties blijven aanhouden., “We hebben klinische richtlijnen nodig over hoe deze zorg voor overlevenden van COVID-19 eruit moet zien”, zegt Nahid Bhadelia, een clinicus voor infectieziekten aan de Boston University School Of Medicine in Massachusetts, die een kliniek opzet om mensen met COVID-19 te ondersteunen. “Dat kan niet evolueren totdat we het probleem kwantificeren.”
blijvende effecten
in de eerste maanden van de pandemie, toen regeringen de verspreiding in toom hielden door lockdowns toe te passen en ziekenhuizen moeite hadden om het hoofd te bieden aan de getijde gevallen, richtte het meeste onderzoek zich op het behandelen of voorkomen van infecties.,
artsen waren zich er terdege van bewust dat virale infecties tot chronische ziekten kunnen leiden, maar het onderzoeken daarvan was geen prioriteit. “In het begin was alles acuut, en nu erkennen we dat er meer problemen kunnen zijn,” zegt Helen Su, een immunoloog aan het National Institute of Allergy and Infectious Diseases in Bethesda, Maryland. “Er is een duidelijke behoefte aan langetermijnstudies.”
de voor de hand liggende plaats om op langdurige schade te controleren is in de longen, omdat COVID-19 begint als een luchtweginfectie. Er zijn weinig peer-reviewed studies gepubliceerd waarin blijvende longbeschadiging wordt onderzocht., Gholamrezanezhad ‘ s team analyseerde long CT beelden van 919 patiënten uit gepubliceerde studies1, en vond dat de lagere lobben van de longen zijn de meest beschadigde. De scans waren bezaaid met ondoorzichtige pleisters die wijzen op ontsteking, die het moeilijk maken om te ademen tijdens langdurige inspanning. Zichtbare schade normaal verminderd na twee weeken1. Uit een Oostenrijks onderzoek bleek ook dat longschade na verloop van tijd verminderde: 88% van de deelnemers had zichtbare schade 6 weken na ontslag uit het ziekenhuis, maar 12 weken later was dit aantal gedaald tot 56% (zie go.nature.com/3hiiopi).,
Longscans van een 50-jarige tonen aan dat schade door COVID-19 (red) na verloop van tijd kan verbeteren-maar veel patiënten hebben blijvende symptomen.Credit: Prof. Gerlig Widmann, Dr. Christoph Schwabl, Dr.Anna Luger – Dpt. radiologie, Medische Universiteit Innsbruck.,
symptomen kunnen lang duren om te vervagen; een studie2 die in Augustus op de preprint server medRxiv werd gepubliceerd, volgde op mensen die in het ziekenhuis waren opgenomen en vond dat zelfs een maand na ontslag meer dan 70% kortademigheid rapporteerde en 13,5% nog steeds thuis zuurstof gebruikte.
bewijs van mensen die besmet zijn met andere coronavirussen wijst erop dat de schade bij sommigen zal blijven hangen. Een studie3 gepubliceerd in Februari registreerde longschade van SARS op lange termijn, die wordt veroorzaakt door SARS-CoV-1., Tussen 2003 en 2018 volgden Peixun Zhang van het Peking University People ’s Hospital in Beijing en zijn collega’ s de gezondheid van 71 mensen die waren opgenomen in het ziekenhuis met SARS. Zelfs na 15 jaar had 4,6% nog steeds zichtbare laesies op hun longen, en 38% had een verminderde diffusiecapaciteit, wat betekent dat hun longen slecht waren in het overbrengen van zuurstof in het bloed en het verwijderen van kooldioxide uit het.
