Abstract
een 70-jarige man onderging electieve totale knievervanging voor osteoartritis. Bij de eerste beoordeling zes weken na de operatie de prothese goed functioneerde en hij was asymptomatisch. Vier maanden na de operatie ging hij opnieuw naar de kliniek, waarbij de pijn aan de laterale kant van de knie verergerde, maar zonder verlies van functie of stijfheid van het gewricht. Vervolgens onderging hij een artroscopie, waar synoviale plooien in de zijgoot werden gedebriefed en volledig verlicht zijn symptomen., Dit is een ongebruikelijke oorzaak van pijn na volledige knievervanging die niet eerder is gemeld.
1.
totale knievervanging (TKR) komt steeds vaker voor bij patiënten met artritis. In het Verenigd Koninkrijk worden jaarlijks meer dan 70.000 dergelijke procedures uitgevoerd. Pijn na TKR kan te wijten zijn aan verschillende pathologieën, waaronder losmaken, infectie, component malpositie, onvoldoende weke delen balanceren , artrofibrose, en weke delen impingement., Diagnose van de oorzaak van pijn vereist daarom een grondige klinische evaluatie en het gebruik van passende onderzoeken. Pijn als gevolg van weke delen impingement in de intercondylar inkeping en patellofemorale gewricht is eerder gemeld. Voor zover wij weten, zijn de symptomen die voortvloeien uit het binnendringen in de zijgoot niet gemeld in de literatuur.
2. Casus presentatie
een 70-jarige man gepresenteerd aan de orthopedische kliniek met een 18-maanden geschiedenis van linkerknie pijn, voornamelijk op het mediale aspect van het gewricht., Hij ervoer nachtpijn, rustpijn en had steeds meer moeite met mobilisatie. Hij had drie jaar eerder een succesvolle rechterknievervanging ondergaan. Klinisch was zijn knie in vijf graden van vaste varus uitlijning, en bereik van de beweging was 0-100 graden met pijn op de grens van flexie. Er waren gevoelige mediale en laterale gewrichten, maar geen andere significante bevindingen bij onderzoek. Röntgenfoto ‘ s onthulden ernstige degeneratieve veranderingen in alle drie de compartimenten.,
drie maanden na zijn eerste presentatie onderging de patiënt een ongecompliceerde gecementeerde linkerknievervanging met een Genesis II posterieure gestabiliseerde prothese (Smith & neef). Er werden geen synoviale plicae waargenomen tijdens de operatie, noch was er enig bewijs van overtollig littekenweefsel in het gewricht. Bij recensie zes weken na de operatie was hij pijnvrij en liep hij zonder hulp; het bereik van de beweging was van 0 tot 110 graden flexie. Vier maanden na de operatie keerde hij terug naar de kliniek met klachten over ongemak aan de buitenkant van de linkerknie., Dit werd behandeld met topische nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) gel en een cursus van fysiotherapie. Bij beoordeling twee maanden later, de pijn was verergerd zodanig dat zijn huisarts amitriptyline was begonnen als analgesie. Hij bleef klagen over pijn aan de buitenkant van de knie, in het bijzonder op gewichtdragende, af en toe uitstralend naar de voet, en meest ernstige bij het rechttrekken van de knie. Bij onderzoek was er gevoeligheid over het laterale aspect van het tibiale plateau, maar niet rond de fibulaire kop of peroneale zenuw., Hij had een onbeperkte bewegingsvrijheid van 0-120 graden. Er was geen motorisch of sensorisch tekort distaal, en röntgenfoto ‘ s van de prothese waren bevredigend (figuur 1). Inflammatoire markers toonden geen bewijs van infectie (CRP 1 en ESR 5). Vanwege de aanwezigheid van een duidelijk mechanisch symptoom van exacerbatie van pijn op knieverlenging, werd gedacht dat er wat weke weefselinzet in het laterale deel van het gewricht kan zijn. De patiënt onderging een artroscopie acht maanden na zijn eerste operatie., Bij arthroscopisch onderzoek waren er plooien van vezelig weefsel in de zijgoot (Figuur 2). Deze werden artroscopisch gedebriefeerd (Figuur 3) en de knie lavaged. Bij beoordeling tien dagen na debridement was de patiënt volledig symptoomvrij. Ten laatste twaalf maanden na artroscopie bleef hij pijnvrij, met een bewegingsbereik van 0-130 graden, en had hij geen functionele beperkingen.
