ongeacht de omgeving waarin zuurstof wordt afgegeven, moet het als een geneesmiddel worden beschouwd. De potentie ervan bij de behandeling van hypoxemie (een lage zuurstofconcentratie in het bloed) wordt vaak onderschat en kan, als het verkeerd wordt toegediend, dodelijk zijn (Dodd et al, 2000). Patiënten moeten deze therapie op een geschikte, veilige en comfortabele manier krijgen. Dit hangt af van een goed begrip van de reden waarom zuurstof wordt geleverd, de methoden van zuurstoflevering en de verpleegbehoeften van de patiënt die het ontvangt (Kader 1).,
brandrisico
zuurstof explodeert of verbrandt niet, maar versterkt wel de brandbare eigenschappen van andere materialen zoals vet, oliën en sigaretten (Ashurst, 1995) – dat wil zeggen, het ondersteunt verbranding. Het is daarom van essentieel belang dat gezondheidswerkers en patiënten zich bewust zijn van de brandrisico ‘ s die verbonden zijn aan zuurstofgebruik.,
het verstrekken van optimale zuurstoftherapie
acuut ademloze patiënten
Het is cruciaal om optimale zuurstoftherapie te bieden aan de acuut ademloze patiënt, en voor de meeste patiënten is het grootste risico het geven van te weinig zuurstof (Murphy et al, 2001). Onvoldoende zuurstoftherapie kan leiden tot hartritmestoornissen, weefselschade, nierschade en uiteindelijk cerebrale schade.,
De meeste acuut ademloze patiënten die door ambulancepersoneel worden begeleid, zullen bijvoorbeeld aandoeningen hebben zoals astma, hartfalen, pneumonie, pleurale effusies, longembolie of pneumothorax, en sommige kunnen het slachtoffer zijn van ernstig trauma (Murphy et al, 2001). Deze patiënten zullen een hoge concentratie zuurstof therapie (40% -60% in de meeste gevallen, maar sommige kunnen hogere concentraties van een niet-rebreathing masker vereisen), en dit kan nodig zijn om te worden voortgezet in het ziekenhuis.,
sommige patiënten met COPD die een exacerbatie van hun toestand ervaren, lopen meer risico op overlijden door hypoxie (een tekort aan zuurstof in de weefsels) dan door hypercapnie (een hoge concentratie kooldioxide in het bloed) (Nerlich, 1997).
patiënten met hypoxic drive
sommige patiënten mogen geen hoge zuurstofconcentraties krijgen, omdat dit dodelijk kan zijn., Typisch, dit zijn patiënten met chronische obstructieve longziekte (COPD) die een verminderde gevoeligheid voor de circulerende bloed CO2-niveau dat normaal gesproken de belangrijkste driver van de ademhaling. Bij deze patiënten is het niveau van circulerende zuurstof (een hypoxische aandrijving) eerder dan CO2 dat hun ademhaling stimuleert. Dit komt omdat hun CO2-niveau geleidelijk is gestegen in de loop van deze chronische ziekte.
het toedienen van zuurstof in een te hoge concentratie aan deze patiënten zal hun ademhalingsdrift verminderen omdat aan de behoefte aan zuurstof wordt voldaan., Dit kan leiden tot een verdere en steeds gevaarlijker stijging van hun circulerende bloed CO2, resulterend in CO2 narcose en vervolgens de dood.
niet alle patiënten met COPD vallen in deze categorie van hypoxische aandrijving, en de enige manier om dit te bepalen is door bloedgassen te bemonsteren, ofwel arteriële bloedgassen (ABG), of door middel van minder pijnlijke methoden zoals capillaire bemonstering – vaak genomen uit de oorkwab.,
capillaire bemonstering wordt niet zo vaak gebruikt als het zou moeten zijn, maar resultaten correleren goed met arteriële bemonstering, en het is een comfortabelere procedure voor de patiënt (Pitkin et al, 1994; Dar et al, 1995).
totdat de resultaten van ABG of capillaire bemonstering zijn vastgesteld, moeten patiënten waarvan bekend is dat ze COPD hebben en zuurstoftherapie nodig hebben, eerst zuurstof krijgen van 24-28%, waarbij bloedgassen elke verandering in deze concentratie bepalen. De patiënt dient nauwlettend gevolgd te worden.,
zuurstofafgiftehulpmiddelen
de toestand en de diagnose van de patiënt moeten altijd bepalend zijn voor het gebruikte toedieningssysteem.
