Evaluatie en behandeling van scapulaire Winging als gevolg van lange thoracale zenuwverlamming

het probleem

scapulaire winging is een zeldzame aandoening die resulteert in abnormale scapulaire beweging, die pijn en verminderde functionaliteit van de bovenste ledematen veroorzaakt. De diagnose kan worden gemist, wat leidt tot onnodige chirurgie, hoewel een grondig lichamelijk onderzoek en de juiste diagnostische studies kunnen leiden tot de juiste diagnose en het ophelderen van de onderliggende etiologie.

oorzaken voor deze aandoening zijn meestal neurologisch met of zonder trauma., Ongeacht de etiologie kan dit leiden tot significante functionele stoornissen, pijn en zelfs instabiliteit van het glenohumerale gewricht.

de meest voorkomende vorm van scapulaire winging is mediale winging als gevolg van een lange thoracale zenuw (LTN) verlamming die leidt tot een disfunctionele serratus anterior spier. Deze zwakte van de serratus zorgt ervoor dat het schouderblad zich met flexie van de arm van de ribben verwijdert. De glenoïde kantelt dan ook naar beneden en de arm kan niet tot volledige flexie verhoogd worden.,

De presentatie, examenbevindingen en behandelingsplannen kunnen variëren op basis van de individuele etiologie die verantwoordelijk is voor de winging, maar dit hoofdstuk zal zich richten op LTN-verlamming die leidt tot winging van een disfunctionele serratus anterior spier.

klinische presentatie

een jonge patiënt (typisch 2e – 6e decennium) heeft een klacht over verlies van schouderbeweging en pijn. Zij kunnen ook wel of niet het gevoel van instabiliteit hebben. Ze zullen problemen met activiteiten van het dagelijks leven of verminderde atletische vermogen te melden., Ze kunnen klagen over asymmetrie van hun schouderbladen en posterieure pijn wanneer hun rug tegen harde oppervlakken. De patiënten kunnen een recente of verre geschiedenis van stomp trauma hebben, of vorige virale ziekte die voor een zenuwverlamming kan verantwoordelijk zijn die tot winging leiden.

diagnostisch onderzoek

lichamelijk onderzoek toont aan dat het niet mogelijk is de volledige voorwaartse flexie (FF) te bereiken, waarbij het achterste winging van het schouderblad zichtbaar is als het van de zijkant of het achterste aspect wordt gezien. Beide scapulae moeten worden bekeken vanaf het achterste aspect tijdens de verhoging van de arm om asymmetrie te detecteren (figuur 1)., Specifieke testen van de serratus anterior worden uitgevoerd door de patiënt push-up van de muur vanaf een staande positie en het observeren van asymmetrisch Wingen van het schouderblad. Als alternatief, weerstaan flexie met de arm onder de horizontale zal de serratus onder maximale weerstand en zal tonen winging.,

de scapulaire compressie test vereist dat de arts met de ene hand een anterieure gerichte kracht uitoefent op het achterste deel van het schouderblad, terwijl hij de patiënt met de andere hand stabiliseert op de voorste borstwand en de patiënt vervolgens opnieuw probeert FF. Dit zou in grotere beweging en minder pijn moeten resulteren aangezien deze compressie het schouderblad tijdens armflexion stabiliseert en serratus anterior zwakheid compenseert.

gewone films zijn gewoonlijk normaal, hoewel subtiele verschillen in scapulierpositie kunnen worden gedetecteerd.,

een CT-scan kan alleen worden uitgevoerd om benige afwijkingen beter op te helderen en scapulaire massa ‘ s uit te sluiten als de patiënt mechanische symptomen heeft die dergelijke misvormingen suggereren.

een EMG-evaluatie is vereist om de diagnose van LTN-disfunctie te bevestigen, maar mag niet worden uitgevoerd tot ten minste 6 weken na aanvang van de symptomen.

niet-operatieve behandeling

niet-operatieve behandeling is de geschikte behandeling voor winging als gevolg van LTN – parese aangezien de meeste gevallen uiteindelijk zullen herstellen, soms 1-2 jaar in beslag nemen., Met dit type winging is fysiotherapie meestal niet effectief en kan bovendien het probleem verergeren door de lange thoracale zenuw te benadrukken. Terwijl verkwikkende zou kunnen lijken te zijn nuttig is het meestal niet goed verdragen door de meeste patiënten.

