2013 JEMS Games
In maart 2013 zal een patiënt met hemorragische shock onder de slachtoffers vallen die worden behandeld tijdens de JEMS Games clinical competition op de EMS Today Conference&expositie., Dit uitgebreide klinische artikel zal deelnemende teams, deelnemers en lezers helpen bij het begrijpen van dit complexe medische evenement en is geaccrediteerd door de Continuing Education Coordinating Board voor EMS (CECBEMS) voor 1 uur permanente educatie krediet.
voor een beperkte tijd kunnen lezers van dit artikel ce-krediet krijgen van Laerdal Medical Corp. JEMS.com/Discover-Simulation wie zich registreert met behulp van promo code JEMSOctCE (niet hoofdlettergevoelig) ontvangt CE credit gratis.,
daarnaast zal Laerdal, de oprichter van JEMS Games, een speciale “Discover Simulation” Toolkit leveren aan elke persoon die de JEMS Games finals op 8 maart 2013 bijwoont. De toolkit biedt een kant-en-klare oplossing voor het uitrollen van de simulaties van de JEMS-Games, compleet met facilitatiegids, checklists en andere waardevolle hulpmiddelen om simulatietraining gemakkelijker te maken.
voor meer, bezoek jems.com/Discover-Simulation.
leerdoelstellingen
>> Identificeer belangrijke anatomische componenten van het cardiovasculaire systeem.,
>> Beschrijf de fysiologische componenten van de bloeddruk.
>> Maak onderscheid tussen gecompenseerde, niet-gecompenseerde en irreversibele schokken.
>> gebruik een uitgebreide beoordeling Om een behandelplan te formuleren voor een patiënt die lijdt aan shock.
belangrijkste termen
hemorragische shock: Shock geassocieerd met het plotselinge en snelle verlies van significante hoeveelheden bloed, vaak veroorzaakt door ernstige traumatische verwondingen., Dit resulteert in ontoereikende perfusie om aan de metabolische eisen van cellulaire functie te voldoen.
gecompenseerde shock: categorie van shock die vroeg optreedt, terwijl het lichaam nog steeds in staat is om een tekort in een of meer van de drie perfusiegebieden te compenseren.
niet-gecompenseerde shock: categorie van shock die optreedt wanneer de compenserende mechanismen falen en de toestand van de patiënt verslechtert.irreversibele shock: de terminale categorie van shock die zal leiden tot het overlijden van de patiënt omdat het niet kan worden teruggedraaid.,
Truncal letsel: verwondingen met betrekking tot de borst, buik of bekken, waar bloedingen moeilijk te detecteren en te controleren voor Prehospital providers kan zijn.op een koude, regenachtige avond wordt de bemanning van Rescue 4 onder de aandacht gebracht door een dispatcher die aankondigt: “reageer op een schietpartij op 7th Street en Main.”De hoofd paramedicus herkent het adres als een locatie binnen een gemeenschap met een lange geschiedenis van gewelddadige misdaden. De lokale politie heeft de plaats delict al veilig gesteld., De EMS-bemanning arriveert om een jonge man te zien liggen in een plas bloed met een zichtbare schotwond (schotwond) in zijn rechterbuik.
hij is bij bewustzijn, maar reageert traag op vragen. De bemanning beoordeelt snel zijn initiële luchtweg, ademhaling en circulatie status. Hoewel zijn huid koel aanvoelt, heeft hij een voelbare radiale pols. Hoog-stroom zuurstof wordt toegepast terwijl aanvullende beoordeling wordt uitgevoerd. Een bemanningslid voert snel een snel hoofd-tot-teen onderzoek uit om een tweede schotwond te ontdekken aan de linker voorste dij, die actief felrood bloed bloedt., De EMS-provider plaatst onmiddellijk een tourniquet proximaal aan de wond en stopt snel de bloeding.
wanneer de bemanning de patiënt rolt om zijn achterste oppervlakken te beoordelen en hem op een rugplank te plaatsen, merken ze een uitgangswond op net lateraal aan de wervelkolom op ongeveer het niveau van de achtste rib op de rechter posterieure thorax. De uitgangswond is ongeveer zo groot als een kwart. Vitale functies zijn onder meer een bloeddruk van 108/74, ademhaling van 30 en een hartslag van 128 slagen per minuut (bpm) zijn Glasgow Coma Scale score is 14, en hij is verward over de tijd en plaats.,
eenmaal in de ambulance, wordt de patiënt snel opnieuw beoordeeld. De hoofdarts plaatst snel twee perifere INFUUSLIJNEN terwijl de eenheid op weg is naar het ziekenhuis. Tijdens de rit van 15 minuten verslechtert de patiënt snel. Zijn bloeddruk daalt naar 74/50, zijn hartslag stijgt naar 144 en zijn ademhaling is 38. Hij vermoedt een mogelijke pneumothorax en plaatst een katheter van 14 gauge in de borst van de patiënt. De hoofdmedicijn geeft dan een bolus van 500 cc normale zoutoplossing., De ademhalingssnelheid en hartslag van de patiënt dalen onmiddellijk en zijn bloeddruk verbetert tot 95/50. De hoofdarts geeft een beknopt radioverslag aan het ziekenhuis en arriveert kort daarna, na deze kritieke patiënt te hebben gestabiliseerd.