3. Discussie
pijn na knieartroplastie kan het gevolg zijn van verschillende oorzaken, waaronder losmaken, infectie, malpositionering van componenten, onvoldoende balanceren van weke delen, artrofibrose en impingement van weke delen. Een grondige anamnese en onderzoek samen met relevante radiologische en laboratoriumonderzoeken zullen de meeste oorzaken identificeren .,
Artrofibrose is gemeld bij ongeveer 10% van de patiënten na TKR en wordt gekenmerkt door overmatige littekenvorming, wat leidt tot pijnlijke stijfheid van het gewricht. Terwijl artrofibrose veroorzaakt een vermindering van het bereik van de beweging van het gewricht, zachte weefsel impingement meestal niet leiden tot stijfheid van de gewrichten en is klassiek alleen symptomatisch door middel van een gedefinieerd bereik van de beweging, afhankelijk van waar de impingement optreedt. Er zijn eerdere meldingen geweest van impingement van weke delen in de intercondylaire inkeping en impingement of tethering in het patellofemorale gewricht dat pijn veroorzaakt na TKR., Fabellar impingement is ook een zeldzame oorzaak van dergelijke pijn . Dit geval toont een specifieke locatie en oorzaak van pijn als gevolg van weke delen impingement na TKR die, voor zover bekend, niet eerder is gemeld.
pijn is de meest voorkomende indicatie voor het overgaan tot gewrichtsartroplastiek, en in de meeste gevallen verlicht een operatie de symptomen van de patiënten. Af en toe klagen patiënten over postoperatieve pijn die wel of niet dezelfde kan zijn als die ze eerder ondervonden. Vaak is er geen oorzaak gevonden voor de pijn, en over het algemeen verbetert het na verloop van tijd ., In een kleine groep van patiënten de pijn kan worden veroorzaakt door impingement van littekenweefsel, en daarom chirurgische excisie is waarschijnlijk genezend. Identificatie van dergelijke patiënten vereist een zorgvuldige en grondige klinische evaluatie voordat de beslissing wordt genomen om door te gaan met de operatie.
In de drie gevallen van intercondylaire inkeping van weke delen die door Hirsh en Sallis werden gemeld , ontwikkelden alle patiënten pijn van een andere aard dan hun preoperatieve pijn 2-6 maanden na arthroplastie. Elk klaagde over het verergeren van pijn op uitbreiding en had ook een pijnlijke boog op weerstaan uitbreiding., De gevallen van weke delen impingement en/of tethering in het patellofemorale gewricht gemeld door Pettine en Bryan en Thorpe et al. werden eveneens geassocieerd met een asymptomatische periode van respectievelijk 5-24 maanden en 3-9 maanden. Elk van deze gevallen beschreven ook duidelijke mechanische symptomen van pijn tijdens een bepaalde fase van beweging, terwijl het niet ervaren van aanzienlijke stijfheid van de gewrichten. In alle gevallen was conservatief beheer met analgesie en fysiotherapie niet succesvol., Ook in het huidige geval ontwikkelde de patiënt vier maanden na gewrichtsvervanging pijn die zowel in plaats als aard verschilde van zijn preoperatieve pijn. Hij ervoer de meest ernstige pijn bij het verlengen van de knie met enige verlichting bij flexie. Conservatief management faalde om zijn symptomen te verlichten, en daarom werd de beslissing genomen om over te gaan tot artroscopie.,
daarom stellen we voor om een arthroscopische beoordeling van pijnlijke totale knievervangingen te overwegen bij patiënten die een vertraagde aanvang van nieuwe pijn postoperatief hebben, duidelijke mechanische symptomen hebben die niet geholpen zijn met conservatieve behandeling, en bij wie andere mogelijke diagnoses zoals infectie, losmaken, uitlijning en instabiliteit zijn uitgesloten.
4. Conclusie
patiënten melden vaak pijn na volledige knievervanging., Wanneer de meer voorkomende oorzaken van pijn zijn uitgesloten, zijn conservatieve maatregelen niet succesvol geweest, en de patiënt blijft pijn van mechanische aard ervaren, dan moet zachte weefsel impingement worden beschouwd als een mogelijke etiologie, en artroscopie moet worden overwogen om diagnose en excisie van het oorzakelijke weefsel mogelijk te maken.
belangenconflict
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben.