jicht is een veel voorkomende systemische metabole ziekte die meer dan 1% van de populatie treft. Het is de meest voorkomende inflammatoire artritis, 1 of meer gewrichten bij mannen ouder dan 40 jaar.1 de meerderheid van de patiënten hebben primaire jicht, wat betekent dat er geen identificeerbare onderliggende ziekte waardoor de hyperurikemie kan worden gevonden. Secundaire jicht, die minder vaak voorkomt, kan het gevolg zijn van vele aandoeningen (Tabel 1).,
om jicht adequaat te begrijpen, is het belangrijk om de relatie tussen urinezuur, hyperurikemie en jicht te definiëren. Mensen drukken het enzym uraatoxidase (uricase) niet uit, vanwege een mutatie tijdens de evolutie van het uricase-gen, dat uraat omzet in de meer oplosbare en gemakkelijk uitgescheiden verbinding allantoïne. Onder zoogdieren scheiden alleen mensen en andere primaten urinezuur uit als eindproduct van purinemetabolisme. Urinezuur is een zwak organisch zuur dat voornamelijk bestaat als uraation bij pH >5.,75 en als de niet-geïoniseerde urinezuur vorm bij meer zure (lagere) pH niveaus. Zo overheerst de uraatvorm in alle extracellulaire vloeistoffen, inclusief serum, waarin de fysiologische pH 7,4 is. In urine, die meestal zuur is, overheerst de niet-geïoniseerde urinezuur vorm.
wanneer overproductie of onderexcretie van urinezuur optreedt, kan de serumuraatconcentratie (su) De oplosbaarheid van uraat overschrijden (een concentratie ongeveer >6,8 mg/dL), en de resultaten van oververzadiging van uraat in het serum (en andere extracellulaire ruimten)., Deze toestand, genoemd hyperurikemie, verleent een risico van kristalafzetting van uraat in weefsels van de oververzadigde vloeistoffen.
vier klinische stadia zijn het gevolg van hyperurikemie, waaronder asymptomatische hyperurikemie, acute jichtartritis, interkritische jicht (intervallen tussen acute aanvallen) en chronische tofaceous jicht.2 inflammatoire artritis bij patiënten met jicht wordt veroorzaakt door kristallen van mononatriumuraat (MSU) die ontstaan als gevolg van chronisch verhoogde niveaus van uraat in plasma en extracellulaire vloeistoffen.,
hoewel de eerste beschrijvingen van jicht kunnen worden getraceerd tot het begin van de geregistreerde medische geschiedenis, blijven er vragen over de diagnose van jicht.3 De gouden standaard voor het vaststellen van een definitieve diagnose van jicht is de aanwezigheid van MSU kristallen in aangezogen gewrichtsvloeistof of tofus.4 artsen, echter, niet routinematig uitvoeren synoviale vloeistof (SF) analyse, zelfs in gehospitaliseerde patiënten met acute jicht,5 kiezen in plaats daarvan om een diagnose te bereiken op basis van klinische kenmerken en demonstratie van hyperurikemie.
Er zijn vele beperkingen aan deze diagnostische aanpak., In een studie met 9108 opeenvolgende nieuwe patiënten die werden gezien in een poliklinische reumatologiekliniek, werd bij 155 (1,7%) jicht gediagnosticeerd. Bij een groter aantal patiënten (164, 1,8%) was in de Gemeenschap ten onrechte jicht vastgesteld.6 sommigen hebben gehandhaafd dat jicht klinisch kan worden gediagnosticeerd door de triade van inflammatoire artritis, verhoogde su-niveau, en reactie op colchicine.Bij afwezigheid van het aantonen van de aanwezigheid van MSU-kristallen in aangezogen gewrichtsvloeistof of tofus, zijn klinische, radiologische en laboratoriumcriteria nuttig., Het is belangrijk om jicht vroeg te diagnosticeren, zodat onderliggende hyperurikemie en de acute aanval op de juiste wijze kunnen worden behandeld. Dit artikel beschrijft de huidige kennis met betrekking tot de diagnose van jicht en geeft een overzicht van de verschillende classificatiecriteria en klinisch onderzoek, laboratorium, en radiologische bevindingen die nodig zijn om de diagnose van jicht te maken.