patiënten met interne of externe bloedingen hebben een risico op het ontwikkelen van shock. In sommige gevallen, zoals hierboven geïllustreerd, zal het begin van shock snel zijn. EMS-aanbieders MOETEN in staat zijn om te voorspellen dat de schok zal optreden voorafgaand aan het ontdekken van de Keurmerk tekens., Dit artikel zal ingaan op de belangrijkste overwegingen met betrekking tot het bepalen van het risico van het ontwikkelen van shock, het detecteren van shock wanneer het aanwezig is, en het verstrekken van snelle beoordelingen en interventies om de resultaten van de patiënt te verbeteren.
anatomie & fysiologie
het lichaam voldoet aan zijn metabole eisen door middel van een reeks anatomische kenmerken en fysiologische mechanismen. In de context van bloeden en shock moet de EMS-leverancier een scherp bewustzijn hebben van de anatomie en fysiologie van het cardiovasculaire systeem., Het is net zo belangrijk om te begrijpen hoe het systeem probeert te compenseren in tijden van letsel.
het hart
het hart vormt de kern van het cardiovasculaire systeem. Het is een orgaan met vier kamers dat constant bloed moet pompen naar de longen en het hele lichaam. Bloed wordt ontvangen in de twee superior kamers, bekend als de atria. De onderste kamers staan bekend als de ventrikels. Het rechter atrium krijgt zijn bloed van de inferieure en superieure vena cava., Het bloed wordt dan gepompt langs de tricuspidalisklep in de rechter ventrikel, die vervolgens bloed uit de longklep, in de longslagader, waar het wordt geleverd aan de longen te worden zuurstofrijk. Het “verse” bloed keert terug naar het linker atrium via de longaderen.
Het gaat dan door de mitralisklep naar het linker ventrikel, dat wordt beschouwd als de hogedrukzijde van het hart. Bloed wordt uit de linker ventrikel langs de aortaklep in de aorta uitgeworpen. Het wordt dan verspreid door het hele lichaam.,
Bloeddistributie & samenstelling
Het bloeddistributiesysteem van het lichaam omvat alle bloedvaten. Slagaders, met uitzondering van de longslagader, leveren zeer zuurstofrijk bloed door het hele lichaam. Deze vaten zijn relatief dik en bestaan uit drie lagen: de tuniek intima (binnenste laag), de tuniek media (middelste laag), en de tuniek adventitia (buitenste laag).
de slagaders vertakken zich tot kleinere bloedvaten, bekend als arteriolen., Deze kleinere vaten brengen bloed naar de haarvaten, kleine, dunwandige vaten die de verspreiding van zuurstof en voedingsstoffen ten behoeve van de cellen van het lichaam mogelijk maken. Afvalproducten worden vervolgens verspreid van de cellen naar de veneuze kant van de haarvaten. Kleinere bloedvaten, bekend als venules, dragen dit bloed naar de aderen. Het veneuze bloed is lager in zuurstof, maar niet verstoken van het. De aderen verbinden zich uiteindelijk met de vena cava om het bloed terug te brengen naar het hart voor de volgende lus in de cyclus.
het bloed bestaat uit zowel vloeibare als gevormde elementen., De vloeistof is bekend als plasma, dat belangrijke eiwitten, met inbegrip van kritische stollingsfactoren bevat. De gevormde elementen omvatten de rode bloedcellen( erytrocyten), witte bloedcellen (leukocyten) en bloedplaatjes. De leukocyten werken om infecties te bestrijden. Echter, belangrijker om te leren over in de context van bloeden en shock zijn de erytrocyten en bloedplaatjes.
wanneer het systeem goed werkt, worden de cellen, weefsels en organen van het lichaam goed geperforeerd., Perfusie is een ingewikkeld proces dat tot op dit kritieke punt vereenvoudigd kan worden: om de cellen goed te laten functioneren, hebben ze een adequate stroom zuurstof en voedingsstoffen nodig, gekoppeld aan de noodzaak om schadelijke afvalproducten te elimineren. Perfusie wordt bereikt wanneer het hart, de bloedvaten en het bloed in harmonie werken. Het hart moet dus functioneren, de bloedvaten moeten de juiste toon (weerstand) hebben en er moet voldoende bloed aanwezig zijn. EMS-providers meten ruwweg de perfusie door de bloeddruk te beoordelen., Wiskundig gezien is bloeddruk een product van hartslag vermenigvuldigd met slagvolume vermenigvuldigd met perifere vasculaire weerstand.
