Abstract
Objective. Het doel van deze studie was het beschrijven van de indicaties en resultaten van de verkennende braamgat uitgevoerd in het departementale Teaching Hospital van Borgou (Benin). Methode. Het was een retrospectief onderzoek uitgevoerd van januari 2008 tot februari 2011. Het betrof patiënten met een gesloten traumatisch hersenletsel (TBI) waarbij een verkennend braam gat werd uitgevoerd., De selectiecriteria waren unilaterale mydriasis geassocieerd met neurologische tekorten aan de andere kant of het optreden van een verminderd bewustzijn geassocieerd met het optreden van een motorisch tekort na een lucide interval. Resultaat. Van de 74 patiënten die opereerden, ondergingen 23 (31%) een verkennend braam waarbij de gemiddelde leeftijd 24,8 ± 17,3 jaar was. Geslachtsverhouding man / vrouw was 3,6. TBI was het gevolg van verkeersongevallen (56,5%), een daling (26,1%) en een aanranding (17,4%). Deze was ernstig (47,8%), matig (39,1%) en licht (13,1%). Mydriasis werd waargenomen in 69.,6% van de gevallen en neurologisch tekort bij alle patiënten. Een laesie werd waargenomen in 15 (65,2%) gevallen. Conclusie. Het verkennende braam gat leek een oude praktijk, nog steeds niet meer uitgevoerd in volledige praktijk in Benin, en is een diagnose en therapeutische aanpak. Betere technische voorwaarden zouden meer relevante therapeutische opties mogelijk maken.
1. Inleiding
CT-scan van de hersenen en magnetic resonance imaging (MRI) hadden een enorme impact gehad op de diagnose en de chirurgische behandeling van traumatisch hersenletsel . Dergelijke praktijken zijn goed gecodificeerd en wijd verspreid in de ontwikkelde landen ., In Benin en in veel Afrikaanse landen ontbreekt het nog steeds aan die medische beeldvorming. Wanneer ze op hun plaats zijn het is ofwel hun hoge kosten of beperkt aantal en soms het feit dat ze alleen zijn gevestigd in grote steden maakte ze ontoegankelijk voor zowel patiënten als artsen. Toch blijft TBI een frequente affectatie in ons land . Hoewel verkennende braamgatpraktijk zeer oud en verlaten of uiterst beperkt is in een modern beheer van TBI , is het nog steeds actueel in landen met een slecht gezondheidszorgsysteem ., Het doel van deze studie was het rapporteren van de indicaties en resultaten van verkennend braamgat uitgevoerd bij patiënten met gesloten TBI zonder hersenen CT-scan in een onderuitgerust ziekenhuis in Benin.
2. Materialen en methoden
het was een retrospectieve studie uitgevoerd tussen januari 2008 en juni 2011, in het departementale Teaching Hospital van Borgou (Benin). Dit gezondheidscentrum is het enige verwijzingsziekenhuis in het noorden van Benin. Het onderzoek betrof patiënten die na één TBI een verkennend braamgat ondergingen.
het ziekenhuis ligt op 450 km van de hoofdstad., De afdeling neurochirurgie wordt gehost door een afdeling algemene chirurgie. Deze afdeling capaciteit is 45 bedden met een toelating gemiddeld 11.000 patiënten per jaar. De intensive care unit (ICU) is nieuw en staat nog maar net aan het begin. Er is geen scannerapparaat in het ziekenhuis, maar alle scans kunnen worden gedaan in een privépraktijk op 6 km van het ziekenhuis.
alle geselecteerde patiënten hebben een gesloten TBI en geen van hen heeft een hersenscan gehad., Voor alle gevallen waarin een verkennend braamgat werd uitgevoerd, waren de selectiecriteria voor patiënten ofwel unilaterale mydriasis geassocieerd met een motorisch tekort op de tegenovergestelde plaats, ofwel het optreden van een afnemende mate van bewustzijn geassocieerd met het optreden van een motorisch tekort na een helder interval.
ongeacht het aantal uitgevoerde gaatjes, de eerste wordt altijd gedaan op de temporale regio en aan de mydriasis kant of aan de andere kant van de neurologische afname na het eerste gaatje in het temporale bot, en een andere wordt uitgevoerd in het frontale of occipitale bot., Een maximum van drie gaten werden uitgevoerd op de patiënt.
3. Resultaten
3.1. Epidemiologie en kliniek
tijdens de studieperiode werden 866 patiënten opgenomen voor TBI, waarbij 199 (23%) gevallen van ernstige TBI, 103 (11,9%) gevallen van matige TBI en 564 (65,1%) gevallen van lichte TBI waren. 74 (8,5%) patiënten zijn geopereerd. De totale afbraakperiode van het scanner-apparaat tijdens dat onderzoek bedroeg 19 maanden. Slechts 29 (39,2%) patiënten hadden een CT-scan van de hersenen, 22 (29,8%) werden geopereerd op basis van klinische gegevens en röntgengegevens en 23 (31%) hadden een verkennend braam zonder beeldvorming., Van deze 23 patiënten hadden er 19 (82,6%) geen hersenscan als gevolg van een technische storing of gebrek aan financiële middelen, en voor 4 (17,4%) stond hun klinische toestand hen onder geen enkele omstandigheid toe om te worden verplaatst. Deze patiënten waren gemiddeld jaren oud (variërend van 2 jaar tot 60 jaar) en waren goed voor 18 mannen en 5 vrouwen (man-vrouwverhouding 3,6). TBI die optrad in 13 (56,55%) gevallen was te wijten aan verkeersongevallen, 6 (26,1%) aan een daling en 4 (17,4%) aan een aanval. Op basis van de initiële Glasgow Coma schaal was TBI ernstig bij 11 (47,8%) patiënten, matig bij 9 (39.,1%) en mild bij 3 (13,1%). Mydriasis werd waargenomen in 16 (69,6%) gevallen en het optreden van neurologische afname bij alle patiënten was de belangrijkste symptomen tijdens het onderzoek. De waargenomen symptomen of tekenen worden vermeld in Tabel 1.
de toegangstijd tot het theater was dagen (variërend van 2 uur tot 15 dagen).
bij 8 (34,8%) patiënten trad na een helder interval een afname van het bewustzijn of het optreden van een motorisch tekort op.
bij alle patiënten is in 15 (65,2%) gevallen een verkennend braamgat uitgevoerd op de temporale locatie met link naar een andere locatie., Tabel 2 toont aantallen en braamgaten per patiënt.
3.2. Waargenomen laesie en evolutie
bij de 23 verkennende braamgaten die werden uitgevoerd, waren er geen duidelijke laesies bij 8 patiënten (34,8%). In die gevallen werd een decompressieve craniotomie uitgevoerd. Een acuut subduraal hematoom werd waargenomen in 7 gevallen (30,4%) en een hemorragische kneuzing in 2 gevallen (8,7%). Braam gat in deze gevallen werd omgezet in een craniotomie. Een chronisch subduraal hematoom werd gevonden in 2 gevallen (8,7%) en een epiduraal hematoom in 4 gevallen (17,4%). Braam gat in deze gevallen werd omgezet in een craniotomie., De locatie van deze laesies is vermeld in Tabel 3. Het sterftecijfer bedroeg 39,1% (9/23) onder de patiënten die een braamgat ondergingen en 24,1% (7/29) onder de patiënten die opereerden op basis van CT-scangegevens. Het verschil was niet statistisch significant (;). Deze mortaliteit was 55,6% (5/9) onder de patiënten bij wie het verkennende braamgat negatief was en 26,7% (4/15) onder de patiënten bij wie een chirurgische laesie aanwezig was. Tijdens de studieperiode was het sterftecijfer onder niet-operatieve patiënten 6,7% (52/792); 75% van de patiënten die overleden was, had een ernstige TBI., Het verschil in sterftecijfer tussen niet-operatieve dode patiënten en patiënten bij wie een verkennend braamgat werd uitgevoerd, was statistisch significant (,). Van de 15 patiënten op wie de burr hole positief was, herstelden er 3 (20%) volledig na de operatie.,5″>
4. Discussie
traumatisch hersenletsel blijft een belangrijk probleem voor de volksgezondheid, en de zorg voor deze patiënten is een groot probleem in onvoldoende uitgeruste ziekenhuizen . Een verkeersongeval is de eerste oorzaak en komt vooral voor bij mannen. Beeldvorming is vooral hersenen CT-scan input op dit gebied, is niet langer een probleem, niettemin de beschikbaarheid en de gezondheidszorg organisatie zijn nog steeds zeer problematisch in de derde wereld landen.
het optreden van unilaterale mydriasis en het eerste of tweede optreden van motorisch deficit zijn een dringende indicatie van de behoefte aan een CT-scan van de hersenen ., Het ontbreken van scanner of de onmogelijkheid om wat te hebben of te doen om welke redenen dan ook onthulde de enige mogelijkheid in het uitvoeren van verkennende braam gat waarvoor de resultaten bekend zijn . Ook al wordt er nog vaak een verkennend braamgat uitgevoerd, het is geen systematische therapeutische keuze in onze praktijk; het is slechts een illustratie van onze moeilijkheden met betrekking tot TBI-beheer op bevredigende wijze . Deze situatie is vergelijkbaar met die van Natarajan et al. in 1989 in India of Viswanathan et al. in Ethiopisch in 2008., Het uitvoeren van verkennende braam gat in een dergelijke toestand is het resultaat van serieuze discussie waarin de neurochirurg is altijd op de frontlinie. Zonder misbruik, verkennende braam gat wordt steeds een goed gerechtvaardigd alternatief in onvoldoende uitgeruste medische centrum, maar redenen worden tegen door Nelson en Rinker et al. , Smith et al. of Springer en Baker voor wie de keuze voor het uitvoeren van een verkennend braamgat te wijten was aan uitzonderlijke omstandigheden; het tijdstip van het laten uitvoeren van een scan of het overbrengen van de patiënten naar een gespecialiseerd centrum was schadelijker vanwege hun klinische toestand.,
Op basis van diagnostische gegevens waren onze verkennende braamgatprestaties positief in 60,9% van de gevallen waarin Natarajan et al. rapporteerde 55,4% in hun reeks. Dit goede tarief is te danken aan onze strenge selectiecriteria. Onze therapeutische procedure strategie is samengevat in Figuur 1. Maar de verkennende braam gat uitsluitend gebaseerd op klinische symptomen kan een bias in de werving van de patiënt te creëren. Het niet hebben van een hersenen CT-scan kan leiden tot een onderschatting van traumatische neurochirurgische laesies; de diagnose oriëntatie van het onderzoek tekenen kunnen zeer complex zijn wanneer de laesies bilateraal zijn., Op therapeutisch vlak had het verkennende braamgat een heilseffect, zoals blijkt uit het significante verschil in sterftecijfer tussen patiënten bij wie de exploratie een laesie had aangetoond en voor wie het negatief was. Maar door rekening te houden met alle patiënten bij wie een verkennend braamgat werd uitgevoerd, was het totale sterftecijfer hoger in vergelijking met patiënten die met CT-scan-gegevens opereerden. Niettemin, hersenen CT-scan nog steeds zeer nodig, ongeacht de therapeutische keuze ., De waargenomen mortaliteit was te wijten aan de ernst van de verwonding en aan het gebrek aan kennis geassocieerd met intracraniale laesies. Het onbeduidende verschil in het sterftecijfer dat werd waargenomen bij patiënten die met of zonder hersenscan werden geopereerd, toont de strenge selectiecriteria van patiënten bij wie een verkennend braamgat werd uitgevoerd.
in onze studie werd het effect van de vertraging van het braamgat gerapporteerd door Smith et al. en Stuart et al. de mortaliteit werd niet beoordeeld. Hoe dan ook, het motief en de resultaten, verkennend braamgat uitgevoerd in onvoldoende of onvoldoende centrum is een oproep aan onze politieke leiders en besluitvormers over de keuzes en de strategieën van de gezondheidszorg systeem. Er is al veel werk verricht op het gebied van TBI ., Het volksgezondheidscentrum zou moeten worden uitgerust met technische middelen zoals scanners, de lopende intensive care-afdeling en de pre-toelating om het hoofd te bieden aan en het hoofd te bieden aan de groeiende TBI-pandemie.
de preventieve maatregel die reeds doeltreffend is gebleken, moet in landen met weinig middelen in aanmerking worden genomen. Ondertussen moet de nadruk worden gelegd op adequate training en eerlijke dispatching van Neurochirurgen, radioloog, intensive care verpleegkundigen en anesthesist op het hele nationale grondgebied., Al deze maatregelen moeten het mogelijk maken om verkennend braamgat bij TBI-patiënten te beschouwen als een uitzonderlijke maatregel in plaats van als de eerste therapeutische keuze in 2011.
5. Conclusie
in het departementale Teaching Hospital van Borgou in Benin is verkennend braamgat nog steeds een van de neurochirurgen in de praktijk. De aanwijzingen zijn nauwkeurig en beperkt.
vanuit diagnostisch en therapeutisch oogpunt was het een nuttige ervaring. Maar we moeten in gedachten houden dat het een uitzonderlijke praktijk moet blijven., De belangrijkste uitdaging voor landen met onvoldoende financiële middelen zou bestaan uit een efficiënte organisatie van de gezondheidszorg en verbeterde technische middelen en voorwaarden om effectief om te gaan met TBI, de eerste sterfteoorzaak bij jongeren.