Huidzenuwblokken van de onderste ledematen

keuze van lokaal verdovingsmiddel

elk lokaal verdovingsmiddel kan worden gebruikt voor huidblokken van de onderste ledematen; de keuze is voornamelijk gebaseerd op de gewenste duur van de blokkade., Omdat deze blokken niet in motorblok resulteren, worden de longeracting lokale verdovingsmiddelen het meest meestal gekozen (b.v., 0.2% -0.5% ropivacaine of 0.25% -0.5% bupivacaine). Bij het uitvoeren van blokken in het enkelgebied, is het altijd verstandig om te vermijden het gebruik van adrenaline als gevolg van het risico van het verminderen van de bloedstroom naar de tenen. De begintijd van het blok hangt af van het gebruikte plaatselijke verdovingsmiddel (Tabel 1).

LATERALE FEMUR-CUTANE ZENUW te BLOKKEREN

Algemeen

Dit blok kan worden gebruikt om te zorgen voor een volledige anesthesie bij patiënten die een huidtransplantaat op het laterale aspect van de dij, of het kan worden gecombineerd met femorale blokkeren of ischiadicus block., Het gebruik ervan is ook gemeld als een diagnostisch hulpmiddel voor meralgie paresthetica, neuralgie van de laterale femorale cutane zenuw van de dij.

verdeling van de anesthesie

de laterale femorale cutane zenuw geeft sensatie aan het anterolaterale aspect van de dij (zie Figuur 1). Bij sommige patiënten kan de zenuw echter ook verrassend groot innervatiegebied van de voorste dij bieden.

positie van de patiënt

de patiënt bevindt zich in liggende positie en de voorste superieure iliacale wervelkolom wordt gepalpeerd en gemarkeerd.,

anatomische oriëntatiepunten

Het belangrijkste oriëntatiepunt voor laterale femorale cutane zenuwblokkade is de voorste superieure iliacale wervelkolom. De laterale femorale cutane zenuw komt uit de laterale grens van de psoas major spier en kruist de iliacus spier schuin naar de voorste superieure iliacale wervelkolom, waar het voorziet in het pariëtale peritoneum van de iliacus fossa., De zenuw gaat dan in de dij achter of door de inguinale ligament, variabel mediaal aan de voorste iliacale wervelkolom (meestal ongeveer 1 cm) of door de peesachtige oorsprong van de sartorius spier, verdelen in voorste en achterste takken.

De voorste tak wordt ongeveer 10 cm distaal naar de voorste superieure iliacale wervelkolom en zorgt voor innervatie naar de huid van de voorste en laterale dij tot aan de knie., Het verbindt terminaal met de cutane takken van de voorste divisie van de femurzenuw en de infrapatellaire tak van de sapheneuze zenuw, waardoor de patellaire plexus wordt gevormd. De achterste tak doorboort de fascia lata hoger dan de voorste, verdelen om de huid op het laterale oppervlak van de grotere trochanter naar ongeveer het midden van de dij en af en toe ook het voeden van de gluteale huid.

techniek

een 22-25 gauge naald wordt 2 cm mediaal en 2 cm distaal ingebracht in de voorste superieure iliacale wervelkolom (Figuur 3)., De naald is gevorderd tot een verlies van weerstand of een “pop” wordt gevoeld als de naald door de fascia lata gaat. Omdat deze fascia “geven” is niet consistent en de perceptie kan variëren tussen beoefenaars, lokale verdoving wordt geïnjecteerd in een fanwise manier zowel boven en onder de fascia lata van mediale naar laterale. Een volume van 10 mL lokaal verdovingsmiddel wordt ingespoten voor dit blok., Hoewel de laterale femorale cutane zenuw een sensorische zenuw is, zijn de vrij hogere concentraties lo, g-handelt lokaal verdovingsmiddel nuttig om het succestarief (0,5% ropivacaine of bupivacaine) te verhogen omdat dit essentieel een “blinde” techniek is. Als alternatief kan zenuwstimulator (2 mA, 1 msec) worden gebruikt om paresthesiegevoel in de typische verdeling van de zenuw te kiezen om de locatie ervan te verzekeren.

wanneer gebruikt om een huidtransplantatieplaats op de laterale dij te verdoven, wordt de perifere innervatie van de laterale femorale cutane zenuw bij specifieke patiënten beschreven voordat met de oogst wordt begonnen. Omdat er geen grotere vasculaire structuren of andere organen in de buurt zijn, brengt een blokkade van de laterale femorale huidzenuw een minimaal risico op complicaties met zich mee.,

posterieure cutane zenuw van het DIJBLOK

Algemene overwegingen

dit blok is gebruikt bij brandwondenpatiënten met een donorhuid voor enten van de posterieure dij of als onderdeel van een popliteaal / posterieure femorale cutane zenuwblok bij kort sapheneuze Vene strippen.

verdeling van de anesthesie

de posterieure cutane zenuw van de dij innerveert de huid over de posterieure dij tussen de laterale femorale cutane en voorste femorale cutane zenuwen (zie Figuur 2).,

positie van de patiënt

de patiënt kan naar voren gebogen worden geplaatst, in de laterale decubitus positie (weergegeven in figuren 4 en 5), of in liggende positie liggen met een been van 90 graden verhoogd.

anatomische oriëntatiepunten

de posterieure femorale cutane zenuw komt voort uit de dorsale takken van de eerste en tweede sacrale rami en uit de ventrale takken van de tweede en derde sacrale rami.,

Het loopt door het foramen van de grotere heupholte onder de piriformis en daalt af onder de gluteus maximus spier met de inferieure gluteale vaten, posterieur of mediaal aan de heupzenuw. De zenuw daalt dan in de achterkant van de dij diep naar de fascia lata. De takken zijn allemaal cutaan en worden gedistribueerd naar het gluteaal gebied, het perineum en het flexor aspect van de dij en het been.