classificatiecriteria
de eerste criteria voor de classificatie van jicht werden voorgesteld op het symposium van Rome over populatiestudies bij reumatische aandoeningen.,7 Volgens de Rome-criteria, worden de diagnose jicht, patiënten moeten voldoen aan 2 van de volgende 4 criteria: (1) een SU-niveau >7 mg/dL bij mannen of >6 mg/dL bij vrouwen; (2) de aanwezigheid van tophi; (3) de aanwezigheid van MSU-kristallen in SF of weefsels; en (4) een geschiedenis van pijnlijke zwelling van de gewrichten met abrupte begin en vergeving binnen 2 weken.deze criteria werden gewijzigd tijdens een internationaal symposium dat in 1966 in New York werd gehouden. De belangrijkste veranderingen waren de toevoeging van een reactie op colchicine en de schrapping van SU-niveaus uit de lijst van criteria.,8 de New Yorkse criteria zijn nog steeds nuttig in de routine klinische praktijk. Deze omvatten de aanwezigheid van een duidelijke anamnese van ten minste 2 aanvallen van pijnlijke gewrichtszwelling met een volledig verdwijnen binnen 2 weken, een duidelijke anamnese of observatie van podagra, de aanwezigheid van een tofus en een snelle respons op colchicine binnen 48 uur na aanvang van de behandeling. Twee van deze criteria zijn vereist voor een klinische diagnose, maar een definitieve diagnose kan worden gesteld als MSU-kristallen worden gezien in SF of in de weefsels.,
Rigby en Wood9 vergeleken de New York en Rome criteria bij 59 patiënten met jicht en 761 patiënten met andere artropathieën. Ze vonden dat het beste individuele criterium 1 of meer aanvallen van podagra was (New York criteria). De aanwezigheid van een tofus daarentegen was het minst waardevolle criterium. De criteria van New York waren gevoeliger en specifieker dan die van Rome. Rigby en Wood onderzochten ook de waarde van het bepalen van het SU niveau bij nieuwe patiënten in een reumatologische polikliniek. De gouden standaard in deze studie was klinische beoordeling door reumatologen., Het bepalen van het SU-niveau was een criterium voor de diagnose van jicht in de criteria van Rome, maar niet in de criteria van New York. Rigby en Wood concludeerden dat in een klinisch beeld dat lijkt op jicht, met een laag SU-niveau onafhankelijk van de jichtaanval, de diagnose van jicht zeer onwaarschijnlijk is. in 1977 publiceerde het American College of Rheumatology voorlopige criteria voor de classificatie van jicht voor gebruik in klinische settings of population-based epidemiologic studies.,10 proefpersonen werden geclassificeerd als personen met jicht wanneer ze MSU-kristallen in hun SF hadden, de aanwezigheid van een bewezen tofus, of ten minste 6 van de overige 11 criteria (Tabel 2). Deze criteria werden geëxtrapoleerd uit een reumatische populatie waarin 6 of meer van de 11 criteria aanwezig waren bij 87,6% van de 178 patiënten met acute jicht.10 Tofi waren aanwezig of werden vermoed bij 30% van de 178 patiënten met acute jicht, met een specificiteit van 99%. Hoogstwaarschijnlijk was de specificiteit niet 100% omdat er 1 of meer gevallen van bacteriële artritis waren bij jichtpatiënten met Tofi.,
Er zijn geen studies gepubliceerd over de geldigheid en het nut van een van deze diagnostische criteria. Er moeten nieuwe indelingscriteria worden vastgesteld en gevalideerd.in zijn klassieke beschrijving van een jichtaanval, vertaald uit het Latijn in 1848, schreef Sir Thomas Sydenham: het slachtoffer gaat naar bed en slaapt in goede gezondheid. Rond twee uur in de ochtend wordt hij gewekt door een ernstige pijn in de grote teen; zeldzamer in de hiel, enkel of wreef. Deze pijn is als die van een dislocatie…,Dan is het een gewelddadige uitrekken en scheuren van de ligamenten-nu is het een knagende pijn en nu een druk en aanscherping…Hij kan het gewicht van beddengoed niet dragen, noch de pot van een persoon die in de kamer loopt. De nacht gaat voorbij in marteling, slapeloosheid, draaien van het aangetaste deel en voortdurende verandering van houding; het omgooien van het lichaam is zo onophoudelijk als de pijn van het gekwelde gewricht.
zoals Sydenham zo levendig heeft beschreven, wordt acute jichtartritis gekenmerkt door een snel optreden en opbouw van pijn., De snelheid van het begin van pijn en zwelling is relevant voor het maken van de diagnose; symptomen die dagen of weken in plaats van uren te ontwikkelen waarschijnlijk wijzen op een andere aandoening dan jicht. De pijn wordt beschreven als de ergste pijn die de persoon ooit heeft doorstaan. De exquise pijn bij acute jicht wordt geassocieerd met warmte, roodheid en zwelling van het aangetaste gewricht.
bij mannen is de initiële episode meestal mono-articulair (1 gewricht). De typische patiënt neigt om jicht aanvankelijk in de lagere extremiteiten te ervaren., Het eerste metatarsofalangeale gewricht (verkeerd aangeduid als podagra) is aanvankelijk betrokken bij ongeveer de helft van alle mannen met jicht. Andere betrokken gewrichten (in afnemende volgorde van frequentie) zijn wreef, knieën, polsen, vingers en olecranon bursae.12 systemische symptomen en tekenen van vermoeidheid, koorts, en koude rillingen kunnen gepaard gaan met de acute artritis. De eerste aflevering van jichtartritis begint vaak ‘ s nachts., Dit kan zijn omdat er een stabiel niveau van uraat in de gewrichtsvloeistof en tijdens rust, water wordt geabsorbeerd sneller dan uraat, waardoor de concentratie van uraat of MSU kristallen in het gewricht en neerslaan aanvallen. Het natuurlijke verloop van onbehandelde jichtartritis varieert van episodes die enkele uren tot enkele weken duren.
bij ongecontroleerde hyperurikemie zet de uraatpool van het lichaam uit en wordt de gewrichtsaandeel additief en oplopend. Latere aanvallen kunnen polyarticulair zijn., Polyarticulaire aanvallen hebben de neiging om minder abrupt in aanvang, minder ernstig pijnlijk, en meer kans om te worden geassocieerd met constitutionele overstuur dan monoarticulaire aanvallen.Het is belangrijk op te merken dat de acute ontstekingen van jicht niet beperkt zijn tot gewrichten. Patiënten die symptomen vertonen in bursae en pezen moeten worden beoordeeld op jicht, wat op deze plaatsen kan optreden. Klein trauma, alcoholmisbruik, chirurgie, dieetovermaat, hypouricemic of diuretische therapie, en ernstige medische ziekte kunnen aanvallen neerslaan.
jicht bij vrouwen volgt een ander patroon dan bij mannen., Slechts een klein aantal vrouwen begint met acute podagra (eerste metatarsofalangeale gewrichtsartritis). De meest voorkomende presentatie is acute polyarticulaire jicht, vooral van de handen, tarsale gewrichten, knieën en enkels.15 vrouwen hebben de neiging om tofaceous afzettingen te ontwikkelen op de knooppunten van Heberden en Buchard (harde benige vergrotingen van de kleine gewrichten van de vingers gezien bij artrose), soms met minimale ontsteking.Deze atypische gewrichtsaandoening kan diagnostische verwarring met reumatoïde artritis veroorzaken. Jichtartritis heeft echter de neiging minder symmetrisch te zijn dan typische reumatoïde artritis.,
jichtartritis is vaak minder ernstig bij ouderen dan bij jongere patiënten,17 en wordt vaak verward met artrose. Dit wordt verder gecompliceerd door de coëxistentie van jicht en artrose in dezelfde gewrichten, vooral Heberden knooppunten.Chronische tofaceous jicht ontwikkelt zich gewoonlijk na 10 of meer jaar van acute intermitterende jicht, hoewel in zeldzame gevallen Tofi de eerste manifestatie van de ziekte kan zijn.19 Tophi verschijnen als stevige zwellingen. Als ze ontstoken zijn, is er erytheem van de bovenliggende huid. Witachtig kalkachtig materiaal kan worden gezien in ulcerated tophi., Tophi kan op elke plaats, maar de meest voorkomende plaatsen zijn de vingers en voeten en de olecranon bursa. Tophi van de helix of antihelix van het oor zijn klassiek maar minder gebruikelijk. Tofi zijn ook gemeld in het oog, 20 carpaal tunnel, 21 en hartkleppen.In deze situaties is de diagnose vaak niet vermoed tot de operatie. Tophi kan worden geassocieerd met destructieve vervormende artritis en kan zweren, in welk geval secundaire infectie een probleem kan zijn., Van nota, tophi soms de neiging om met reumatoïde knobbeltjes worden verward, en daarom, wanneer in twijfel, naald aspiratie moet worden gedaan om MSU kristallen te ontdekken.