indicaties voor chirurgie

chirurgie is over het algemeen gereserveerd voor een geval waarin winging de functie significant blijft beïnvloeden na een periode van ten minste 1 jaar.

chirurgische techniek

chirurgie voor mediale winging bestaat uit een overdracht van de gehele pectoralis major pees (directe procedure) of het borstbeen (indirecte procedure)., Terwijl één of andere poging deze overdracht zonder enige extra weefseluitbreiding om de pees te verlengen, verkiezen de meeste chirurgen om de overdracht te vergroten gebruikend of autotransplantaat of allograft Weefsel.

wij geven de voorkeur aan een overdracht van de sternale kop van de pectoralis major met vergroting met een autotransplantaat hamstring (beide pezen).

standaarduitrusting wordt gebruikt, hoewel een peesafbijtmiddel en een braam nodig zijn, en een zitzak en een armversteller kunnen nuttig zijn.

opstelling:

de patiënt wordt in rugligging geplaatst voor het begin van de algehele anesthesie., Een endotracheale buis is nodig als volledige verlamming is vereist voor deze procedure. Na inductie van anesthesie, wordt de patiënt in positie van lichte flexie bij de taille en laterale tilt naar de contralaterale zijde geplaatst om toegang tot de voor-en achterkant van de schouder mogelijk te maken (Figuur 2). Het hele schouderblad moet worden blootgesteld met de schoudergordel vrij mobiel. Aan de ipsilaterale zijde wordt een armhouder geplaatst, zodat de arm in een positie kan worden geplaatst voor het oogsten van de pectoralis major en ook voor de feitelijke overdracht van de pees., De operatieve arm en hemithorax, evenals het ipsilaterale been zijn voorbereid en gedrapeerd op de gebruikelijke steriele manier.

Figuur 2.

hamstring pees oogsten:

een steriele tourniquet wordt routinematig gebruikt tijdens het peesoogst gedeelte van de procedure., De hamstring pezen worden geoogst volgens de standaard techniek en vervolgens bereid op de achterste tafel terwijl de tourniquet wordt leeggelopen, hemostase wordt bereikt en de wond gesloten en gekleed.

Peestransplantaatpreparaat:

de pees wordt met een metzenbaumschaar van weke delen bevrijd en vervolgens van het midden van de pees naar elk uiteinde genaaid met een lopende zweepsteek van #2 niet-absorbeerbare hechting. Het kleinere uiteinde van de pees, het proximale deel, werd tubulariseerd met een Wikkeltechniek met behulp van #2 niet-absorbeerbare hechtdraad., De pees wordt dan in een bevochtigde spons geplaatst totdat het nodig was.

oogsten van pectoralis major:

een incisie van ongeveer 8 cm wordt gemaakt van het coracoïde proces distaal in de huidplooien van de voorste okselplooi. Scherpe dissectie wordt toegepast tot aan de fascia boven de deltaspier en de pectoralis major. De boven-en onderrand van de pectoralis major wordt blootgelegd en het deltopectorale interval wordt ontleed., Het interval tussen de sternale en claviculaire hoofden van de pectoralis major wordt geïdentificeerd en een Penrose drain wordt doorgegeven rond het sternale gedeelte van de spier. Het sternale hoofd wordt dan ontleed vrij van het claviculaire hoofd van mediale naar laterale definiëren van de pees insertie in de laterale lip van de bicipital groef. Om dit te vergemakkelijken, wordt de arm intern gedraaid. De korte en lange hoofden van de biceps worden beschermd terwijl een 15 mes wordt gebruikt om de borstnale hoofdpees bevestiging aan het opperarmbeen doorsnijden. Het sleutelbeen is bewaard gebleven., #2 niet-absorbeerbare hechtingen worden geplaatst in een aangepaste Mason-Allen configuratie aan het einde van de pees.

het eerder geoogste transplantaat wordt vervolgens op een Pulveraft-manier door de pectoralis major geweven, zodat het peeseinde met ongeveer 8 cm wordt verlengd. Dit wordt gedaan door het weven van de pees, met een korte ledemaat op het niveau van de pectoralis major pees en de langere ledemaat vooruit., #2 niet-absorbeerbare hechtingen worden vervolgens gebruikt om het transplantaat in de hoofdpees van de pectoralis te naaien, zodat een trechtervorm ontstaat, waarbij het uiteinde van de pees tubulariseert zodat het door de tunnel van het zachte weefsel kan glijden wanneer het wordt overgebracht (Figuur 3). Zodra de tubularisatie is voltooid, wordt de pees terug geplaatst in de incisie met een bevochtigde spons geplaatst over het terwijl de blootstelling van de inferieure rand van het schouderblad wordt gestart.

