Intraventriculaire Geleiding Vertraging in een Standaard 12-Lead Ecg als een Voorspeller van Sterfte in de Algemene Bevolking

Inleiding

Langere duur van het QRS-complex (QRSd) in een 12-lead ECG wordt geassocieerd met negatieve prognose van patiënten met hart-en vaatziekten,1-4 maar in de algemene bevolking, de betekenis van QRSd is niet zo goed ingeburgerd., Rechter bundeltakblok (rbbb) wordt beschouwd als een goedaardige bevinding in afwezigheid van hartziekte,5,6 maar sommige eerdere studies hebben gesuggereerd dat proefpersonen met linker bundeltakblok (LBBB) een hoger risico op hartdood hebben.7,8

klinisch perspectief op p 710

Er is een schaars aantal studies waarin de langetermijnprognostische significantie van verlengde QRSd en niet-specifieke intraventriculaire geleidingsvertraging (IVCD) in een algemene populatie is onderzocht., Daarom hebben we een community-based studie uitgevoerd bij een grote populatie van middelbare leeftijd met een gemiddelde follow-up van 30 jaar om de significantie van verlengde QRSd en IVCD op mortaliteit door alle oorzaken, hartsterfte en aritmisch overlijden te beoordelen.

methoden

onderzoekspopulatie

de onderzoekspopulatie bestaat uit proefpersonen in het onderzoek naar coronaire hartziekten van de Finse Socialeverzekeringsinstelling (CHD-onderzoek) die tussen 1966 en 1972 klinische baseline-onderzoeken hadden ondergaan., De CHD-studie maakte deel uit van een grote, prospectieve mobiele kliniek gezondheidsenquête, die werd uitgevoerd in 35 populaties uit verschillende geografische gebieden van Finland die representatief zijn voor de Finse bevolking van middelbare leeftijd. De studie cohort omvat in totaal 10 957 proefpersonen tussen de leeftijd van 30 en 59 jaar, maar we uitgesloten 58 ECG ‘ s die ontbrekende gegevens of waren anderszins onleesbaar. Zo omvatte onze laatste studiegroep 10 899 proefpersonen (52% van hen waren mannen; gemiddelde leeftijd 44,0±8,5 jaar) uit de oorspronkelijke cohort.,

eerder is een gedetailleerd overzicht gegeven van de beweegredenen en procedures van het onderzoek bij het baseline-onderzoek.9 kort, naast het hebben van een standaard 12-lead ECG genomen, bloeddruk, body mass index, en serumcholesterol werden gemeten. De proefpersonen vulden ook een vragenlijst in over hun gezondheidsgewoonten, medicatie en bekende ziekten of ziekten. Een speciaal opgeleide Verpleegkundige controleerde vervolgens de vragenlijst om ervoor te zorgen dat alle vragen correct werden beantwoord. Alle symptomen van hart-en vaatziekten werden tijdens het onderzoek gedocumenteerd.,

ECG-Meting

Een standaard 12-lead ECG werd opgenomen met het onderwerp bij de rest papier gebruikt met een snelheid van 50 mm/s (standaard papier snelheid in Finland) en een kalibratie van 1 mV per 10 mm. De aanwezigheid of afwezigheid van bundel-tak blok (BBB) en linker ventrikel hypertrofie volgens de Sokolow-Lyon criteria beoordeeld, en QT-interval (gecorrigeerd voor de hartfrequentie volgens Bazett de formule) werd gemeten door 9 opgeleide lezers op het moment van de nulmeting van de examens., Alle ECG ‘ s bij aanvang werden later onafhankelijk opnieuw beoordeeld door een groep van 5 artsen op de aanwezigheid van BBB en IVCD, en de duur van het QRS−complex en het JTc-interval (gecorrigeerd QT-interval-QRSd) werd gemeten waar het breedste complexe en langste QT-interval werd waargenomen. Standaard ECG criteria werden gebruikt om volledige en onvolledige LBBB en RBBB diagnosticeren.10 QRSd ≥110 ms zonder criteria voor volledige of onvolledige LBBB of RBBB en zonder pre-excitatie werd geclassificeerd als IVCD., Hoewel de meting van QRSd handmatig werd uitgevoerd, maakte de papiersnelheid van 50 mm / s een betrouwbare bepaling van de QRSd mogelijk. Om fouten in het evaluatieproces verder te minimaliseren, beoordeelden we 270 ECG ‘ s voor interobserver en intraobserver variatie (κ-waarde voor respectievelijk QRSd 0,66 en 0,68). Alle ECG ‘ s met een QRSd van ≥110 ms werden dubbel gecontroleerd en de aanwezigheid van BBB en IVCD werd bij consensus vastgesteld. Naast het basisonderzoek hadden de meeste proefpersonen tussen 1973 en 1976 een controlebezoek, waarbij de ECG ‘ s op dezelfde wijze als hierboven beschreven werden geregistreerd.,