techniek

De bilplooi wordt geïdentificeerd en 10 mL lokaal verdovingsmiddel wordt subcutaan geïnjecteerd om een huidkwaal op te wekken (zie Figuur 4)., Bovendien wordt in het midden van de bilspier 5 mL lokaal verdovingsmiddel op een dieper niveau ingespoten, met behulp van een ventilatortechniek om de zenuw te bereiken die niet door de diepe fascia is ontstaan. Om de achterste cutane zenuw van de dij boven de knie te blokkeren, zoals bij kort sapheneuze Vene strippen (als aanvulling op popliteale blok), wordt 10 mL lokaal verdovingsmiddel subcutaan geïnjecteerd langs een lijn 5 cm boven en parallel met de popliteale vouw (zie Figuur 5).,

SAPHENEUS zenuwblok

Algemene overwegingen

het sapheneus zenuwblok wordt het meest gebruikt in combinatie met een heupzenuwblok of een popliteaal blok ter aanvulling van de anesthesie van het onderbeen voor verschillende vasculaire, orthopedische en podiatric procedures. De sapheneuze zenuw is een terminale cutane tak van de femorale zenuw. Het verloop is in het onderhuidse weefsel van de huid op het mediale aspect van de enkel en voet. Alle huidzenuwen van de voet moeten worden gezien als een neuronaal netwerk in plaats van goed gedefinieerde innervatie gebieden van specifieke zenuwen.,

verdeling van anesthesie

De sapheneuze zenuw innerveert de huid over de mediale, anteromediale en posteromediale aspecten van het onderbeen van boven de knie (deel van de patellaire plexus) tot zo laag als het eerste middenvoetsbeengewricht in sommige gevallen (figuren 1 en 7).

Patiëntpositionering

de patiënt wordt in liggende positie geplaatst met het te blokkeren been ondersteund door een voetsteun.

anatomische oriëntatiepunten

Het belangrijkste oriëntatiepunt voor dit blok is de tibiale tuberositeit, een gemakkelijk herkenbare en voelbare benige prominentie op het voorste deel van het scheenbeen, een paar centimeter distaal van de knieschijf (Figuur 6). De sapheneuze zenuw is de grootste cutane tak van de femorale zenuw. Het daalt lateraal naar de dijbeenslagader af in het adductorkanaal, waar het naar voren kruist om mediaal te worden naar de slagader., Het gaat verticaal langs de mediale kant van de knie achter de sartorius, doorboort de fascia lata tussen de pezen van de sartorius en gracilis, en wordt dan subcutaan. Vanaf hier daalt hij af aan de mediale kant van het been met de lange sapheneuze ader. Merk op dat de sapheneuze zenuw zich in talrijke kleine vertakkingen verdeelt als het de onderhuidse ruimte binnenkomt, en als zodanig is het vaak moeilijk om blok van het gehele uitgebreide sapheneuze zenuwnetwerk te bereiken.

technieken

het veldblok onder de knie wordt uitgevoerd met de patiënt in liggende positie. Vijf tot 10 mL lokaal verdovingsmiddel wordt als een ring diep subcutaan ingespoten, beginnend bij het mediale oppervlak van de tibiale condyle en eindigend bij het dorsomediale aspect van het bovenste kuit (Figuur 8).

een periveneuze techniek is ook beschreven, die gebaseerd is op de nauwe relatie van de sapheneuze ader en de zenuw, om een hoger succespercentage te bereiken., Ten eerste wordt de sapheneuze ader geïdentificeerd met behulp van een tourniquet rond het been in afhankelijke positie. De techniek impliceert injectie van 5 mL lokaal verdovingsmiddel op een fanlike manier rond de ader aan de mediale kant van het been enkel distal van de patella. Deze techniek, echter, draagt een klein risico om een hematoom te creëren als de sapheneuze ader wordt doorboord.

bij de transsartoriale benadering, waarbij de patiënt in liggende positie ligt, wordt een huidschijf boven de buik van de sartorius spier verhoogd. De sartorius spier kan net boven de knie worden gepalpeerd met het been uitgebreid en actief verhoogd., De naald wordt op 1 vingerbreedte boven de knieschijf geplaatst, iets posterieur aan het coronale vlak en iets caudad door de buikspier van de sartorius totdat een verlies van weerstand het subpartoriale vetweefsel identificeert. De diepte van het inbrengen is meestal tussen 1,5 en 3,0 cm. Na negatieve aspiratie voor bloed wordt 10 mL lokaal verdovingsmiddel geïnjecteerd.

bij een operatie aan de voet wordt de sapheneuze zenuw het best geblokkeerd net boven de mediale malleolus, vergelijkbaar met de techniek in enkelblok (figuur 9). Met een 1,5-in., naald, 6-8 mL lokaal verdovingsmiddel wordt subcutaan direct boven de mediale malleolus ingespoten op een ring-achtige manier. De meest gemelde complicatie van dit blok is een hematoom van de sapheneuze ader op de injectieplaats.

De sapheneuze zenuw kan ook worden geblokkeerd door gebruik te maken van een zenuwstimulatortechniek en een laag volume femoraal zenuwblok uit te voeren (zie femoraal zenuwblok)., De injectie van 10 mL lokaal verdovingsmiddel na het verkrijgen van of een mediale spierreactie, die door samentrekking van de spier van vastus medialis, of een anterieure spierreactie, door samentrekking van de spier van rectus femoris en verhoging van de patella wordt bedoeld, resulteert in een hoog tarief van bloksucces.

neurostimulatie van het mediale compartiment van de femurzenuw vereist nog minder volume van lokale verdoving, in vergelijking met een standaard femurblok.,