Figuur 3.

scapulaire blootstelling en peesoverdracht:

de arm wordt dan in een positie van flexie en abductie geplaatst, waardoor de onderste hoek naar voren wordt gebracht.

een incisie van 5 cm wordt gemaakt in de huidplooien over de onderste rand van het schouderblad en scherpe dissectie door het subcutane weefsel tot aan de latissimus dorsi., De latissimus dorsi wordt dan in lijn met zijn vezels gesplitst, eerst met elektrocauterisatie en vervolgens met een Cobb-lift tot de ondergrens van het schouderblad en de teres major duidelijk is geïdentificeerd. Elektrocauterisatie wordt dan gebruikt om het zachte weefsel van de laterale inferieure rand van het schouderblad te verdelen. Dit vlak is ontwikkeld met een Cobb-lift en elektrocauterisatie mediaal op het uitwendige en diepe oppervlak van het schouderblad, waardoor de zachte weefsels worden verwijderd. De verdikte laterale rand van het schouderblad moet dan zichtbaar zijn met een dunner lichaam mediaal aan het., Cobra retractors worden geplaatst achter het schouderblad en een ovale braam wordt gebruikt om een gat te maken door de inferomediale rand van het schouderblad net mediaal aan de laterale verdikte rand. Deze moet een voldoende grote diameter hebben om het transplantaat te laten passeren. Een rechte hoek klem wordt dan gebruikt om een hechting lus passeren door het gecreëerde gat in het schouderblad.

een wekedelentunnel langs de borstwand wordt dan eerst gecreëerd van inferieur naar superieur en vervolgens van superieur naar inferieur om de tunnel langs de borstwand waardoor de pees wordt overgebracht volledig te verwijden., Dit gebeurt volledig bot, zonder scherpe dissectie nodig. Een klem geplaatst vanuit het distale aspect van de tunnel kan dan de hechtingen in het einde van de hamstring pezen te halen en trek ze distaal naar de incisie gemaakt over de inferieure rand van het schouderblad. De pees moet vrij langs de borstwand glijden en een volledige excursie hebben zonder te worden vastgebonden. De hechtlus die eerder door het gat in het schouderblad is geplaatst, wordt vervolgens gebruikt om de hamstringpezen door het gat in het schouderblad te brengen (Figuur 4)., Het schouderblad wordt naar voren geduwd langs de borstwand als dit gebeurt.

Figuur 4.

De hoofdpees van pectoralis wordt dan vooruitgeschoven totdat de hoofdpees van pectoralis het diepe oppervlak van het schouderblad raakt, en vervolgens op zijn plaats bevestigd door de hechtingen al door het transplantaat aan zichzelf te naaien met een vrije naald en vervolgens een #2 niet-absorbeerbare hechtdraad te gebruiken in een stijgbeugel mode om de Graft aan zichzelf te naaien. Meestal acht dergelijke hechtingen worden gebruikt om dit te beveiligen., Op dit punt moet worden gecontroleerd of het transplantaat stevig is gefixeerd en het schouderblad in de juiste positie wordt gehouden met uitstekende spanning in de pectoralis major. Na irrigatie wordt de latissimus split gesloten met onderbroken # 2 niet-absorbeerbare hechting en wordt de incisie vervolgens op een routinewijze in lagen gesloten (figuur 5). Een afvoer wordt niet routinematig gebruikt. De patiënt wordt vervolgens in een schouderimmobilisator geplaatst.

Figuur 5.

parels en valkuilen van de techniek

parels

• De opstelling moet het gehele oppervlak van het schouderblad toegankelijk maken zodra het gebied is gedrapeerd en de patiënt moet licht naar de contralaterale zijde worden gekanteld om dit mogelijk te maken.,

• Het kan enkele aanpassingen van de Penrose drain vergen om ervoor te zorgen dat het hele sternale hoofd van de pectoralis major geïdentificeerd is, ontleed niet te diep door de pectoralis major totdat dit vlak duidelijk is vastgesteld.