laboratoriumdiagnose
SF-analyse. Zelfs wanneer de klinische verschijning sterk suggereert jicht, moet de diagnose worden bevestigd door naald aspiratie van de acuut ontstoken gewricht of vermoedelijke tofus.18 in de jaren zestig beschreven McCarty en Hollander deze methode.4 een daling van SF zou onmiddellijk onder routinematig licht en polariserende lichtmicroscopie moeten worden onderzocht. SF kan het best vers worden onderzocht., Als MSU-kristallen na 5 tot 10 minuten niet bij de natte bereiding kunnen worden geïdentificeerd, moet de resterende SF worden gecentrifugeerd en moet de pellet worden onderzocht. Deze techniek kan de opbrengst verhogen als er maar een paar kristallen aanwezig zijn. Juty tophi moet worden onderzocht door een kleine hoeveelheid tofaceous materiaal op een glaasje te smeren. Een uitstrijkje van gouty tophi zal een massa van briljant tweevormige, naaldvormige kristallen laten zien.
MSU-kristallen zijn naaldvormig en ongeveer 2 tot 20 mm lang. Ze vertonen sterke negatieve birefringence onder gepolariseerd licht., Ze lijken geel als ze evenwijdig zijn aan de as van de langzame trilling van de compensator en blauw als ze loodrecht op dezelfde as liggen.22 MSU-kristallen kunnen worden waargenomen bij meer dan 95% van de patiënten met acute jichtartritis.Bij sommige asymptomatische patiënten worden MSU-kristallen ook gedetecteerd in gewrichten zonder ontsteking,23,24 en dit wordt verondersteld de diagnose te bevestigen. MSU kristallen zijn grotendeels intracellulair tijdens acute jicht aanvallen en de interkritische periode, terwijl ze meestal extracellulair en vrij in de SF bij chronische jicht (figuur)., Het aantal SF leukocyten is verhoogd van 2000 tot 100 000 / mL bij patiënten met acute jicht.
SF dient idealiter binnen 6 uur na arthrocentesis te worden onderzocht om het percentage artifactuele resultaten te verminderen. Als het microscopisch onderzoek wordt uitgesteld, moet SF in de koelkast worden bewaard.Postaspiratieveranderingen hebben in het bijzonder invloed op het aantal cellen. Veranderingen in MSU kristallen zijn minder een probleem, en de kristallen kunnen meestal nog steeds worden geïdentificeerd, maar worden kleiner, minder talrijk, en minder tweebrekend met de tijd.,
hoewel het aantonen van de aanwezigheid van MSU-kristallen door aspiratie van SF de gouden standaard is voor de diagnose van jicht, is er grote variabiliteit tussen examinatoren. Verschillende studies hebben gekeken naar de kwaliteit van SF-identificatie. Van de 25 door Von Essen en Holtta bestudeerde laboratoria bijvoorbeeld, identificeerden 19 alle MSU-kristallen correct.26 in een studie van Hasselbacher werden kristallen correct gedetecteerd in 39 van de 50 monsters.27 Petrocelli en associates vonden even goede resultaten voor de identificatie van MSU met gelamineerde en natte preparaten van SF.,28 Studies naar de reproduceerbaarheid van SF-analyses hebben echter aangetoond dat sommige laboratoria zeer slecht presteren.29,30 Kristalconcentratie is belangrijk bij het stellen van de diagnose.31 hoe hoger de kristalbelasting in de SF, hoe waarschijnlijker het is dat waarnemers nauwkeurige resultaten zullen verkrijgen.
Het is soms moeilijk om te onderscheiden of een patiënt met acute artritis jicht of pseudo heeft. Pseudo is een belangrijke vorm van calciumpyrofosfaatdihydraat (cppd) depositie ziekte, chronische artritis is de andere., Pseudogout krijgt zijn naam omdat de klinische presentatie van een acute aanval vergelijkbaar is met die van jicht (Tabel 3). Bijna de helft van acute aanvallen van cppd kristal depositie ziekte invloed op de knieën, maar de polsen, metacarpofalangeale gewrichten, ellebogen, en schouders kan ook worden betrokken. Bovendien kunnen sommige cppd-kristallen moeilijk te onderscheiden zijn van MSU-kristallen met een gewone microscoop. Onder gecompenseerd gepolariseerd licht is echter het verschil tussen de 2 soorten kristallen duidelijk en kan de juiste diagnose worden gesteld., De cppd kristallen zijn rhomboid-vormig en hebben zwak positieve birefringence, terwijl MSU kristallen naald-vormig zijn met sterke negatieve birefringence.
