een verstuiking van de enkel kan een slopend en vaak moeilijk te overwinnen probleem zijn. In de meeste gevallen zoeken patiënten niet onmiddellijk een behandeling en/of is de aangeboden behandeling niet up-to-par. Ik heb veel tijd doorgebracht in de lokale familiepraktijk en de eerste hulp kantoren uit te leggen hoe de behandeling die ze hun patiënten aangeboden bij de eerste bezoeken was niet agressief genoeg. Inderdaad, wanneer de eerste behandeling voor enkel verstuikingen niet agressief genoeg is, kan dit leiden tot chronische instabiliteit en de noodzaak van een operatie., Daarom, laten we eens een kijkje nemen op de grondgedachte achter de enkel verstuiking behandeling protocol bij onze instelling. Simpel gezegd, een enkel verstuiking is een gedeeltelijke ontwrichting van het enkelgewricht. De meest voorkomende vorm is een inversie letsel met de voet rollen intern onder de tibia, wat resulteert in de talus duwen anterior naar de tibia en scheuren van de laterale enkel ligamenten. De minder voorkomende en veel minder problematische verstuiking is de eversion verstuiking. De deltoïde ligament is zo sterk dat de meeste eversion verstuikingen resulteren in een klein probleem of een breuk van de mediale malleolus., Sorteren op verstuikingen is eenvoudig. Graad 1 is een kleine stam zonder scheur. Graad 2 is een gedeeltelijke scheur. Graad 3 is een volledige scheur. Vaak is het niveau van pijn in een graad 3 volledige scheur minder dan een gedeeltelijke scheur en resulteert in de patiënt op zoek naar minder behandeling. Een meer beschrijvende indeling moet het niveau van instabiliteit en het potentiële aantal gescheurde ligamenten omvatten. Bijvoorbeeld, is een graad 2 verstuiking van zowel de voorste talofibular ligament (ATFL) als de calcaneofibular ligament (CFL) veel problematischer dan een graad 3 scheur van enkel de atfl ligament., Men moet echter zorgvuldig rekening houden met de specifieke kenmerken van elk geval voordat u een behandeling selecteert.
wat u kunt leren van de initiële Workup
de initiële workup voor een verstuiking van de enkel begint met het verkrijgen van een volledige geschiedenis van het type blessure, de beweging van de voet op het moment van de blessure en het gevoel na de blessure. Tijdens het daaropvolgende fysieke onderzoek, palpeer zowel de mediale en laterale enkel, de basis van het vijfde middenvoetsbeentje, de regio van Lisfranc en de mediale, laterale en posterieure pezen., Zorg ervoor dat u de syndesmose voor stabiliteit te controleren en palperen de fibula langs zijn loop. In een dag oude enkel verstuiking, zal het niveau van pijn vaak resulteren in een moeilijk fysiek examen, maar het examen zal u nog steeds waarschuwen voor ernstige pijn regio ‘ s en iets echt uit de gewone. Maak foto ‘ s van de enkel. Als het gaat om inversie verstuikingen, zal ik vaak alleen een mediale schuine weergave van de voet nemen met drie enkelaanzichten. Ik zal volledige enkel en voet bekijken met een eversion stress blessure., Zorg ervoor dat röntgenfoto ‘ s controleren op kleine fracturen, stressfracturen, avulsiefracturen, osteochondrale laesies en gewrichtsinstabiliteit of dislocatie. In de meeste gevallen, een verstuiking is een ligament letsel en kan niet worden gediagnosticeerd met röntgenfoto ‘ s. Röntgenfoto ‘ s kunnen echter nuttig zijn als er sprake is van een gezamenlijke dislocatie of grote instabiliteit. Bovendien, een osteochondrale laesie die zichtbaar is op röntgenfoto ‘ s rechtvaardigt chirurgie. In het geval van dislocatie of gewrichtsinstabiliteit, zoals bij een syndesmose letsel, is een operatie nodig om de syndesmose te stabiliseren en de pen opnieuw uit te lijnen., In de meeste gevallen zijn röntgenfoto ‘ s negatief en is het veel te vroeg in het behandelingsprotocol om dure tests zoals een MRI te overwegen. In ons instituut hebben we diagnostische echografie gebruikt voor een weke delen controle van enkel verstuikingen. Het testen is relatief eenvoudig uit te voeren en ook goedkoop in vergelijking met een MRI. Men kan de atfl, CFL en deltoïde ligamenten evenals de syndesmose controleren. Met behulp van diagnostische echografie, kunt u ook de peroneale pezen en posterieure tibiale pees evenals de andere structuren over de voet en enkel controleren., Echter, met diagnostische echografie als de enige bron van testen voorafgaand aan de operatie kan u open voor twijfel. Daarom, als u vermoedt een letsel dat een operatie vereist, back-up van uw mening met een MRI of CT als dat nodig is.
belangrijkste behandelingsaanbevelingen
De behandeling van een verstuiking van de enkel heeft zich de afgelopen 20 jaar dramatisch ontwikkeld. Wat gebruikt om onmiddellijke chirurgie voor ligament reparatie of gieten vereisen voor een langere periode wordt nu behandeld met kleine verkwikkende. Bij onze instituten gebruiken we zelden casting in ons behandelingsprotocol., Veel studies hebben aangetoond dat het gebrek aan beweging tijdens het herstel van een verstuiking geassocieerd met casting resulteert in littekenvorming en slechte proprioceptie. Het enige gieten dat we uitvoeren is in geval van een breuk geassocieerd met een verstuiking. In deze gevallen zou de breuk voorrang hebben en zou gieten vereisen. Anders plaatsen we een ernstige graad 3 verstuiking in een beschermende lange beenlaars met krukken. De patiënt kan zo snel mogelijk gewicht op de enkel plaatsen. Hij of zij kan vervolgens de laars meerdere keren per dag verwijderen en vervangen door een Aircast brace om gecontroleerde beweging te beginnen., Op dit punt kunnen artsen de patiënt beginnen met ontstekingsremmende medicatie. Zodra aanvaardbaar voor de patiënt, meestal ongeveer een week, kan de patiënt fysiotherapie beginnen om gecontroleerde beweging en zachte manipulatie te starten. Verwijder de laars een tot twee weken na de eerste blessure en zet de Aircast brace voor een totaal van vier weken. Op dit punt kan men de patiënt verplaatsen naar een functionele lace-up brace. Laat de patiënt beginnen met proprioceptie – en evenwichtsoefeningen van twee tot drie weken., Als het gaat om Grade 2 verstuikingen, kunt u gebruik maken van een Aircast met of zonder krukken. Start fysiotherapie binnen de eerste drie tot vier dagen en instrueer de patiënt om op de enkel te lopen zodra hij of zij het kan verdragen. Wissel de Aircast met een functionele brace na twee weken en laat de patiënt fysiotherapie beginnen voor balans en proprioceptie. Als patiënten met Graad 1 verstuikingen aanwezig zijn, laat ze gebruik maken van een functionele lace-up brace en let op hen voor verdere problemen., Als een patiënt met een graad 1 verstuiking zich ongemakkelijk voelt met balans, stuur hem of haar dan naar fysiotherapie voor evenwichts-en proprioceptieoefeningen. In alle gevallen en vooral als u van stadium 1 naar 3 gaat, moeten patiënten een functionele brace gebruiken voor een langere periode van drie maanden met regelmatige activiteit en zes maanden met lichaamsbeweging om reinjury te helpen voorkomen.
