dieetbehoefte tijdens de zwangerschap
het directe verband dat bestaat tussen het tekort aan foliumzuur bij zwangere vrouwen en het optreden van geboorteafwijkingen in de neurale buis van de zuigelingen is wijdverbreid.documenta1 en aanvaard door alle instellingen op het gebied van de gezondheidszorg mundiaal2., Het verhogen van de consumptie van foliumzuur bij vrouwen tijdens de periode dicht bij de conceptie wordt beschouwd als het risico van neurale buisdefecten (NTDs) te verminderen. De auteur analyseert de oorzaken en gevolgen van foliumzuurdeficiëntie, evenals het patroon ervan. Ook worden de resultaten gepresenteerd van een studie over het gebruik van foliumzuur die in 2003 in elf communautaire apotheken in Madrid is uitgevoerd.,
de kans dat een baby met NTD wordt geboren is 1 op de 750 zwangerschappen, onder normale omstandigheden, en wanneer er een voorgeschiedenis van neurale buis-gerelateerde problemen is geweest, neemt het risico toe tot 1 op de 30, voor de volgende zwangerschap.,via de media health kennen we allemaal de resultaten van de verschillende studies en onderzoeken die worden uitgevoerd rond het foliumzuur en NTDS, en we waarderen het belang van de beschermende rol die foliumzuur uitoefent in de eerste zes weken van het foetale leven, maar in de praktijk zijn er een aantal factoren en omstandigheden die de afname van het gewenste aantal gevallen van pasgeborenen met NTDS voorkomen., Deze zijn als volgt:
* een groot deel van de bevolking weet dat foliumzuur tijdens de zwangerschap moet worden ingenomen, maar zij weten niet dat foliumzuurbescherming één maand voor de conceptie moet plaatsvinden.
* 50% van de zwangerschappen zijn ongepland, dus het is niet mogelijk om de foetus op tijd te beschermen.,* geboorteafwijkingen ontstaan in de eerste zes weken van het leven van de foetus en in veel gevallen heeft de vrouw nog niet de eerste misser gehad in haar menstruatie, ze weet nog niet dat ze zwanger is; daarom is ze zich er niet van bewust dat ze veel risico loopt met de gezondheid van haar baby door het niet innemen van foliumzuur.
* enkele gynaecologen geloven niet in de bescherming van foliumzuur, schrijven het niet voor of bevelen het niet aan.,
* wanneer de vrouw naar de gynaecoloog gaat, is ze meestal al zwanger en daarom is de eerste fase van de vorming van het CZS (neurale buis) onbeschermd voorbijgegaan, en is het in sommige gevallen al te laat om foliumzuur voor te schrijven.
* langdurige consumptie van orale anovulatoren veroorzaakt een daling van de foliumzuurconcentraties, dus als de vrouw in die omstandigheden zwanger wordt, is het risico op neurale defecten bij de foetus belangrijk.,
* voedselverwerkings – en verwerkingsprocessen veroorzaken aanzienlijke verliezen in de foliumzuurrijkdom van conventionele diëten.
* informatie over foliumzuur en NTDs bereikt de samenleving in het algemeen niet, noch vrouwen in het bijzonder.
met dit panorama is het heel duidelijk dat de kwestie van foliumzuur tijdens de zwangerschap een hangende onderwerp is voor de gezondheidsklasse en dat vereist dat we, op zijn minst, schematische herziening van het onderwerp en benaderingen om acties te ondernemen. Dit is wat we nu gaan doen.,
pteroylglutaminezuur
is een vitamine uit groep B, met name B9. Zoals alle vitamines is het noodzakelijk voor het leven in kleine hoeveelheden en moet het met voedsel worden ingenomen, omdat het menselijk organisme het niet kan synthetiseren. Het wateroplosbare karakter zorgt ervoor dat het oplost in het kookwater van voedsel waar het onveranderd blijft, omdat het geen thermolabiele stof is.
foliumzuur komt via levensmiddelen die folaten bevatten in het lichaam terecht en komt vrij als polyglutamaten (pteroyl – polyglutamaten)., Door inwerking van conjugasen gaan ze over op monoglutamaten die vervolgens worden gereduceerd tot tetrahydrofolaat (FH4) en methylfolaten door middel van reductasen. Het wordt wijd geabsorbeerd in de proximale dunne darm3 door passieve diffusie in grote hoeveelheden en door actief transport in kleine hoeveelheden, waarbij een maximale concentratie in plasma wordt bereikt. Het bindt aan plasmaproteïnen en wordt gedistribueerd naar verschillende weefsels en organen (lever4 en hersenen) die als donor en acceptor van methylgroepen door actief transport fungeren. Het wordt vervolgens gemetaboliseerd in de lever en opnieuw geabsorbeerd in kleine doses., Renale excretie wordt uitgevoerd door glomerulaire filtratie van foliumzuur en actieve folaten.
foliumzuur
* is een vitamine uit groep B: B9.
* we kunnen het niet synthetiseren.het is essentieel voor het leven.
* Het wordt aangetroffen in plantaardige en dierlijke voedingsmiddelen.
* Het wordt ook aangetroffen in rode bloedcellen, DNA en sommige eiwitten.
farmacologische werking
de werking ervan is betrokken bij biochemische processen die fundamenteel zijn voor het leven (fig. 1):
Fig. 1., Schema van farmacologische werking van foliumzuur
* intervenieert in de synthese van purische en pyrimidinebases5, daarom in de synthese van DNA, RNA, eiwitten en bijgevolg in erytropoëse.
* is een anti-anemische factor voor zijn deelname aan de synthesereactie van methionine, werkt als co-enzym drager van monocarbonated methylgroepen (- CH3), in de vorm van tetrahydrofolium (FH4), noodzakelijk voor de absorptie en het metabolisme van proteïnen6, vetten en koolhydraten.,het is essentieel voor de rijping van megaloblasten, voorlopers van erytrocyten, wat leidt tot een toename van het aantal rode bloedcellen en het normaliseren van hematologische parameters in niet-pernicieuze megaloblastische anemieën.
* is een groeifactor voor bacteriële en diersoorten zoals Lactobacillus casei en Streptococcus fecalis.
* werkt als een hematopoëtische rijpingsfactor bij ratten, apen en varkens.,
voedselinname
een gezonde, gevarieerde en evenwichtige voeding biedt variabele doses foliumzuur die voldoende zijn voor situaties van normale functionele en middelgrote activiteit7. Echter, tijdens de zwangerschap, in geval van langdurige borstvoeding, in situaties van alcoholisme of in gastro-intestinale stoornissen, is de behoefte aan foliumzuur toegenomen, omdat de behoeften hoger zijn dan de fysiologisch8 en een extra bijdrage vereisen 9., Foliumzuur wordt gevonden in de groene bladeren van sla en spinazie, in diverse groenten en fruit, in gisten, granen, eieren, melk, lever, nieren, enz.de bijgevoegde tabel kwantificeert de foliumzuurbijdrage van sommige voedingsmiddelen. Tabel 1 toont een aantal voedingsmiddelen en hun foliumzuurgehalte.,
de aanbevelingen worden voorlopig gecodeerd in de 0,4 mg (400 µg) foliumzuur gedurende 1 maand vóór en 3 maanden na de bevruchting, bij vrouwen zonder voorgeschiedenis, en 4 mg/dag indien er enige incidentie is geweest bij eerdere zwangerschappen. uit de cijfers blijkt duidelijk dat de voedselinname hoe dan ook onvoldoende is om aan de behoeften van een zwangere vrouw te voldoen (Tabel 2).,
foliumzuurdeficiëntie. Oorzaken en gevolgen
foliumzuurdeficiëntie bij volwassenen veroorzaakt een aantal ziekten en aandoeningen:
* pancytopenie of een verminderd aantal van alle bloedcellen met een overheersing van rode reuzen bij zwangere vrouwen, kinderen of mensen met malabsorptiesyndroom. De hemoglobine figuur, echter, blijft onveranderd binnen het normale bereik, omdat de vorming ervan optreedt in het cytoplasma.,* Bloedarmoede, bleekheid, vermoeidheid, prikkelbaarheid, slapeloosheid, geheugenverlies en verminderde afweer. De zuursecretie van de maag neemt af en zenuwletsels of neuropathieën geassocieerd met een gelijktijdige en collaterale deficiëntie van vitamine B12 treden op.
* bij kinderen stopt de groei en neemt hun weerstand tegen ziekten af.* laesies verschijnen op de lippen, tong en orale mucosa; anorexia, misselijkheid en buikkrampen.* droge huidproblemen en eczeem.,
* In langdurige deficiëntietoestanden (geval van malabsorptiesyndromen) veroorzaakt amenorroe bij vrouwen en voorbijgaande azoöspermie bij mannen, wat leidt tot steriliteit als gevolg van falen in DNA-synthese.* misvormingen in de neurale buis van het embryo wanneer een tekort aan foliumzuur wordt toegediend aan de zwangere vrouw.
het belang van foliumzuur ligt in zijn toestand als essentiële stof voor de ontwikkeling van de foetus in de vroege stadia van zijn leven, in het stadium van vorming van het zenuwstelsel, totdat het in de zesde week van de dracht (anderhalve maand) sluit., Daarom mag tijdens deze specifieke periode van de zwangerschap foliumzuur niet ontbreken, de plasmawaarden van folaten bij de aanstaande moeder moeten voldoende worden bedekt om de aanwezigheid ervan in de eerste fase van de embryogenese te garanderen en het optreden van defecten in de vorming van de neurale buis te voorkomen.
tussen de achttiende en twintigste dag begint de embryonale periode met de vorming van de neurale buis, en na 4 of 7 dagen sluit deze., Dit gebeurt wanneer veel vrouwen nog steeds niet weten dat ze al zwanger zijn; daarom is het zo belangrijk om te beginnen met het innemen van foliumzuur voor de bevruchting, want als je wacht om de zwangerschap te bevestigen met een urinetest, kan het al te laat zijn. De mogelijke gevolgen van foliumzuurdeficiëntie worden weergegeven in Tabel 3.
foliumzuurdeficiëntie kan worden veroorzaakt door verschillende oorzaken en situaties:
* onvoldoende dieet., Als het gebruikelijke dieet groene groenten en peulvruchten mist, zal de dosis foliumzuur ongetwijfeld onvoldoende zijn, zelfs als u het probeert goed te maken met ander voedsel.* steatorrhea en malabsorptie syndroom . Wanneer er een situatie is waarin de absorptie-en eliminatieprocessen worden verstoord, zullen aanzienlijke verliezen aan voedingsstoffen, waaronder foliumzuur, optreden.
* zwangerschap en langdurige lactatie. In deze gevallen wordt de foliumzuurbehoefte verhoogd en komen de normale waarden tekort.* Alcohol en cirrose., Alcohol werkt door enzymatische remming, vertraagt de interventie van enzymen en co-enzymen in biochemische reacties en leidt tot het uitschakelen van vitale moleculen zoals foliumzuur.* geneesmiddelen tegen foliumzuur. Anti-epileptica zoals difenylhydantoïne en primidon, anticonvulsiva zoals fenytoïne en fenobarbital, en cytostatica zoals metrorexaat verlagen de plasmaconcentraties van foliumzuur door een antagonisme of remming van de absorptie.
* andere oorzaken., Gastrectomie, reumatoïde artritis, scheurbuik of gebrek aan vitamine C en salicylaat behandelingen zijn omstandigheden waarin foliumzuur cijfers kunnen worden verminderd als gevolg van hun betrokkenheid bij het ontstaan van anemieën.
in elk van deze situaties zorgt een foliumzuurdeficiëntie voor een behandeling om normale of buitengewone plasmaconcentraties te herstellen en te bereiken.,
levofolinezuur
op het XIX Congres van perinatale Geneeskunde in San Sebastian (2003) werd een paper gepresenteerd over de overheersende werkzaamheid van levofolinezuur boven foliumzuur bij het induceren van een intensere en vroege afname van plasmahomocysteïne. Dr. Juan Carlos Melchor Marcos, van de Afdeling Verloskunde en Gynaecologie van het hospital de Cruces de Bilbao, stelde ook vast dat hyperhomocysteïnemie betrokken is bij herhaalde abortus, placenta abruption en zwangerschap pre-eclampsie., Daarom adviseerde het om 5 mg levofolinezuur per dag voor te schrijven aan vrouwen die hun zwangerschap niet plannen en die geen foliumzuur innemen vóór de conceptie, om de homocysteïnewaarden sneller en intensiever te bereiken.13 Dr. Oscar Martínez, van het Gregorio Marañón ziekenhuis in Madrid, is ook een groot voorstander van dit alternatief van levofolinezuur. De afname van plasmahomocysteïne is duidelijk op de tweede dag na aanvang van de behandeling met levofoline, en op de tiende dag kan een toename van intra-erytrocytenfolaat worden waargenomen14., Dit voorstel maakt het mogelijk om een snelle en effectieve bescherming tegen NTD in te voeren voor vrouwen die hun zwangerschap niet gepland hebben en die daarom niet eerder foliumzuur hebben ingenomen.,het belang van foliumzuur ligt in de conditie van de substantie die essentieel is voor de ontwikkeling van de foetus in de vroege stadia van zijn leven, in het stadium van de vorming van het zenuwstelsel, totdat het in de zesde week van de dracht sluit., In andere landen werd de toediening van foliumzuur in pills11 aanbevolen tijdens de risicoperiode, d.w.z. tijdens de eerste zes weken van de zwangerschap, de fase van de neurale buisvorming. De resultaten leverden ook hoopvolle cijfers op.
de kwantitatieve kwestie van foliumzuur blijft discutabel en er is slechts een minimale effectieve dosis van 0,4 mg overeengekomen, hoewel in de klinische praktijk veel hogere doses worden gebruikt, ongeveer 5 mg per dag.12,
de ethische onmogelijkheid om gerandomiseerde, dubbelblinde studies uit te voeren betekent dat we de werkzaamheid van foliumzuur tegen synthetische folaten bij de preventie van NTD ‘ s niet kunnen beoordelen of evalueren.
de CDC (Centers for Disease Control and Prevention) schat dat als de aanbeveling om 0,4 mg (400 microgram) foliumzuur toe te dienen voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd, 1 maand voor en 3 maanden na de bevruchting werkelijk werd voldaan, dan zou ongeveer 50-70% van neurale buisdefecten (NTDS) bij pasgeborenen kunnen worden vermeden., Als de aanstaande moeder al een of andere incidentie van neurale buisdefecten heeft ervaren, raden ze aan de dosis foliumzuur te verhogen tot 4 mg per dag.
aan de andere kant zeggen de statistieken dat de meeste zwangerschappen met een DTN voorkomen bij vrouwen zonder risicofactoren, en dit maakt alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd mogelijk moeders met kinderen met DTN als ze zichzelf niet beschermen door foliumzuursupplementen in te nemen., De doelpopulatie waarop foliumzuur preventieve acties gericht zijn, is dus elke vrouw die zwanger kan worden, dat wil zeggen elke vrouw die vruchtbaar is en seksuele relaties heeft.
foliumzuur wordt aanbevolen bij alle vruchtbare vrouwen om neuraalbuisdefecten bij de pasgeborene te voorkomen. Neurale buisdefecten zijn: spina bifida, anencefalie, gespleten lip, gespleten gehemelte, enz., hoewel niet alle veroorzaakt door een foliumzuur tekort in de zwangerschap.,
verschillen in doseringskwesties zijn duidelijk in de verscheidenheid van commerciële verklaringen van de farmaceutische industrie (Tabel 4).
Er zijn geen aanwijzingen voor toxiciteit of foliumhypervitaminose. Deze afwezigheid van nadelige effecten geassocieerd met een overmaat aan foliumzuur in de voeding betekent dat het gebruik ervan kan worden gegeneraliseerd zonder risico ‘ s voor de gezondheid van vrouwen. Enkele incidenten met betrekking tot het gebruik van synthetische derivaten zijn gemeld, maar zonder toxicologische evaluatie., Enkele gevallen van erytheem, duizeligheid, hypotensie en bronchospasme zijn gemeld. Wat betreft de toediening van hoge doses foliumzuur oraal, alleen of in combinatie met vitamine B12, zijn geen bijwerkingen of toxische reacties gedetecteerd, zelfs bij het bereiken van doses van 10 mg per dag gedurende maanden. Ondanks alles moet worden overwogen dat een overmaat aan foliumzuur de synthese van DNA in RNA leidt, en dit zou resulteren in een toename van megaloblastische bloedarmoede en zijn neurologische letsels.,
foliumzuur interageert met anticonvulsiva (fenytoïne, fenobarbital en primidon), met cotrimoxazol (sulfamethoxazol plus trimetroprim), fluorouracil, sulfasalazine, methotrexaat, barbituraten en orale anticonceptiva. De interactiemechanismen zijn voornamelijk competitief antagonisme, maar ook door enzyminductie of-remming., *
studie naar feitelijk preventief gebruik
in een transversaal onderzoek dat in 2003 werd uitgevoerd in gemeenschapsapotheken en dat deelnam aan de workshop over farmaceutische zorg tijdens de zwangerschap aan het COF in Madrid, werden een reeks resultaten verkregen in termen van de verdeling van de ontvangen recepten (Tabel 5).,
deelnamen aan 11 apothekers in de Gemeenschap gedurende 1 jaar waren gegevens beschikbaar in 8 apotheken waar in totaal 148 vrouwen aan de studie deelnamen: 100 van hen waren zwanger, 11 waren bevruchtingsprogramma ‘ s en 37 namen foliumzuur in als preventie voor toekomstige en geplande zwangerschap.,
Het hoge voorschrift (80%) van de acfol-specialiteit die 5 mg foliumzuur bevat en die wordt voorgeschreven als één enkele dagelijkse dosis doet ons vermoeden dat de meeste artsen geneigd zijn een dosis te geven die ronduit hoger is dan de officieel aanbevolen dosis. Het wordt vervolgens geplaatst met 11% Folidoce voorschriften die naast foliumzuur cyanocobalamine (vitamine B12) bevat, rekening houdend met het feit dat langdurige behandelingen met foliumzuur een afname van de plasmaconcentratie van vitamine B12 veroorzaken., Aan de andere kant is het de enige specialiteit die de officieel aanbevolen dosis biedt.
van alle specialiteiten die op de markt worden gebracht, heeft alleen het laboratorium voor anti-anemisch Normoviet lactose als hulpstof moeten vermijden, detail dat ongetwijfeld alle mensen die lactose niet verdragen en apothekers waardeert omdat zij zich er bij de toediening geen zorgen over hoeven te maken.,
methode
apothekers registreerden systematisch in hun dossiers alle vrouwen die foliumzuur in hun apotheken aanvroegen, rekening houdend met de farmaceutische specialiteit, de voorgeschreven dosis, de aanvangsdatum en andere gegevens van professioneel belang., Ze evalueerden het kwantitatieve percentage vrouwen dat foliumzuur correct innam, dat wil zeggen een maand voor de bevruchting en tijdens de zwangerschap, tegen het aantal vrouwen dat het te laat begon in te nemen, en daarom is de toediening ervan nutteloos geweest bij de preventie van ziekten van de neurale buis. Zij verifieerden dat foliumzuur gewoonlijk wordt voorgeschreven wanneer zwangerschap zeker is en dat het vrouwen zijn die bevruchtingsprogramma ‘ s volgen, of degenen die tot risicogroepen behoren, die rationeel de dosis foliumzuur nemen.,
resultaten
95% van de geregistreerde zwangere vrouwen nam foliumzuur tijdens de dracht. Van hen:
* slechts 14% van de zwangere vrouwen nam foliumzuur 1 maand voor de conceptie.56% begon ongeveer 1 maand na de bevruchting met het innemen van foliumzuur.
* 6% begint met het innemen van foliumzuur na 2 maanden zwangerschap, wat samenvalt met het tijdstip waarop ze naar de gynaecoloog gaan.,2% gaat niet naar de gynaecoloog tot 3 maanden na de conceptie, na de zwangerschapstest, omdat ze geen invloed hebben gehad op hun gezondheid.
* 10% was betrokken bij bemestings-of planningsprogramma ‘ s.
* 7% behoud geen loyaliteit aan het vervolgprogramma.
aan de andere kant neemt 5% van de zwangere vrouwen nooit foliumzuur in, heeft nooit foliumzuur gebruikt of is dit op enig moment voorgeschreven.
voorstellen voor acties
* integratie van foliumzuur in de specialiteiten met anovulatoren., Het is aangetoond dat de toediening van orale anticonceptiva leidt tot een afname van de foliumzuurconcentraties. Een foliumzuursupplement in anticonceptiepillen zou dienen om het effect tegen te gaan en een extra bijdrage te leveren aan vrouwen in de vruchtbare leeftijd.* verrijkt voedsel met foliumzuur.* het bevorderen van preconceptieoverleg op alle niveaus en vanuit alle gezondheidsrelaties.
* Het belang van het preventieve gebruik van foliumzuur voor de conceptie blootleggen., Het zou proberen om specifiek te handelen in gevallen waarin de test of zwangerschapstest negatief is en als gezondheidsadvies voor een toekomstige gelegenheid.* wijzen op het belang van gezinsplanning. Meer dan 50% van de zwangerschappen zijn ongepland.* beveel het voorschrijven van folinic aan bij vrouwen die ontdekken dat ze zwanger zijn en niet beschermd worden door foliumzuur. De afname van plasmahomocysteïne is duidelijk op de tweede dag na het starten van de behandeling met levofolin15.,* het organiseren van voorlichtingscampagnes van de instellingen, waarbij gebruik wordt gemaakt van alle communicatiemiddelen die de bevolking nodig heeft om de boodschappen te ontvangen. Apothekers te betrekken bij acties die erop gericht zijn zwangere vrouwen te informeren, te bestuderen en te controleren, en vrouwen die zwanger willen worden of zwanger willen worden te laten zwanger worden. Structureren van de activiteiten van farmaceutische zorg op dit gebied vanuit de apotheekbureaus.
conclusies
* slechts 14% neemt foliumzuur vóór de bevruchting in en 86% neemt het te laat in.,
* Er is dringend behoefte aan een voorlichtingscampagne.
Algemene bibliografie
BottoLD, Moore CA, Khoury MJ, Erikson JD. Neurale buizendefecten. N Engl J Med 1999; 341: 150919.
Comité voor de medische aspecten van het voedsel-en voedingsbeleid. Foliumzuur en de preventie van ziekten. Ministerie van Volksgezondheid. London: Stationery Office, 2000.
Daly LE, Kirke PN, Molly AM, Weir DG, Scott JM. Foliumzuur en neurale buisdefecten. JAMA 1995; 274.
Fabre E, et al. Primaire preventie van neurale buisdefecten: wanneer, hoe en voor hoe lang. Verloskunde en gynaecologie 2002; 32.,
Fabre E. asistencia preconcepcional. Manual de Asistencia al embarazo normal. Zaragoza: Ed Edelvivescia, 1993.
Wald N, et al. Preventie van neurale buisdefecten. The Lancet 1991; 338: 132-7.
Wald N. foliumzuur en de preventie van neuraalbuisdefecten. Ann NY Acad. Sci 1993; 678: 112-29.
Wald NJ, Law M, Jordan R. Folic acid food fortification to prevent neural tube defecten. The Lancet 1998; 351.