COVID-19 slaat vaak eerst de longen, maar het is niet alleen een ademhalingsziekte, en bij veel mensen zijn de longen niet het zwaarst getroffen orgaan., Dat komt deels omdat cellen op veel verschillende locaties de ace2-receptor hebben die het belangrijkste doelwit van het virus is, maar ook omdat de infectie het immuunsysteem kan schaden, dat het hele lichaam doordringt.
sommige mensen die hersteld zijn van COVID-19 zouden een verzwakt immuunsysteem kunnen hebben. Veel andere virussen worden verondersteld om dit te doen., “Al lange tijd wordt gesuggereerd dat mensen die besmet zijn met mazelen in een langere periode immunosuppressed zijn en kwetsbaar zijn voor andere infecties,” zegt Daniel Chertow, die nieuwe pathogenen bestudeert aan het National Institutes of Health Clinical Center in Bethesda, Maryland. “Ik zeg niet dat dat het geval zou zijn voor COVID, Ik zeg alleen dat er veel is wat we niet weten.”Het is bijvoorbeeld bekend dat SARS de activiteit van het immuunsysteem vermindert door de productie van signaalmoleculen, interferonen genaamd, te verminderen4.,
Su en haar collega ‘ s hopen wereldwijd duizenden mensen in te schrijven voor een project genaamd de Covid Human Genetic Effort, dat tot doel heeft genetische varianten te vinden die het immuunsysteem van mensen in gevaar brengen en hen kwetsbaarder maken voor het virus. Ze zijn van plan om de studie uit te breiden naar mensen met een langdurige handicap, in de hoop te begrijpen waarom hun symptomen aanhouden en om manieren te vinden om hen te helpen. “Iemand die langdurige problemen heeft, die verder gaan dan wat normaal gezien zou worden, zou interessant zijn om te studeren”, zegt Su.,
het virus kan ook het tegenovergestelde effect hebben, waardoor delen van het immuunsysteem overactief worden en schadelijke ontstekingen in het hele lichaam veroorzaken. Dit is goed gedocumenteerd in de acute fase van de ziekte, en is betrokken bij een aantal van de gevolgen op korte termijn. Het zou bijvoorbeeld kunnen verklaren waarom een klein aantal kinderen met COVID-19 wijdverspreide ontstekingen en orgaanproblemen ontwikkelen.
deze immuunoverreactie kan ook optreden bij volwassenen met ernstige COVID-19, en onderzoekers willen meer weten over de domino-effecten nadat het virus zijn beloop heeft gehad., “Het lijkt erop dat er een vertraging is om de persoon te pakken te krijgen en vervolgens deze ernstige ontsteking te veroorzaken,” zegt Adrienne Randolph, een senior medewerker in kritieke zorggeneeskunde in het Boston Children ‘ s Hospital. “Maar dan is het ding is dat, op lange termijn, wanneer ze herstellen, Hoe lang duurt het immuunsysteem om zich terug te vestigen naar de normaliteit?”
hart van de stof
een overreactief immuunsysteem kan leiden tot ontsteking, en een bijzonder gevoelig orgaan is het hart., Tijdens de acute fase van COVID-19 vertoont ongeveer een derde van de patiënten cardiovasculaire symptomen, zegt Mao Chen, een cardioloog aan de Sichuan Universiteit in Chengdu, China. “Het is absoluut een van de korte termijn gevolgen.”
een dergelijk symptoom is cardiomyopathie, waarbij de spieren van het hart worden uitgerekt, stijf of verdikt, wat het vermogen van het hart om bloed te pompen beïnvloedt. Sommige patiënten hebben ook longtrombose, waarbij een stolsel een bloedvat in de longen blokkeert. Het virus kan ook de bredere bloedsomloop beschadigen, bijvoorbeeld door de cellen in de bloedvaten5 te infecteren.,
longbeschadiging (ondoorzichtige witte vlek, linksonder) kan tot weken na de eerste infectie aanhouden.Credit: Ali Gholamrezanezhad
” My major concern is also the long-term impact, ” says Chen. Bij sommige patiënten, zegt hij, blijft het risico voor het cardiovasculaire systeem “lang hangen”., Chen en zijn collega ‘ s bekeken gegevens van vóór de pandemie voor een studie6 gepubliceerd in Mei, op te merken dat mensen die longontsteking hebben gehad hebben een verhoogd risico op hart — en vaatziekten 10 jaar later-hoewel het absolute risico is nog steeds klein. Chen speculeert dat een over-reactief immuunsysteem, en de resulterende ontsteking, zou kunnen worden betrokken. Er is echter weinig informatie over langdurige cardiovasculaire schade door SARS of de verwante ziekte Middle Eastern respiratory syndrome (MERS), laat staan van SARS-CoV-2.