Follow-Up

vanaf het basisonderzoek tussen 1966 en 1972 werden de proefpersonen gedurende gemiddeld 30±11 jaar gevolgd tot eind 2007. De primaire eindpunten waren overlijden als gevolg van aritmie, hartdood, en dood van welke oorzaak dan ook. De sterftegegevens zijn ontleend aan het register van doodsoorzaken dat door Statistics Finland wordt bijgehouden. Minder dan 2% van de proefpersonen werd verloren voor de follow-up als gevolg van het verhuizen naar het buitenland, maar zelfs in deze groep kon de overlevingsstatus nog steeds worden bepaald voor een meerderheid van de proefpersonen., Door de uitgebreide administratieve registers in Finland wordt elk overlijden in het land geregistreerd en de kwaliteit en betrouwbaarheid van deze registers zijn al eerder goed gevalideerd.Overlijden als gevolg van hartoorzaken werd bepaald aan de hand van de desbetreffende International Classification of Diseases (ICD) – codes. Om gevallen van plotselinge dood als gevolg van aritmie te identificeren, werden alle sterfgevallen als gevolg van cardiale oorzaken beoordeeld door ervaren cardiologen (O. A., H. V. H.) op basis van de definities die zijn gepresenteerd in de cardiale aritmie Pilot studie,12 Zoals eerder beschreven door onze groep.,Na bestudering van de gegevens uit overlijdensakten en ziekenhuisdossiers, werden de cardiale sterfgevallen geclassificeerd als waarschijnlijke hartritmestoornissen of sterfgevallen die waarschijnlijk niet in verband werden gebracht met hartritmestoornissen., Overlijden als gevolg van aritmie werd gedefinieerd als het spontaan stoppen van de ademhaling en de bloedcirculatie met bewustzijnsverlies in 1 van de volgende situaties: getuige en ogenblikkelijk zonder nieuwe of versnellende symptomen; getuige en voorafgegaan of vergezeld van symptomen die kunnen worden toegeschreven aan myocardischemie in afwezigheid van hartfalen; getuige en voorafgegaan door symptomen die kunnen worden toegeschreven aan hartritmestoornissen (bijv. syncope); en ongemerkt maar zonder andere aanwijsbare doodsoorzaak., In de aanwezigheid van ernstig congestief hartfalen werd aritmie alleen als de directe doodsoorzaak beschouwd als werd geoordeeld dat de patiënt waarschijnlijk ten minste 4 maanden zou hebben overleefd als de aritmie niet was opgetreden.

statistische analyse

De Curve voor het functioneren van de ontvanger voor QRSd werd berekend met mortaliteit door alle oorzaken, hartdood en plotselinge hartritmestoornissen als eindpunten om te controleren of de cut-off van 110 ms voor QRSd, waaronder IVCD samen met gedeeltelijke en volledige BBB ‘ s, ook de uitkomsten in deze populatie het best voorspelde., Deze Cut-Off werd vervolgens gebruikt als een dichotomized variabele in de beoordeling van de hazard ratio ‘ s en 95% betrouwbaarheidsintervallen (CIs) voor eindpunten in een Cox proportional hazards model. Afzonderlijke analyses werden uitgevoerd volgens de morfologie van verlengde QRSd, ie, LBBB, RBBB of IVCD. De primaire aanpassingen aan deze modellen waren voor leeftijd en geslacht, met verdere aanpassingen voor covariaten die verschilden tussen de groepen of waarvan bekend is dat ze cardiovasculaire mortaliteit voorspellen., Leeftijd, serumcholesterol en JTc werden toegevoegd als continue variabelen, en geslacht, roken, chronotrope medicatie, geschiedenis van angina of myocardinfarct, en aanwezigheid of afwezigheid van ECG tekenen van linkerventrikelhypertrofie, coronaire hartziekte, of infarct werden toegevoegd als categorische variabelen. Het algemene lineaire model werd gebruikt om de voor leeftijd en geslacht gecorrigeerde gemiddelde waarden voor continue variabelen en de prevalentie van categorische variabelen tussen de groepen te vergelijken. Alle continue gegevens worden weergegeven als gemiddelde±SD., Voor leeftijd en geslacht aangepaste Kaplan-Meier overlevingscurven werden uitgezet voor IVCD en verlengde QRSd en werden vergeleken met behulp van de log-rank test. De statistische analyses werden uitgevoerd met SAS software Versie 9.1.3 (SAS Institute) en met het Statistical Package for Social Studies versie 14.0 (SPSS). P<0,05 werd geacht statistische significantie aan te geven.,