• de bevestiging van de inheemse sternale kop van de pectoralis major aan het transplantaat moet tubularized worden om een gemakkelijke doorgang door de wekedelentunnel mogelijk te maken.,

valkuilen

• indien de deltopectorale incisie te laterale wordt gemaakt, zal dit leiden tot moeilijkheden bij het identificeren van de afzonderlijke koppen van de pectoralis major.

• als de lange en korte kop van de biceps niet beschermd en gevisualiseerd zijn, kunnen ze onbedoeld tenotomized zijn bij het loslaten van de sternale kop van de pectoralis major.

• voordat de pees aan zichzelf wordt gehecht, moet het schouderblad naar voren worden verkleind om correctie van de winging mogelijk te maken.,

mogelijke complicaties

seroom, hematoom, infectie en pijnlijk neurooom kunnen allemaal voorkomen op de plaats van de hamstring oogst.

een diepe infectie kan optreden op de plaats waar de peesoverdracht plaatsvindt, hetgeen verwijdering van het transplantaat noodzakelijk kan maken. Residuele Wingen kunnen optreden als het schouderblad niet naar voren wordt geduwd terwijl het transplantaat aan zichzelf wordt gehecht. Intra-operatieve of post-operatieve fractuur van het schouderblad kan theoretisch optreden als de tunnel verkeerd wordt geplaatst.,

postoperatieve revalidatie

postoperatieve zorg bestaat uit immobilisatie van de sling gedurende 4-6 weken om genezing mogelijk te maken, hoewel vroege passieve ROM is toegestaan om passage van de pees in de wekedelentunnel mogelijk te maken. Actieve ROM kan dan worden gestart op de 4-6 weken mark. Versterking tegen verzet mag pas na 12 weken beginnen, waarna de normale activiteiten kunnen worden hervat.

het tillen van meer dan 20 pond met de chirurgisch behandelde arm of contact-en botssport zijn gedurende 1 jaar na de operatie verboden.,

na 2 maanden wordt een biofeedback programma gestart om de patiënt te helpen de peesoverdracht te trainen om het schouderblad actief te stabiliseren tijdens de schouder flexie. Het is de indruk van de auteurs dat de snelheid van herstel van scapulaire stabilisatie beter is met deze techniek dan met andere methoden van spiertraining. Het biofeedback programma wordt gedaan met behulp van oppervlakte elektroden geplaatst over de overgedragen pectoralis spier. De biofeedback unit geeft visuele en hoorbare feedback van elektromyografische activiteit die optreedt bij spiercontractie., Het drempelniveau is in eerste instantie laag ingesteld en wordt verhoogd omdat de patiënt in staat is om de spieractiviteit consistenter te handhaven tijdens de schouder flexie. Biofeedback training wordt uitgevoerd in eerste instantie met de patiënt in een zijligging positie om de effecten van de zwaartekracht te elimineren. De patiënt wordt gevraagd de gebogen arm tegen weerstand te adducteren om samentrekking van de pectoralis major te bevorderen. Deze weerstand wordt gedurende 5 seconden gedurende vijf tot 10 herhalingen gehandhaafd om de patiënt vertrouwd te maken met het biofeedback signaal., De patiënt probeert dan om de schouder te buigen anterior aan het vlak van het schouderblad met behoud van de pectoralis spiercontractie door het maximaliseren van de biofeedback hoorbare en zichtbare signalen. Als de patiënt moeite heeft met het handhaven van de contractie van de pectoralis tijdens de flexie, levert de therapeut enige gelijktijdige resistentie tegen adductie tijdens de flexie.

zodra de patiënt in staat is de contractie van pectoralis consistent te maximaliseren zonder zwaartekracht, wordt hem of haar gevraagd om rechtop te gaan zitten en flexie te proberen. Meestal zijn er twee tot vier sessies nodig om dit effect te produceren.,

Outcomes/Evidence in the Literature

Post, M. “pectoralis major transfer for winging of the scapula”. J Shoulder Elbow sur. vol. 4. 1995. blz. 1-9. (Acht patiënten met pijnlijke, chronische Wingen van het schouderblad hadden een indirecte overdracht van de pectoralis major met fascia lata autotransplantaat. De preoperatieve duur van de symptomen bedroeg gemiddeld 20,9 maanden (bereik 12 – 35 maanden). Operatie werd uitgevoerd in de laterale decubitus positie met de romp naar achteren gekanteld 35 graden. Een 5 x 20 cm doorsnede van de fascia lata werd geoogst en gedraaid tot een buisvormige ent., Een lange incisie werd gemaakt om het sternale gedeelte van de pectoralis major pees te oogsten en het transplantaat over te brengen naar het inferieure schouderblad. De patiënten werden gemiddeld 27,1 maanden gevolgd (spreiding 12-57 maanden). Eén patiënt had nog steeds pijn en één patiënt kreeg geen volle beweging meer. Bij drie van de vier patiënten was de multi-directionele instabiliteit postoperatief verdwenen, terwijl bij één patiënt een kapselverschuivingsprocedure werd toegepast. Twee patiënten hadden een seroom of hematoom op de transplantaatlocatie waarvoor aspiratie nodig was.,)

Connor, PM, Yamaguchi, K, Manifold, SG, Pollock, RG, Flatow, EL, Bigliani, LU. “Split pectoralis major transfer for serratus anterior palsy”. Clin Orthop Relat Res.1997. PP. 134-42. (Elf patiënten met symptomatische scapulaire Wingen met duur van de symptomen van 12 – 60 maanden ondergingen een overdracht van het sternale gedeelte van de pectoralis major pees versterkt met fascia lata autotransplantaat. Chirurgie werd uitgevoerd in een gewijzigde strandstoelpositie met een 20 cm insnijding in de okselhuid plooi voor zowel peesoogst als overdracht., Een fascia lata-graft van 4 x 10 cm werd geoogst en tubulariseerd en gebruikt om de pectoralis major en het schouderblad te versterken, maar niet tussen het schouderblad. Patiënten werden gemiddeld 41 maanden gevolgd. Tien van de elf patiënten hadden bevredigende resultaten met verbetering van de functie en vermindering van pijn zonder winging. Eén patiënt had een volledige herhaling van winging.)

Warner, JJ, Navarro, RA. “Serratus anterior disfunctie. Erkenning en behandeling”. Clin Orthop Relat Res.1998. PP. 139-48., (Acht patiënten met scapulaire winging als gevolg van LTN-verlamming ondergingen een indirecte pectoralis major peesoverdracht met autotransplantaat hamstrings door middel van een twee-incisie techniek op de schouder en een aparte incisie voor transplantaat oogst op het ipsilaterale been. Patiënten hadden symptomen ondervonden gedurende gemiddeld 40 maanden (spreiding 12 – 86 maanden). Chirurgie werd uitgevoerd op de hierboven beschreven wijze in de chirurgische techniek deel van dit artikel. Patiënten werden gemiddeld 32 maanden (spreiding 24-40 maanden) postoperatief gevolgd., Er was een patiënt die naar verluidt had een diepe infectie behandeld in een andere instelling en was verloren voor de follow-up. FF verbeterde tot een gemiddelde van 150 graden (range, 120-165 graden), vergeleken met het preoperatieve gemiddelde van 97 graden (range, 80-120 graden). Alle patiënten waren tevreden met de kosmese van hun incisies.)

Perlmutter, GS, Leffert, RD. “Results of transfer of the pectoralis major pees to treat paralysis of the serratus anterior muscle”. J Bone Joint Surg Am. vol. 81. 1999. pp. 377-84., (Zestien patiënten met scapulaire winging ondergingen pectoralis major transfer met fascia lata autotransplantaat. De operatie werd oorspronkelijk uitgevoerd met afzonderlijke stroken van fascia lata en later veranderd in een rechthoekige graft die in een buisvormige configuratie werd genaaid. Chirurgie werd uitgevoerd in de laterale decubitus positie en de gehele pectoralis major pees werd gebruikt voor overdracht. Patiënten werden gemiddeld 4 jaar en 3 maanden gevolgd (spreiding 2 jaar en 1 maand tot 9 jaar). De resultaten werden beoordeeld als uitstekend bij acht patiënten, goed voor vijf en eerlijk voor één., De twee overige patiënten hadden beide een falen dat werd toegeschreven aan het gebruik van individuele, kleine strips fascia lata graft en werden herzien naar scapulothoracale fusies.)