Studies beginnen nu., Begin juni kondigde de British Heart Foundation in Londen zes onderzoeksprogramma ‘ s aan, waarvan er één zes maanden lang gehospitaliseerde patiënten zal volgen en de schade aan hun hart en andere organen zal volgen. Initiatieven voor het delen van gegevens, zoals het CAPACITY registry, dat in maart werd gelanceerd, stellen rapporten op van tientallen Europese ziekenhuizen over mensen met COVID-19 die cardiovasculaire complicaties hebben.
soortgelijke langetermijnstudies zijn nodig om de neurologische en psychologische gevolgen van COVID-19 te begrijpen., Veel mensen die ernstig ziek worden ervaren neurologische complicaties zoals delirium, en er is bewijs dat cognitieve moeilijkheden, met inbegrip van verwarring en geheugenverlies, enige tijd aanhouden nadat de acute symptomen zijn verdwenen. Maar het is niet duidelijk of dit komt omdat het virus de hersenen kan infecteren, of dat de symptomen een secundair gevolg zijn — misschien van ontsteking.
chronische vermoeidheid
een van de meest verraderlijke langetermijneffecten van COVID-19 is het minst begrepen: ernstige vermoeidheid., In de afgelopen negen maanden, een toenemend aantal mensen hebben gemeld verlammende uitputting en malaise na het hebben van het virus. Steungroepen op sites zoals Facebook hosten duizenden leden, die zich soms “long haulers”noemen. Ze worstelen om uit bed te komen, of om meer dan een paar minuten of uren per keer te werken. Uit een studie7 van 143 mensen met COVID-19 die uit een ziekenhuis in Rome werden ontslagen, bleek dat 53% vermoeidheid had gemeld en 43% kortademigheid had gemiddeld 2 maanden nadat de symptomen begonnen., Een studie bij patiënten in China toonde aan dat 25% na 3 maanden een abnormale longfunctie had en dat 16% nog steeds vermoeid was8.Paul Garner, een onderzoeker van infectieziekten aan de Liverpool School Of Tropical Medicine in het Verenigd Koninkrijk, heeft dit uit de eerste hand ervaren. Zijn eerste symptomen waren mild, maar hij heeft sindsdien ervaren “een achtbaan van slechte gezondheid, extreme emoties en volslagen uitputting”. Zijn geest werd “mistig” en nieuwe symptomen dook bijna elke dag op, variërend van kortademigheid tot artritis in zijn handen.,
deze symptomen lijken op chronisch vermoeidheidssyndroom, ook bekend als myalgische encefalomyelitis (ME). De medische beroepsgroep heeft tientallen jaren geworsteld om de ziekte te definiëren-wat leidt tot een breuk van vertrouwen bij sommige patiënten. Er zijn geen bekende biomarkers, dus het kan alleen worden gediagnosticeerd op basis van symptomen. Omdat de oorzaak niet volledig wordt begrepen, is het onduidelijk hoe een behandeling te ontwikkelen. Afwijzende houdingen van artsen blijven bestaan, volgens sommige patiënten.
personen die chronische vermoeidheid melden na covid-19 te hebben gehad, beschrijven soortgelijke problemen., In de forums zeggen veel langeafstandsvervoerders dat ze weinig of geen steun van artsen hebben gekregen-misschien omdat velen van hen slechts lichte symptomen vertoonden, of helemaal geen, en nooit in het ziekenhuis werden opgenomen of het gevaar liepen te sterven. Het zal niet gemakkelijk zijn om de verbanden tussen covid-19 en vermoeidheid met zekerheid vast te stellen, zegt Randolph. Vermoeidheid lijkt niet beperkt te zijn tot ernstige gevallen. Het komt vaak voor bij mensen die lichte symptomen hadden en die daarom mogelijk niet op het virus zijn getest.,
de enige manier om erachter te komen of SARS-CoV-2 achter deze symptomen zit, is door mensen waarvan bekend is dat ze het virus hebben gehad te vergelijken met degenen die dat niet hebben, zegt Chertow, om te zien hoe vaak vermoeidheid zich manifesteert en in welke vorm. Anders is er een risico op het samenklonteren van mensen van wie de vermoeidheid zich om verschillende redenen heeft gemanifesteerd, en die verschillende behandelingen nodig zouden kunnen hebben.