resultaten

Uitgangskenmerken

De uitgangskenmerken van proefpersonen met QRSd <110 ms en die met QRSd ≥110 ms worden weergegeven in Tabel 1. Een totaal van 1,9% van de proefpersonen had QRSd ≤70 ms, 43,6% had qrsd 80 tot 89 ms, 40,0% had qrsd 90 tot 99 ms, en 13,1% had qrsd 100 tot 109 ms. QRSd ≥110 ms was aanwezig bij 147 (1,3%) van 10 899 patiënten. Van deze patiënten had 84 (0,8%) qrsd ≥120 ms en 39 (0,4%) qrsd ≥140 ms. gedeeltelijke of volledige LBBB was aanwezig bij 33 (0,3%), gedeeltelijke of volledige RBBB bij 44 (0.,4%) en IVCD bij 67 (0,6%) van de 147 patiënten met qrsd ≥110 ms. de overige 3 patiënten met een verlengde QRSd hadden een pre-excitatiepatroon in hun ECG ‘ s en werden uitgesloten. Patiënten met een verlengde QRSd waren ouder en vaker Mannelijk, hadden een hogere systolische bloeddruk en hadden een korter JTc-interval. Er was geen verschil in de voorgeschiedenis van een eerder myocardinfarct tussen de twee groepen, maar een voorgeschiedenis van angina pectoris kwam minder vaak voor in de groep met een verlengde QRSd.

IVCD was aanwezig bij 67 (0,6% van de totale populatie) van de 147 patiënten met een verlengde QRSd., De uitgangskenmerken van proefpersonen met en zonder IVCD zijn weergegeven in Tabel 1. Proefpersonen met IVCD waren ouder en voornamelijk mannen, hadden lagere cholesterolwaarden en hadden een korter JTc-interval. Er was geen verschil in de voorgeschiedenis van angina pectoris of eerder gediagnosticeerd myocardinfarct.

herhaalde ECG-meting

een tweede ECG-meting (gemiddeld 5 jaar na het baseline-onderzoek) was beschikbaar voor 114 (78%) van de 147 proefpersonen met een baseline QRSd ≥110 ms., Van deze 114 proefpersonen hadden 107 (94%) ook qrsd ≥110 ms op het tweede ECG, en de gemiddelde QRS-duur werd verlengd van 122±13 tot 128±18 ms. drieënvijftig proefpersonen met IVCD tijdens het eerste onderzoek hadden een controle-ECG beschikbaar en IVCD werd opnieuw waargenomen bij 47 (89%) van deze proefpersonen. De gemiddelde QRSd van de proefpersonen met IVCD in het follow-up ECG nam toe van 114±9 tot 120±12 ms. van de 27 proefpersonen met LBBB die het tweede ECG ondergingen, was LBBB aanwezig in 25 (93%), met QRSd nam toe van 133±11 tot 144±14 ms., Van de 31 patiënten met RBBB in het ECG bij baseline die een tweede ECG beschikbaar hadden, hadden 27 (87%) ook RBBB tijdens de follow-up, met QRSd verhoogd van 128±13 tot 133±14 ms.

risico op overlijden

Tabel 2 toont het relatieve risico op overlijden als gevolg van een oorzaak, cardiale oorzaken en aritmie geassocieerd met een verlengde QRSd. Proefpersonen met QRSd ≥110 ms hadden een hogere mortaliteit ongeacht de oorzaak (multivariate–adjusted relative risk 1,48, 95% BI 1,22–1,81, P<0,001), hogere cardiale mortaliteit (RR 1,94, BI 1,44-2,63, P<0.,001), en een hoger risico op plotselinge aritmisch overlijden (RR 2,14, CI 1,38–3,33, P=0,002). QRSd ≥110 ms met volledig of onvolledig LBBB-patroon voorspelde plotselinge aritmisch overlijden (RR 2,71, BI 1,20–6,11, P=0,04) maar niet cardiaal of mortaliteit door welke oorzaak dan ook. Gedeeltelijke of volledige RBBB werd niet geassocieerd met een verhoogd risico op belangrijke eindpunten. Voor leeftijd en geslacht gecorrigeerde Kaplan-Meier-curven voor mortaliteit door alle oorzaken, overlijden als gevolg van cardiale oorzaken en overlijden als gevolg van aritmie bij patiënten met een verlengde QRSd worden weergegeven in Figuur 1.,