SU-niveau. De diagnostische waarde van een SU-niveau is beperkt. Een normaal SU-niveau sluit acute jicht duidelijk niet uit. Ondanks het feit dat SU-spiegels <8 mg/dL in veel ziekenhuizen als normaal worden beschouwd, liggen de spiegels >6,8 mg/dL boven het verzadigingsniveau en kunnen depositie van jichtkristallen mogelijk zijn., SU niveaus kunnen duidelijk stijgen of dalen met aanvallen en kan zelfs onder de verzadigingsniveaus voor uraat. Maar liefst 42% van de patiënten kunnen normale SU-waarden hebben tijdens aanvallen van acute jichtartritis.Ondanks deze beperkingen zullen de SU-spiegels op een bepaald moment verhoogd zijn bij een patiënt met jicht, en het is belangrijk om de su-spiegel tijdens de behandeling te volgen. Een verhoogd SU-niveau alleen dient echter niet als het enige criterium voor jicht., Hoewel aanhoudende hyperurikemie is een risicofactor voor acute jicht artritis, tofaceous jicht, en urinezuur nefrolithiasis, de meeste patiënten met hyperurikemie zal nooit een aanval van jicht. Geen behandeling is vereist voor asymptomatische patiënten, maar het is verstandig om de oorzaak van hyperurikemie te bepalen en te corrigeren indien mogelijk.
Radiologie
röntgenfilm. Radiografische afwijkingen zijn niet voldoende gevoelig en specifiek voor de diagnose van jicht.34 slechts 45% van de patiënten met jicht manifeste radiografische botveranderingen, en dan slechts 6 tot 8 jaar na de eerste aanval.,34 typische goed gedefinieerde,” gestanst”, periarticulaire erosies met overhangende randen worden niet radiografisch gezien tot 6 tot 12 jaar na de eerste acute aanval.35,36 de radiografische veranderingen wijzen op de chroniciteit van het ziekteproces. De radiografische kenmerken van jicht zijn normale mineralisatie, behoud van gewrichtsruimte, scherp gemarkeerde erosies met sclerotische randen, overhangende randen en asymmetrische polyarticulaire verdeling.
computertomografie (CT) Scans., CT-technieken tonen zowel in vitro als in het kniegewricht MSU-afzettingen, terwijl dergelijke afzettingen niet zichtbaar zijn op gewone röntgenfoto ‘ s.Een verhoogde verzwakking van de Röntgenstraal van de CT-scanner kan te wijten zijn aan een hoge concentratie natriumkernen in de MSU-kristallen. Het is bekend dat CT-scanning gemakkelijk stenen van de urinewegen kan diagnosticeren die niet zichtbaar zijn op conventionele röntgenfoto ‘ s.38 men kan aannemen dat dergelijke calculi hoofdzakelijk uit uraat bestaan.
Magnetic Resonance Imaging (MRI)., MRI is een nuttige methode voor het bepalen van de omvang van de ziekte in tofaceous jicht en kan informatie met betrekking tot de patronen van depositie en verspreiding van MSU kristallen. Tophi hebben meestal een lage signaalintensiteit op zowel ti-als T2-gewogen beelden en een variabel verbeteringspatroon op MRI.,
in een studie waarin veranderingen in weke delen en benige waargenomen bij klinisch onderzoek en gewone röntgenfoto ’s werden vergeleken met die waargenomen door MRI, bleken zowel gewone röntgenfoto’ s als klinisch onderzoek de grootte en de mate van betrokkenheid van weke delen en botweefsel door Tofi aanzienlijk te onderschatten in vergelijking met MRI-bevindingen.MRI detecteert ook vroege subklinische tofaceous afzettingen en geeft aan dat uraatafzettingen zich lijken te verspreiden langs compartimentale en fasciale lagen, in tegenstelling tot de traditionele visie van strikte radiale groei.