Povacz, P, Resch, H. “Dynamic stabilization of winging scapula by direct split pectoralis major transfer: a technical note”. J Shoulder Elbow sur. vol. 9. 2000. PP. 76-8. (Dit is een anatomische studie uitgevoerd op 40 kadaver schouders om de grootte van de pectoralis belangrijkste spier en zijn sternale gedeelte te meten., Deze studie werd ontworpen om te beantwoorden of de lengte van de grote spier van pectoralis een directe Transfix van het gesplitste sternale gedeelte naar de inferieure pool van het schouderblad mogelijk zou maken. De afstand van de oorsprong van het sternale gedeelte van de grote spier van de pectoralis tot het inbrengen ervan op de humerale schacht werd gemeten en vervolgens herhaald in abductie van 45 en 90 graden. Deze lengte van het borstbeen werd vervolgens vergeleken met de afstand van de oorsprong tot de onderste hoek van het schouderblad., Bij 45 graden van ontvoering, zijn de lengte van beide maatregelen bijna gelijk, wat de auteurs ertoe brengt om directe overdracht van het sternale hoofd zonder graft aan te bevelen.)

Noerdlinger, MA, Cole, BJ, Stewart, m, Post, M. “Results of pectoralis major transfer with fascia lata autograft augmentation for scapula winging”. J Shoulder Elbow sur. vol. 11. 2002. PP. 345-50. (Vijftien patiënten met scapulaire winging, zwakte van armontvoering en vermoeidheid met overhead activiteiten ondergingen pectoralis major transfer met fascia lata autotransplantaat na gemiddeld 25 maanden van symptomen (bereik 3-72 maanden)., Details over de operatie werden niet verstrekt. De patiënten werden gemiddeld 64 maanden gevolgd (spreiding 33-118 maanden). Volgens de criteria van Rowe hadden twee patiënten uitstekende resultaten, vijf hadden goede resultaten, vier hadden eerlijke resultaten en vier hadden slechte resultaten. De pijn nam af bij 11 patiënten, maar geen van de patiënten was pijnvrij bij alle activiteiten. Twee patiënten hadden aanhoudende zelfklevende capsulitis, één patiënt had aanhoudende spieruitpuiling op het laterale aspect van haar dij en één patiënt had chronische narcotica nodig voor pijn., Er werd een correlatie gevonden met postoperatieve beperkte externe rotatie (ER) en significant lagere uitkomstscores.)

Steinmann, SP, Wood, MB. “Pectoralis major transfer for serratus anterior paralysis”. J Shoulder Elbow sur. vol. 12. 2003. PP. 555-60. (Negen patiënten met LTN-verlamming met symptomen gedurende gemiddeld 34 maanden werden gevolgd na indirecte pectoralis major peesoverdracht met fascia lata autotransplantaat. Chirurgie werd uitgevoerd in de laterale decubitus positie met het hoofd van de tafel verhoogd tot 20 graden., De gehele pectoralis major werd losgemaakt en een 5 x 15 cm deel van fascia lata werd geoogst en gehecht aan de stomp van de pectoralis major pees om de graft te vergroten. Vijf patiënten werden postoperatief in een schouder Spica cast geplaatst. De Follow – up bedroeg gemiddeld 70 maanden (spreiding 12-168 maanden). Er waren drie complicaties postoperatief met twee gevallen van zelfklevende capsulitis en een dij-seroom van de fascia lata graft., Bij vijf patiënten werd postoperatief een biomechanische analyse uitgevoerd die een gemiddelde isometrische sterkte aantoonde in vergelijking met de contralaterale zijde bij adductie – 59%, ER – 62%, abductie – 69% en interne rotatie – 73%.)