de terminologie die wordt gebruikt om zuurstofafgiftesystemen te beschrijven is vaak verwarrend. Ze zijn in wezen van twee types-low-flow of high-flow apparaten. Low-flow apparaten zorgen voor variabele of ongecontroleerde zuurstofconcentraties, terwijl high-flow apparaten zorgen voor vaste of gecontroleerde zuurstofconcentraties.
variabelen die van invloed zijn op de hoeveelheid zuurstof die de patiënt ontvangt
wat bepaalt de hoeveelheid zuurstof die de patiënt daadwerkelijk in de longen opneemt?, Er zijn een aantal variabelen om te overwegen:
– Kamer lucht bevat 21% zuurstof, dus dit is altijd het minimum dat beschikbaar is voor de patiënt, zonder extra zuurstof;
– op Het systeem wordt gebruikt voor het leveren van de zuurstof speelt een belangrijke rol;
– De patiënt ademhaling patroon: de diepte en de snelheid (de ademhaling minuut volume – MV) is het totale volume van de lucht ademde in en uit, in één minuut;
– De ademhaling MV kan veranderen van de ene adem naar de volgende in de dezelfde patiënt;
– Het debiet ingesteld op de zuurstofuitlaat de haven (het verstrekken van 0-15 liter/minuut zuivere droge zuurstof).,
aangezien er een aantal variabelen zijn die bepalen hoeveel zuurstof de patiënt daadwerkelijk ontvangt, moeten er zoveel mogelijk worden gecontroleerd om een bekende en nauwkeurige concentratie zuurstof op een gecontroleerde manier te leveren (zoals bij de HYPERCAPNISCHE COPD-patiënt). Bij de andere patiënten, bij wie een strikt nauwkeurige FiO2 (fractie van zuurstof in geïnspireerd gas) niet zo belangrijk is, kan een apparaat worden gebruikt dat ongecontroleerde of variabele zuurstof levert.,
Low-flow devices
eenvoudige maskers-vaak aangeduid als medium concentration (MC) of variable performance masks
bij dit type toedieningssysteem (Fig.1) is de zuurstofconcentratie afhankelijk van de snelheid en diepte van de ademhaling van de patiënt en wordt elke ademhaling verdund door lucht die vanuit de atmosfeer wordt aangezogen op een manier die afhankelijk is van het ademhalingspatroon van de patiënt., Dit komt omdat de gemiddelde volwassen patiënt een piek inspiratoire flow rate (PIFR) heeft die groter is dan het bereik van de instellingen op de stroommeter aan de zuurstofuitlaat poort (deze gaan meestal slechts tot 15 liter/minuut).
elke ademhaling inademt meer gas dan uit de zuurstofstroommeter stroomt, zodat de balans uit de atmosfeer wordt opgezogen. Daarom wordt 100% zuurstof uit de uitlaatpoort verdund met 21% zuurstof uit de lucht gezogen door de gaten in het masker en rond het masker, omdat het geen luchtdichte pasvorm is., Dit gebeurt echter op een variabele manier omdat het minuscule volume van de patiënt variabel is. Dit maakt de concentratie van zuurstof geïnspireerd door de patiënt variabel van de ene adem naar de volgende.het geven van zuurstof aan een patiënt met een dosis van 2 liter per minuut via een variabel apparaat levert bijvoorbeeld iets tussen 24% en 35% zuurstofconcentratie, afhankelijk van elke individuele inspiratie (Bazuaye et al, 1992)., Bovendien, wanneer de zuurstofstroom laag is bij de uitlaatpoort (bijvoorbeeld minder dan vijf liter per minuut), is er onvoldoende stroom om alle CO2 die de patiënt met elke ademhaling verloopt, uit het masker te spoelen, zodat er een deel van de CO2 die zich in het masker heeft opgehoopt, opnieuw wordt ingeademd. Het verhogen van de stroomsnelheid in een poging om de CO2 uit te spoelen zou resulteren in een te hoge FiO2 voor hypercapnische COPD patiënten. Dit is een factor die deze systemen ongeschikt maakt voor patiënten met type II respiratoire insufficiëntie (lage zuurstofconcentratie in het bloed met een verhoogd CO2) (Bateman and Leach, 1998).,
deze maskers zijn geschikt voor patiënten wanneer het niet belangrijk is om de exacte zuurstofconcentratie te kennen – bijvoorbeeld tijdens postoperatief herstel, patiënten met angina, cardiomyopathie, myocardinfarct en sommige patiënten met respiratoire aandoeningen. Sommigen beweren echter dat ze van beperkt nut zijn (Foss, 1990).