echografie., Duidelijke radiografie, MRI, en scintigrafische bevindingen op Bot scan bieden nuttige diagnostische aanwijzingen, maar zijn niet nuttig bij het maken van een definitieve diagnose van jicht. Echografie is een betrouwbaarder, niet-invasieve methode voor het diagnosticeren van jicht.41 Ultrasonografisch onderzoek kan depositie van MSU-kristallen op kraakbeenachtige oppervlakken, evenals tofaceous materiaal en typische erosies detecteren. Toekomstige grote prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde studies van patiënten met kristal bewezen jicht zijn nodig om het gebruik van echografie in de diagnose jicht artritis verder te evalueren.,
respons op behandeling
respons op behandeling met colchicine is geen accuraat hulpmiddel om jicht te diagnosticeren, omdat patiënten met andere ontstekingsziekten zoals artritis psoriatica, pseudo-artritis en artritis van Bechet, evenals patiënten met jicht, vaak positief reageren op colchicine.42-44
warmte en kou zijn adjuvante behandelingen voor artritis. In jicht artritis, koude toepassingen, naast het feit dat een nuttige adjuvante behandeling, zijn nuttig voor het onderscheiden van patiënten met jicht van andere vormen van inflammatoire artritis., Van topisch ijs is aangetoond dat het helpt bij het verlichten van gewrichtspijn bij patiënten met jichtartritis, maar niet bij patiënten met reumatoïde artritis of andere inflammatoire artritis.45,46
conclusie
de aanwezigheid van MSU-kristallen in SF of tofus blijft de gouden standaard voor de diagnose van jicht., Ondersteunende gegevens om een diagnose van jicht te maken omvatten een typische klinische geschiedenis van een plotselinge en ernstige prachtig pijnlijk gewricht, meest Klassiek de eerste metatarsofalangeale gewricht; een geschiedenis van onderliggende nierziekte of het gebruik van medicijnen die hyperurikemie veroorzaken; een verhoogd su-niveau; radiologisch bewijs suggestief van jichtartritis; en een gunstige reactie op colchicine behandeling en actuele koude toepassingen.
2. Schlesinger N. behandeling van acute en chronische jichtartritis: huidige state-of-the-art. Drugs. 2004;64:2399-2416.
3. Schlesinger N, Baker DG, Schumacher HR Jr., Hoe goed zijn diagnostische tests en therapieën voor jicht geëvalueerd? Curr Opin Rheumatol. 1999;11:441-445.
4. McCarty DJ, Hollander JL. Identificatie van uraatkristallen in gewrichtsvocht. Ann Stagiair Med. 1961;54:452-460.
6. Wolfe F, Cathey MA. De verkeerde diagnose van jicht en hyperurikemie. J Rheumatol. 1991;18:1232-1234.
7. Kellgren JH, Jeffrey MR, Ball JF, eds. De Epidemiologie van chronische reuma. Vol I. Oxford: Blackwell Scientific; 1963: 327.
8. Bennett PH, Wood PHN, eds. Populatiestudies van de reumatische aandoeningen., Amsterdam: Excerpta Medica; 1968: 457-458.
9. Rigby AS, Wood PH. Serum urinezuur niveaus en jicht: wat betekent dit voor de bevolking? Clin Exp Rheum. 1994;12:395-400.
10. Wallace SL, Robinson H, Masi AT, Decker JL, McCarty DJ, Yu TF. Voorlopige criteria voor de classificatie van de acute artritis van primaire jicht. Artritis Rheum. 1977;20:895-900.
11. Sydenham T. De Werken van Thomas Sydenham, MD. Vertaald door RG Latham. Vol II. London: Sydenham Society; 1848: 124.
12. Grahame R, Scott JT. Klinisch onderzoek bij 354 patiënten met jicht. Ann Rheum Dis., 1970;29:461-468.
13. Lawry GV 2nd, Fan TP, Bluestone R. polyarticulaire versus monoarticulaire jicht: een prospectieve analyse van klinische kenmerken. Geneeskunde (Baltimore). 1988;67:335-342.
14. Reginato AJ, Schumacher HR Jr. Crystal-associated arthropathies. Clin Geriatr Med. 1988;4:295-322.
15. Meyers OL, Montegudo FS. Een vergelijking van jicht bij mannen en vrouwen. Een 10-jarige ervaring. S Afr Med J. 1986;70:721-723.
16. Lally EV, Ho G Jr, Kaplan SR. het klinische spectrum van jichtartritis bij vrouwen. Arch Stagiair Med. 1986;146:2221-2225.