Tauber, M, Moursy, M, Koller, H, Schwartz, m, Resch, H. “Direct pectoralis major muscle transfer for dynamic stabilization of scapular winging”. J Shoulder Elbow sur. vol. 17. 2008. blz. 29S-34S., (Directe overdracht van de pectoralis major pees in de laterale decubitus positie werd uitgevoerd bij twaalf patiënten met LTN parese die symptomen hadden gedurende gemiddeld 24 maanden. De hele pees werd losgemaakt met een corticale Vlok van bot en vervolgens werd het sternale hoofd overgebracht naar het schouderblad, terwijl het sleutelbeenhoofd opnieuw werd vastgemaakt aan de insertie. De patiënten werden gemiddeld 92,5 maanden gevolgd (spreiding 60-136). De gemiddelde constante score verbeterde tot 95% van de onbeschadigde kant, alle patiënten verklaarden dat ze de operatie opnieuw zouden hebben en de gemiddelde tevredenheid op de VAS score was 9.,2 (bereik 8-10). Eén patiënt had een breuk van de peesoverdracht tijdens een val, resulterend in voortdurende winging en onderging een revisie. De eindresultaten op basis van de criteria van Steinmann werden beoordeeld als uitstekend bij 10 en goed bij 2 patiënten.)

Galano, GJ, Bigliani, LU, Ahmad, CS, Levine, WN. “Chirurgische behandeling van gevleugelde schouderblad”. Clin Orthop relat res.vol. 466. 2008. PP. 652-60. (Tien patiënten met LTN-verlamming, resulterend in scapulaire winging, ondergingen een directe overdracht van de sternale kop van de pectoralis major pees zonder transplantaat. De symptomen waren gemiddeld 6 jaar aanwezig., Sternal head transfer werd uitgevoerd in de laterale decubitus positie met een twee-incisie techniek en geen graft met hechtingen doorgegeven in Matras mode door boor gaten in het schouderblad om de lengte van de pees nodig te verminderen. Patiënten werden gemiddeld 44 maanden postoperatief gevolgd. De patiënten hadden allemaal een verbetering in FF, ASES scores, VAS pijn scores en waren tevreden met de procedure. Twee patiënten hadden oppervlakkige infecties die werden behandeld met een volgende operatie, één patiënt had losraken van de split pectoralis major transfer en werd omgezet in een scapulothoracale fusie.,)

Streit, JJ, Lenarz, CJ, Shishani, Y, McCrum, C, Wanner, JP, Nowinski, RJ, Warner, JJ, Gobezie, R. “pectoralis major tendon transfer for the treatment of scapular winging due to long thoracic nerve palsy”. J Shoulder Elbow sur. vol. 21. 2012. pp. 685-90. (Een multicenter retrospectieve beoordeling werd uitgevoerd bij 26 patiënten die directe (n=4) of indirecte (n=22) overdracht van de pectoralis major pees ondergingen voor EMG bevestigde LTN parese resulterend in scapulier winging., De directe overdracht werd uitgevoerd met het geheel van de pectoralis major pees met een dunne wafel van bot, gefixeerd op het inferieure aspect van het schouderblad door middel van boorgaten. De indirecte overdracht werd uitgevoerd met het sternale hoofd en interposed autograft hamstring in de vorm van Warner & Navarro, 1998. De patiënten werden gemiddeld 21,8 maanden gevolgd (spreiding 3-62 maanden). Statistisch significante verbeteringen werden gemaakt in actieve FF, ER, gemiddelde ASES score en VAS pijn score., Vijf patiënten met indirecte overdracht hadden vijf complicaties, waarvan er drie gevoelloosheid hadden in het voorste been, neuritis in de mediale arm bij één patiënt en postoperatief hematoom dat bij één patiënt zelf verdween. Er waren geen verschillen in resultaten wanneer gestratificeerd naar lengte van de follow-up.)

samenvatting

scapulair Wingen is een oorzaak van schouderpijn die vaak over het hoofd wordt gezien, wat leidt tot onnodige chirurgische ingrepen. Zorgvuldig lichamelijk onderzoek en geschikte diagnostische workup kan de diagnose te verifiëren, die meestal te wijten is aan een lange thoracale zenuw parese., De meeste patiënten profiteren van een studie van conservatieve therapie gericht op periscapulaire versterking met of zonder verkwikkende. Chirurgie kan geïndiceerd zijn voor die patiënten die niet verbeteren met conservatieve therapie en bestaat uit overdracht van alle, of een deel van de pectoralis major pees met of zonder graft. In onze voorkeurstechniek wordt het sternale hoofd van de pectoralis major pees overgebracht naar het inferieure schouderblad via een tweesnijdingstechniek, aangevuld met een autotransplantaat hamstring., Deze reproduceerbare procedure kan leiden tot aanzienlijk betere resultaten in pijn en functie, met een lage complicatie tarief bij ervaren chirurgen.