wanneer enkel verstuikingen niet verdwijnen
A graad 1 enkel verstuiking dient binnen één maand te verdwijnen. Graad 2 verstuikingen moeten binnen twee maanden verdwijnen en Graad 3 verstuikingen moeten binnen zes maanden verdwijnen., Als patiënten na drie maanden nog steeds pijn hebben en de symptomen niet zijn verdwenen, kunnen artsen verdere diagnostische tests overwegen, zoals een MRI. In de meeste gevallen zal een MRI tonen een scheur van een bijbehorende ligament, een mogelijke peroneale pees scheur, littekenweefsel in de enkel en een mogelijke osteochondrale laesie. In alle gevallen is het belangrijk om de MRI te correleren met de klacht van de patiënt. Een mediale talar osteochondrale laesie zal meestal niet een bron van pijn lateraal over de ligamenten en kan afkomstig zijn van een oude verwonding niet gerelateerd aan deze periode van pijn., Als de MRI vindt een gescheurd ligament en het examen merkt geen laksheid, is het niet essentieel om het ligament te repareren. Houd in gedachten dat het zeldzaam is om instabiliteit met een gescheurde ligament (dwz ATFL of CFL). Er is echter een goede kans op instabiliteit als beide ligamenten zijn gescheurd of een is gescheurd en de andere gespannen. Als verdere informatie over instabiliteit nodig is, neem dan stressfoto ‘ s met een voorste lade en talar tilt testen op beide voeten voor vergelijkingsstudies. Het is gebruikelijk om een operatie nodig in 5 tot 10 procent van de enkel verstuikingen behandeld met de juiste conservatieve zorg., De operaties kunnen ligament reparatie, peesreparatie of osteochondrale laesie behandeling omvatten. De timing van de operatie moet ten minste drie maanden na verstuiking en kan zelfs worden uitgerekt van zes maanden tot een jaar, zo niet dringend. In het geval van enkel instabiliteit, is het zeldzaam om een secundaire ligament reparatie vereisen en de meeste gevallen goed genezen met een gewijzigde Brostrom ligament reparatie. Als het gaat om osteochondrale laesies, kan men artroscopie en boren gebruiken, tenzij laesies zijn zeer groot en diep. In deze gevallen kan kraakbeen en bottransplantatie nodig zijn., Voor de meeste peroneale peesscheurtjes, kunnen chirurgen deze herstellen door primaire reparatie of overdracht aan de contralaterale pees als zij ernstige schade opmerken.
Final Notes
Het is essentieel om enkelverstuikingen agressief te behandelen. Omdat ze de meest voorkomende sportblessure zijn die wordt gepresenteerd aan spoedeisende hulp en de meeste spoedeisende hulpkamers de patiënt niet meer zien, onderkennen artsen het probleem vaak. Wanneer deze patiënten in eerste instantie aanwezig zijn, is het belangrijk om de enkel goed te stabiliseren om volledige genezing en geen laksheid mogelijk te maken., Vaak, we worden overgelaten om te gaan met een bruto instabiliteit jaren op de weg als gevolg van slechte initiële behandeling. In gevallen van ernstige instabiliteit of chronische pijn, artsen kunnen omgaan met een meerderheid van de gevallen op een manier vergelijkbaar met de acute enkel verstuiking pijn die niet is verdwenen. Röntgenfoto ‘ s en een MRI kunnen het probleem diagnosticeren en de meeste gevallen oplossen met uitstekende resultaten. Primaire ligament reparatie is de meest voorkomende vereiste behandeling en heeft een uitstekende uitkomst potentieel wanneer artsen combineren dit met fysiotherapie voor proprioceptie en evenwicht werk., Voor osteochondrale letsels, chirurgen kunnen kiezen voor boren of kraakbeen en bottransplantatie. Het is ook essentieel om scheuren aan de peroneale pezen te herstellen indien geassocieerd met een enkel verstuiking. Dit kan worden gedaan op hetzelfde moment als de ligament reparatie. In het zeldzame geval van een gemiste syndesmose letsel, kan er de behoefte aan ligament reparatie en syndesmose reparatie of fusie. Ik hoop dat dit artikel biedt een platform voor alle lezers om hun eigen office-protocollen te bouwen., Ik geloof dat door de opleiding van eerstelijnsartsen en spoedeisende hulp afdelingen, u de verwijzingen naar uw praktijk kunt verhogen voor een eenvoudig maar vaak verwaarloosd probleem. Toekomstige kolommen zullen proberen om elk deel van de chirurgische behandelingen op te splitsen voor meer begeleiding en informatie. Dr. Baravarian is de Co-directeur van het Foot and Ankle Institute van Santa Monica. Hij is universitair hoofddocent aan het UCLA Medical Center en hoofd van de Podiatric Surgery aan het Santa Monica/UCLA Medical Center. Dr. Baravarian kan worden bereikt op bbaravarian @mednet.ucla.edu.