De hartslag moet voldoende zijn om een goede doorbloeding te garanderen. De gemiddelde hartslag bij volwassenen ligt tussen de 60-100 bpm in rust. Significante verlagingen of verhogingen van de hartslag hebben een directe invloed op de perfusie.
volume van de beroerte is het volume van het bloed dat met elke hartslag uit elk ventrikel wordt gepompt en is typisch 70 mL voor de gemiddelde volwassen man., Slagvolume kan worden verminderd door factoren zoals verhoogde weerstand, onjuiste werking van het hart of de kleppen, en onvoldoende bloedvolume.
perifere vasculaire weerstand is de tonus in de bloedvaten. Omdat onze lichamen voortdurend de krachten van de zwaartekracht moeten bestrijden en het bloed door het lichaam moeten pompen, moeten de bloedvaten wat druk hebben of “knijpen.”Als al je bloedvaten verwijden, zou je bloeddruk dalen … terwijl het bloed naar de plekken stroomt waar de zwaartekracht het trok., Dus de perifere bloedvaten handhaven deze toon om de effecten van positieveranderingen (zwaartekracht) te egaliseren en de bloeddruk van seconde tot seconde te “fine-tunen”.
onder normale omstandigheden werkt het hele systeem in overleg om ervoor te zorgen dat het bloed naar alle organen, weefsels en cellen stroomt. Wanneer het lichaam is aangetast, zoals wanneer bloeding van een schotwond optreedt, zal het proberen te compenseren voor eventuele reducties.,
bijvoorbeeld, als de bloeddruk daalt, zal het hart reageren door sneller en met meer kracht te pompen, en de bloedvaten zullen vernauwen en het bloed van perifere gebieden naar de kern leiden in een poging om de vitale organen te behouden. Dus, prehospital zorgverleners moeten rekening houden met alle factoren die de totale bloedstroom zou verminderen als ze betrekking hebben op de hartslag, slagvolume en perifere vasculaire weerstand.
indien externe of interne bloedingen aanwezig zijn, zal het volume van de beroerte duidelijk worden beïnvloed door het verloren bloed., Als de patiënt een snelle hartslag heeft, moeten het volume en de weerstand toenemen om de verandering te “compenseren”. Als de bloedvaten onvoldoende tonus hebben, moet de hartslag toenemen, net als de kracht van contracties. Het is belangrijk om de onderlinge verbondenheid van de hartslag (HR), slagvolume (SV) en perifere vasculaire weerstand (PVR) te begrijpen.
Pathofysiologie
Eenvoudig gezegd is shock een toestand van onvoldoende perfusie. Hemorrhagic shock treedt op wanneer, als gevolg van acuut bloedverlies, cellen negatief worden beïnvloed omdat ze onvoldoende geperforeerd., Daarom krijgen ze geen voldoende zuurstoftoevoer of verwijdering van afval.
Er bestaan drie soorten schokken: gecompenseerd, niet-gecompenseerd en onomkeerbaar. De Prehospital provider kan het grootste effect hebben als shock kan worden voorkomen, door het voorkomen van bloedverlies. Als dit niet mogelijk is vanwege factoren buiten de controle van de provider, dan moeten zorgverleners snel handelen om te voorkomen dat gecompenseerde shock ongecompenseerde shock wordt. Alles moet in het werk worden gesteld om onomkeerbare schokken te voorkomen.,
gecompenseerde shock treedt vroeg op terwijl het lichaam nog steeds in staat is om een tekort in een of meer van de drie perfusiegebieden (HR, SV en/of PVR) te compenseren. De tekenen en symptomen van dit stadium van shock omvatten tachycardie en tachypneu, evenals koele bleke en diaforetische huid. De bloeddruk van de patiënt kan binnen het normale bereik zijn tijdens compenserende shock. Mentale toestand kan ook normaal zijn in dit vroege stadium.
niet-gecompenseerde shock treedt op wanneer de compenserende mechanismen falen en de toestand van de patiënt verslechtert., Het kenmerk van niet-gecompenseerde shock is een verlaging van de bloeddruk. Andere symptomen zijn een verminderde mentale toestand, tachycardie, tachypneu, dorst, een verminderde lichaamstemperatuur en een koel, zweterig en bleekhuid. Indien onbehandeld of onvoldoende behandeld, kan de patiënt vervallen in irreversibele shock. Zoals de naam al aangeeft, zal deze laatste categorie van shock leiden tot de ondergang van de patiënt, omdat het niet kan worden teruggedraaid.
nieuwe concepten
nu terug naar ons schot slachtoffer. Hoe voorkomen we de cascade van fysiologische gebeurtenissen die leidt tot de onomkeerbare shock toestand?, De sleutel is het voorkomen van shock in de eerste plaats. EMS-providers bevinden zich in een kritieke positie omdat hun acties in het eerste uur na een blessure, vaak het “gouden uur” (of “platina 10 minuten”) genoemd, het verschil kunnen betekenen tussen een stabiele patiënt en iemand die snel een ongecompenseerde en vervolgens onomkeerbare schoktoestand ontwikkelt, wat resulteert in de dood.onderzoek van traumacentra en ervaringen op de slagvelden van Irak en Afghanistan hebben nieuwe benaderingen voorgesteld voor zowel het vermijden als het beheersen van schokken in de prehospitale omgeving., Extremiteit verwondingen worden aangepakt met onmiddellijke controle van bloeding, met een drukverband of een tourniquet. Voor patiënten met een truncal letsel (wond op de borst, buik of bekken) zorgvuldige en oordeelkundige toediening van vocht in het veld kan helpen bij het minimaliseren van bloedingen en het behoud van kritische bloedvolume, waardoor de patiënt een betere kans om het naar de operatiekamer waar dergelijke interne bloedingen direct kan worden gecontroleerd.
agressieve en levensreddende EMS zorg voor dit schietslachtoffer begint met een snelle maar grondige beoordeling van zijn wonden., Dit vereist visualisatie en palpatie van de gehele romp en ledematen voor wonden. Deze patiënt toont in dit voorbeeld een penetrerende wond aan de buik met een uitgangswond posterior op ongeveer de achtste rib niveau, die de mogelijkheid van een borst letsel, zoals een spanning pneumothorax verhoogt.
Rolling the patiënt to evaluate posterior wondes is a critical step that can easily missed in the evaluation of a shooting victim. In dit geval onthulde dit een wond die de long-en hartfunctie kan aantasten., Bovendien wordt een actief bloedende dijwonde opgemerkt als onderdeel van het hoofd-tot-teen-onderzoek.
de behandeling van deze wonden (extremiteit en romp) vereist onmiddellijke actie van de medic om het ontstaan van shock te voorkomen, interne bloedingen te minimaliseren en de snelle verslechtering van de patiënt aan te pakken. De twee torso wonden zijn niet zichtbaar bloeden, maar er wordt aangenomen dat er een aanzienlijke interne bloeding kan zijn.
ten eerste stopt de EMS-leverancier onmiddellijk het snelle bloedverlies uit de dijwonde door het onmiddellijk aanbrengen van een tourniquet proximaal aan de wond., Deze snelle en eenvoudige interventie kan levensreddend zijn door het begin van shock te voorkomen. Onderzoek naar verwondingen op het slagveld in Irak toont een bijna 25-voudige (96% vs.4%) verbetering van de overleving aan wanneer de bloeding werd gecontroleerd door tourniquets voorafgaand aan het begin van de shock.
afhankelijk van de status van de patiënt en de transporttijd kan dit tourniquet op zijn plaats worden gelaten tot aankomst op de spoedeisende hulp (ED) of, indien mogelijk, worden vervangen door een effectief drukverband.,
als een tourniquet op zijn plaats blijft, moet de EMS-provider het ED-personeel waarschuwen dat er een tourniquet op zijn plaats is, zodat het niet over het hoofd wordt gezien terwijl de andere, meer voor de hand liggende wonden worden behandeld. Als een drukverband wordt geplaatst, moet het tourniquet losjes op zijn plaats worden gelaten en moet de dijwonde vaak opnieuw worden geëvalueerd door de EMS-leverancier voor aanhoudende bloedingen. Dan, als het bloeden terugkeert, kan het tourniquet eenvoudig opnieuw worden aangespannen.
zodra de dijbloeding is gestopt, plaatsen de Medici twee grote IV ‘ s. Dit is een aanbevolen praktijk in vroege traumamanagement voor decennia., Hoewel de plaatsing van dergelijke “levenslijnen” nog steeds wordt aanbevolen om toegang te bieden voor medicijnen en vloeistoffen, geeft nieuwer onderzoek aan dat minder IV-vloeistof beter kan zijn voor truncale wonden. Ernstige bloeding van truncal wonden is intern en oncontroleerbaar door de medicus in tegenstelling tot extremiteit wonden, die aanwezig zijn met externe bloeding en zijn controleerbaar, met directe druk of een tourniquet.