17. Campbell SM., Jicht: hoe presentatie, diagnose en behandeling verschillen bij ouderen. Geriatrie. 1988;43:71-77.
18. Lally EV, Zimmerman B, Ho g Jr, Kaplan SR. Uratemediated inflammation in Nodal artritis: klinische en roentgenographic correlaties. Artritis Rheum. 1989;32:86-90.
19. Wernick R, Winkler C, Campbell S. Tophi as the initial manifestation of jicht. Verslag van zes gevallen en overzicht van de literatuur. Arch Stagiair Med. 1992;152:873-876.
20. Martinez-Cordero E, Barriera-Mercado E, Katona G. Eye tophi depositie in jicht. J Rheumatol. 1986;11:471-473.
21. Kampioen D., Gouty tenosynovitis en het carpaal tunnel syndroom. Med J Aust. 1969;1:1030-1032.
23. Weinberger A, Schumacher HR, Agudelo CA. Uraatkristallen in asymptomatische metatarsofalangeale gewrichten. Ann Stagiair Med. 1979;92:56-57.
24. Bomalaski JS, Lluberas G, Schumacher HR Jr. Mononatriumuraatkristallen in de kniegewrichten van patiënten met asymptomatische nontofaceous jicht. Artritis Rheum. 1986;29:1480-1484.
25. Kerolus G, Clayburne G, Schumacher HR. is het verplicht om synoviale vloeistoffen onmiddellijk na arthrocentese te onderzoeken? Artritis Rheum. 1989;32:271-278.
26., Von Essen R, Holtta AM. Kwaliteitscontrole van de laboratoriumdiagnose van jicht door synoviale vloeistofmicroscopie. Scand J Rheumatol. 1990;19:232-234.
27. Hasselbacher P. variatie in synoviale vloeistofanalyses door ziekenhuislaboratoria. Artritis Rheum. 1987;30:637-642.
28. Petrocelli A, Wong AL, Sweezy RL. Identificatie van pathologische synoviale vloeibare kristallen op gramkleur. J Clin Reumatol. 1998;4:103-105.
29. Schumacher HR Jr, Sieck MS, Rothfuss C, et al. Reproduceerbaarheid van synoviale vloeistofanalyses: een studie onder vier laboratoria. Artritis Rheum. 1986;29:770-774.
30., McGill NW, York HF. Reproduceerbaarheid van synoviale vloeistof onderzoek naar kristallen. Aust N Z J Med. 1991;21:710-713.
31. Gordon C, Swan a, Dieppe P. detectie van kristallen in synoviale vloeistoffen door lichtmicroscopie: gevoeligheid en betrouwbaarheid. Ann Rheum Dis. 1989;48:737-742.
32. Logan Ja, Morrison E, McGill PE. Serumuraat tijdens acute jicht. Br J Rheumatol. 1995; 34 (suppl 2): 34-40.
33. Schlesinger N, Baker DG, Schumacher HR Jr. Serum uraat tijdens aanvallen van acute jichtartritis. J Rheumatol. 1997;24:2256-2265.
34. Brower AC, Flemming DJ. Jicht., In: artritis: in zwart-wit. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997: 325-341.
35. Peh WC. Tofaceous jicht. Imaging consultatie. Am J Orthop. 2001;30:665.
36. Buckley TJ. Radiografische kenmerken van jicht. Am Fam Arts. 1996;54:1232-1238.
37. Gerster JC, Landry M, Duvoisin B, Rappoport G. computertomografie van het kniegewricht als indicator van intra-articulaire Tofi in jicht. Artritis Rheum. 1996;39:1406-1409.
38. Dean te, Harrison NW, Bishop NL. CT-scanning bij de diagnose en behandeling van radiolucente urinestreken. Br J Urol. 1988;62:405-408.,
39. Gentili A. geavanceerde beeldvorming van jicht. Sem Musculoskelet Radiol. 2003;7:165-174.
40. Popp JD, Bidgood WD Jr, Edwards NL. Magnetische resonantie beeldvorming van tofaceous jicht in de handen en polsen. Semin Artritis Rheum. 1996;25:282-289.
42. Seideman P, Fjellner B, Johannesson A. artritis psoriatica treated with oral colchicine. J Rheumatol. 1987;14:777-779.
43. Duitse DC, Holmes EW. Jicht en hyperurikemie: diagnose en behandeling. Hosp Pract (Off Ed). 1986;21:119-126,131-132.
45. Schlesinger N., Reactie op ijs kan onderscheid maken tussen jichtartritis en andere inflammatoire artritis. J Rheumatol. 2005. In de pers.