Chertow zegt dat hij niet op de hoogte is van een dergelijk onderzoek voor COVID-19, maar wel voor andere ziekten., Na de Ebola-epidemie in West-Afrika in 2014-16, Amerikaanse onderzoekers samengewerkt met het Ministerie van Volksgezondheid in Liberia om een lange termijn follow-up studie uit te voeren9 genaamd Prevail III. de studie identificeerde zes lange termijn effecten van Ebola, variërend van gewrichtspijn tot geheugenverlies. Bhadelia, die honderden mensen tijdens de uitbraak met Ebola behandelde, zegt dat deze post-virale symptomen niet eerder waren herkend. Meestal zegt ze: “we blijven niet voorbij de acute fase. We kijken niet naar de lange staart van herstel., Het is belangrijk om dat te doen, omdat het je meer vertelt over het virus en zijn pathofysiologie.”
de situatie is duidelijker voor mensen die ernstig ziek zijn geweest met COVID-19, in het bijzonder degenen die aan beademingsapparaten eindigden, zegt Chertow. In de ergste gevallen, patiënten ervaren letsel aan spieren of de zenuwen die hen leveren, en vaak geconfronteerd “een echt lang gestreden strijd in de Orde van maanden of tot jaren” om hun vorige gezondheid en fitness te herwinnen, zegt hij., Hij en zijn collega ‘ s rekruteren nu mensen met COVID-19 uit het hele ernstenspectrum voor een langdurig vervolgonderzoek, waarbij ze hun hersenen, longen, hart, nieren en ontstekingsreacties beoordelen terwijl ze acuut ziek zijn, daarna tijdens herstel een paar weken later, en opnieuw na 6-12 maanden (zie go.nature.com/3mfqqxc).
opnieuw zijn er aanwijzingen uit SARS dat coronavirusinfectie langdurige vermoeidheid kan veroorzaken., In 2011 beschreven Harvey Moldofsky en John Patcai van de Universiteit van Toronto in Canada 22 mensen met SARS, die allemaal 13-36 maanden na infectie niet konden werken10. Vergeleken met vergelijkbare controles, hadden ze aanhoudende vermoeidheid, spierpijn, depressie en verstoorde slaap. Een andere studie11, gepubliceerd in 2009, volgde mensen met SARS gedurende 4 jaar en vond dat 40% chronische vermoeidheid had. Velen waren werkloos en hadden sociale stigmatisering ervaren.,
Het is niet duidelijk hoe virussen deze schade kunnen aanrichten, maar uit een 2017 review12 van de literatuur over chronisch vermoeidheidssyndroom bleek dat veel patiënten aanhoudende lage ontstekingen hebben, mogelijk veroorzaakt door infectie.
als COVID-19 zo ‘ n trigger is, kan een golf van psychologische effecten “op handen zijn”, schrijft een groep onderzoekers onder leiding van Declan Lyons, een psychiater bij St Patrick ‘ s Mental Health Services in Dublin13., The ME Association, een in het Verenigd Koninkrijk gevestigde liefdadigheidsinstelling, zegt dat het veel meldingen heeft ontvangen van eerder gezonde mensen van wie de energieniveaus niet zijn teruggekeerd naar normaal nadat ze besmet zijn geraakt met het virus, en verwacht nieuwe gevallen van chronisch vermoeidheidssyndroom te zien. In veel landen vertoont de pandemie geen tekenen van afzwakking, en de gezondheidsstelsels zijn al in staat om op acute gevallen te reageren. Niettemin, onderzoekers zeggen dat het cruciaal is om te beginnen graven in de lange termijn effecten nu.
maar de antwoorden zullen niet snel komen., “Het probleem is,” zegt Gholamrezanezhad, ” om de gevolgen op lange termijn te beoordelen, is het enige wat je nodig hebt tijd.”