bij inwendige bloedingen moet de arts het natuurlijke vermogen van het lichaam om een stolsel te vormen ondersteunen., Onderzoek wijst uit dat deze stolselvorming wordt verstoord door het snel verhogen van de BP met kristalloïde IV vloeistoffen, zoals normale zoutoplossing. Bovendien verdunt kristalloïd de stollingsfactoren die van cruciaal belang zijn voor de vorming en versterking van deze fragiele stolsels. Op basis van dit onderzoek, is de nieuwe aanbeveling “niet de stolsel” door het gebruik van overmatige IV vloeistof in het veld., Voor patiënten met inwendige bloedingen die niet in een niet-gecompenseerde shock (hun systolische BP is groter dan 80-90 mm/Hg, of een radiale puls is aanwezig en menging is normaal), IV vloeistoffen moeten worden onthouden totdat de patiënt definitieve controle van deze interne bloeding in de operatiekamer kan ontvangen.
Reanimatiestudies tonen aan dat deze strategie bloedingen en daaropvolgende transfusies minimaliseert., Echter, in het geval van een patiënt die tekenen van ongecompenseerde shock vertoont (systolische BP is minder dan 80-90, of de patiënt een verlies van radiale pols heeft of afnemende menging), kan toediening van Oordeelkundige bolussen van kristalloïde ter ondersteuning van de bloeddruk nodig zijn om de patiënt levend naar de ED te krijgen. Toediening van bolussen van 500-1.000 cc tegelijk,met herbeoordeling na elke bolus om de systolische BP boven 80-90 mm/Hg te houden, wordt aanbevolen., Deze strategie van het minimaliseren van IV-vloeistof door dergelijke gekalibreerde bolussen staat in contrast met onze vroegere praktijk van het zonder onderscheid toedienen van grote hoeveelheden IV-vloeistof aan alle traumapatiënten.
ten slotte had de patiënt aanvankelijk een systolische BP van 108, maar vervolgens snel gedecompenseerd, hetgeen werd aangetoond door verergering van hypotensie en toename van tachycardie en tachypneu. De slimme arts realiseerde zich dat, met een mogelijke borstwond, deze patiënt een spanningspneumothorax kan manifesteren., In deze toestand, de pneumothorax vergroot progressief, toenemende druk in de borst tot het punt dat de terugkeer van bloed naar het hart wordt gecompromitteerd, wat resulteert in verminderde SV, en een shock toestand volgt. De onmiddellijke en levensreddende behandeling is het decomprimeren van de spanningspneumothorax door het plaatsen van een grote IV katheter in de tweede intercostale ruimte in de Midden-claviculaire lijn.
Dit resulteert in een onmiddellijke afname van de intrathoracale druk en een verbetering van het bijvullen van veneus bloed in het hart, waardoor de SV en het cardiale output worden hersteld., Onze Medici herkenden en behandelden deze patiënt met borst decompressie gevolgd door een gekalibreerde 500 cc bolus crytalloïde, met verbeterde vitale functies gevonden bij herbeoordeling. Deze Medici voorkwamen het begin van onomkeerbare shock en redde het leven van deze patiënt met hun snelle en deskundige interventies.
conclusie
nieuwe concepten in traumamanagement maken onderscheid tussen controleerbare bloeding van extremiteiten en oncontroleerbare interne bloeding van truncale verwondingen. Het doel van traumamanagement is het voorkomen van ongecompenseerde en onomkeerbare shock.,directe controle van bloedverlies aan de extremiteiten met een drukverband of een tourniquet is een onmiddellijke prioriteit en moet worden uitgevoerd tijdens het primaire onderzoek van de traumapatiënt. Interne bloedingscontrole van truncal verwondingen wordt vergemakkelijkt door ” niet knallen van de stolsel.””Deze patiënten kunnen worden behandeld in hun gecompenseerde shock toestand (BP boven 80-90 mm / Hg) door het vermijden van overtollige prehospital IV vloeistoffen. Oordeelkundige en gekalibreerde IV bolussen worden gebruikt om de BP onder dit niveau te ondersteunen.,
houd er ten slotte rekening mee dat een penetrerend borstletsel in het gezicht van shock een spanningspneumothorax kan zijn en onmiddellijke naald thoracostomie vereist om het hartminuutvolume te herstellen. JEMS