discussie

De belangrijkste bevinding van deze studie is dat niet-specifieke intraventriculaire geleidingsstoornis (IVCD) in een ECG geassocieerd is met verhoogde mortaliteit en een duidelijk verhoogd risico op plotselinge aritmisch overlijden in een algemene populatie. Deze relatie was onafhankelijk van verschillende factoren die naar verwachting hartdood kunnen voorspellen, en het risico op plotselinge hartritmestoornissen bleef zelfs na multivariate aanpassing driemaal verhoogd., Bovendien was een verlengde duur van het QRS complex van ≥ 110 ms in het algemeen, inclusief BBB ‘ s en IVCD, een significante voorspeller van aritmische, cardiale en mortaliteit door alle oorzaken in deze populatie.

Het is al lang bekend dat wanneer geassocieerd met hartziekte, verlengde QRSd in een ECG een onafhankelijke voorspeller is van ongunstige uitkomst. Bij de meeste patiënten met systolische linkerventrikeldisfunctie treedt QRS-verlenging op als LBBB, 14 en bij deze patiënten gaat verhoogde QRSd gepaard met een slechtere prognose.,1,2 voor patiënten met coronaire hartziekte plus gedeprimeerde ventriculaire functie en niet-aanhoudende ventriculaire tachycardie is QRS-verlenging als gevolg van LBBB of IVCD geassocieerd met een 50% toename van het risico op zowel aritmische als totale mortaliteit.3 bij patiënten met een vermoede coronaire hartziekte, waarnaar verwezen wordt voor niet-invasieve evaluatie van myocardiale ischemie,was QRSd een onafhankelijke voorspeller van hartdood en niet-fataal infarct, 15 en bij patiënten met een vermoede acute coronaire syndroom, voorspelde QRS-verlenging in het ziekenhuis en mortaliteit na 1 jaar.,In een algemeen medisch intramurale en poliklinische cohort van patiënten zonder BBB werd een toename van QRSd van ≤110 tot >130 ms geassocieerd met een 1,8-voudig verhoogd risico op cardiovasculair overlijden.Bovendien voorspelde verlengde QRSd bij hypertensieve patiënten met linkerventrikelhypertrofie alle oorzaken en cardiovasculaire mortaliteit 18 en identificeerden patiënten met een hoger risico op plotselinge hartdood.Het is bekend dat een verlengde duur van QRS, met name BBB, correleert met leeftijd.,Echter, zelfs na correctie voor mogelijke verstorende factoren, waren de proefpersonen in dit onderzoek met verlengde QRSd tweemaal zo waarschijnlijk en degenen met IVCD hadden drie keer zo vaak kans op aritmisch overlijden in vergelijking met de rest van de populatie. Traditioneel, en vooral wanneer geassocieerd met hartaandoeningen, werd QRSd >120 ms als abnormaal beschouwd. De cut-off van 110 ms om een verlengde QRSd als risicofactor te definiëren was echter optimaal in onze Algemene populatiesteekproef, waarschijnlijk omdat het ook alle ECG ’s met IVCD en partiële BBB’ s in de analyses omvatte.,

Studies naar de prognostische significantie van BBB bij gezonde populaties hebben tegenstrijdige resultaten opgeleverd, misschien vanwege de relatief kleine steekproefgrootte en korte follow-up tijd.6,20 in deze studie hebben we voornamelijk de prognostische significantie van QRSd ≥110 ms onderzocht, en dus werden gedeeltelijke en volledige BBB ‘ s samen geanalyseerd. In overeenstemming met eerdere studies werd 5-7 RBBB niet geassocieerd met verhoogde cardiovasculaire of totale mortaliteit., Sommige studies hebben echter aangetoond dat proefpersonen die als gezond worden beschouwd maar een LBBB hebben,een hogere hartsterfte hebben (7,21), hoewel andere studies geen verschil hebben aangetoond in cardiovasculaire sterfgevallen gerelateerd aan LBBB.5,20,22 in dit onderzoek voorspelde gedeeltelijke of volledige LBBB het optreden van aritmisch overlijden, maar er werd geen verschil in cardiale of totale mortaliteit aangetoond.

Dit is de eerste melding van een verhoogd risico op overlijden door hart-en aritmieën geassocieerd met IVCD in een algemene populatie., Hoewel er tussen de groepen geen verschillen waren in de voorgeschiedenis van myocardinfarct of angina pectoris, is het mogelijk dat LBBB en IVCD slechts markers zijn van een onderliggende subklinische coronaire hartziekte die tot nadelige resultaten leidt. In verschillende onderzoeken is echter geen verband gevonden tussen de locatie van coronaire stenose en de aanwezigheid van BBB,23 en 24 en in een Framingham-Studiecohort was QRSd geen voorloper van coronaire ziekte gedurende 18 jaar follow-up.,Bradyaritmieën zijn wellicht ook niet de meest waarschijnlijke verklaring voor de verhoogde mortaliteit geassocieerd met langdurige QRSd. Hoewel toekomstig hooggradig atrioventriculair blok sterk geassocieerd is met de aanwezigheid van BBB, in het bijzonder LBBB,7 is het risico op plotseling overlijden als gevolg van bradyaritmie laag, zelfs bij HOOGRISICOBLOKTHERAPIE, en het is niet gebleken dat pacemakerbehandeling het risico op overlijden bij deze patiënten vermindert.,Echter, niet gediagnosticeerde structurele hartziekte anders dan coronaire hartziekte, zoals gedilateerde of hypertrofische cardiomyopathie en aritmogene rechter ventriculaire cardiomyopathie, kan goed verklaren de associatie tussen IVCD en het risico van plotselinge aritmisch overlijden. Alle eerder genoemde vormen van cardiomyopathie kunnen lang klinisch stil blijven, maar worden vaak geassocieerd met intraventriculaire geleidingsafwijkingen.,4,29,30 een andere verklaring voor verschillen in QRSd kan verband houden met genetische aanleg, omdat verschillende loci van het menselijk genoom onlangs in verband zijn gebracht met de duur van het QRS-interval.Een potentieel pathofysiologisch mechanisme voor de ongunstige prognostische impact van verhoogde QRSd en IVCD kan verband houden met duidelijk abnormale elektrische en mechanische activering van het linker ventrikel. Hoewel een BBB een teken is van verstoring in het geleidingssysteem, weerspiegelt de verlengde QRSd in IVCD de abnormale depolarisatie van het myocardium zelf., Deze veranderingen in depolarisatie kunnen een directe rol spelen in het ontstaan van aritmieën via het vergemakkelijken van reentrant tachyaritmieën. Bovendien kunnen afwijkingen in depolarisatie leiden tot veranderingen van de kwetsbare repolarisatiefase, die op zijn beurt het individu aan een verhoogd risico van plotselinge ventriculaire tachyaritmieën kunnen blootstellen.

de sterke punten van dit onderzoek omvatten het grote aantal proefpersonen en de lange en volledige follow-up van deze proefpersonen, maar het onderzoek heeft ook enkele beperkingen., Echocardiografie was in het algemeen niet beschikbaar op het moment van het baseline-onderzoek en daarom is informatie over de linkerventrikelejectiefractie niet beschikbaar. Coronaire hartziekte was zeldzaam in de onderzoekspopulatie, maar de diagnose was alleen gebaseerd op een medische voorgeschiedenis en klinisch onderzoek. Sommige proefpersonen kunnen daarom een onderliggende structurele hartziekte hebben gehad die tijdens het klinisch onderzoek niet duidelijk was, maar die verlenging van de QRSd in hun 12-lead ECG ‘ s veroorzaakte.,

concluderend toont onze op de gemeenschap gebaseerde studie aan dat in een algemene populatie van middelbare leeftijd, een verlengde QRS-duur van 110 ms of meer, onafhankelijk van verschillende prognostische variabelen bij aanvang, geassocieerd is met verhoogde cardiale mortaliteit en mortaliteit door alle oorzaken. In het bijzonder brengt IVCD in een 12-lead ECG een aanzienlijk risico met zich mee op daaropvolgende hartdood en plotselinge hartritmestoornissen, en de aanwezigheid ervan dient artsen te waarschuwen voor de noodzaak van een zorgvuldige evaluatie, inclusief echocardiografie, van subklinische hartziekten, zelfs bij asymptomatische proefpersonen., Toekomstige studies zijn gerechtvaardigd om de exacte mechanismen te ontrafelen die bepalen hoe ECG verlenging van depolarisatie het individu blootstelt aan het risico van aritmie, en uiteindelijk om strategieën te ontwikkelen om vroegtijdige dood bij deze individuen te voorkomen.

financieringsbronnen

deze studie werd ondersteund door een speciale federale subsidie voor het centrale ziekenhuis Päijät-Häme; een beurs van de Finse medische Stichting; De Sigrid Juselius Foundation, Helsinki, Finland (Dr Huikuri); en de Finse Stichting voor cardiovasculair onderzoek, Helsinki, Finland (Dr Huikuri).,

informatieverschaffing

geen.

voetnoten