het normale zuurstofdebiet bedraagt gewoonlijk 6 tot 10 liter per minuut en levert een zuurstofconcentratie tussen 40 en 60%. Dit is de reden waarom ze vaak worden aangeduid als MC (medium concentratie) maskers, als 40%-60% wordt beschouwd als een gemiddelde concentratie van zuurstof., Het is onwaarschijnlijk dat de FiO2 zal toenemen als het debiet wordt verhoogd tot meer dan 10 liter per minuut, en een niet-rebreathing masker moet worden overwogen als een hogere FiO2 wordt gewenst (Nerlich 1997).
de fabrikanten van deze maskers geven gewoonlijk aanwijzingen over de voorgestelde debietinstellingen en de resulterende “geschatte” FiO2 op de verpakking.
Neustangen
niet alle patiënten kunnen een masker verdragen of kunnen het ongemakkelijk vinden, omdat het het grootste deel van hun gezicht bedekt. In deze situatie zijn neustrangen (ook wel neuscanulae of specula genoemd) een nuttig alternatief (kader 2).,
Neustangen zijn handig en eenvoudig te gebruiken en worden door patiënten over het algemeen als comfortabel en minder claustrofobisch beschouwd. Ze laten patiënten praten en eten zonder hun zuurstoftherapie te onderbreken. Sommige patiënten kunnen op deze manier ook zuurstof blijven ontvangen terwijl zij via een luchtcompressor vernevelde luchtwegverwijders krijgen.
Neustangen zijn low-flow of variabele apparaten, dus de exacte FiO2 is niet bekend. Meestal gebruikt bij een debiet van één tot vier liter per minuut, kunnen ze een zuurstofconcentratie tussen 24-40% leveren.,
als het debiet wordt verhoogd tot zes liter per minuut of meer, ontstaat ongemak door gedroogde slijmvliezen, met weinig verbetering van FiO2. Dit komt omdat het anatomische reservoir (orofarynx en nasopharynx) met zes liter per minuut al vol is, zodat er geen noemenswaardige toename van FiO2 is.
Het is belangrijk dat patiënten een gepatenteerde neusholte hebben en dat de tanden correct zijn aangebracht, willen ze baat hebben bij zuurstof die via deze methode wordt afgegeven (Fig.2). Patiënten die mondademhalers zijn – en de meeste volwassenen zijn dat (Bolgiano et al, 1990) – kunnen nog steeds baat hebben bij neusuittreksels., De luchtstroom in de orofarynx zal zuurstof uit de nasofarynx trekken, maar de FiO2 kan lager zijn dan wanneer ze neusademhaling hadden. Hoe dan ook, het is alleen mogelijk om de FiO2 te ‘schatten’, omdat dit een variabele apparaat is.
andere laagstroommaskers
andere laagstroommaskers die een variabele zuurstofconcentratie leveren, zijn het niet-herademingsmasker, dat vaak wordt aangetroffen in ambulances en een&e-afdelingen.,
High-flow devices
Fixed-performance maskers (ook Venturimaskers genoemd, high-airflow-with-oxygen enrichment masks, controlled oxygen masks of air-entrainment masks)
sommige patiënten hebben een lage zuurstofconcentratie nodig en kennen de exacte FiO2, en het constant houden van deze concentratie is belangrijk. Fixed-performance maskers zijn de apparaten van keuze in deze situatie.
Het fixed-performance masker bevat een Venturi-apparaat (Fig.3) dat de zuurstofconcentratie constant houdt, ongeacht het zuurstofdebiet of het ademhalingspatroon van de patiënt (minutenvolume)., Venturi apparaten worden geleverd als individuele kleurgecodeerde vaten die zijn bevestigd aan een geschikt masker (zoals een Ventimask). Het gebruikte vat is afhankelijk van de vereiste zuurstofconcentratie en varieert van 24-60%.
Er zijn ook instelbare Venturi-apparaten met een draaiknop die wordt gedraaid om de gewenste FiO2 bij het gegeven debiet te leveren.
Venturi-apparaten behouden een constante en nauwkeurige concentratie omdat ze een plastic lichaam hebben met een klein straalgat in het midden. Het lichaam van de Venturi heeft ook gaten waardoor lucht kan passeren., Als de zuurstof van de uitlaatpoort door het kleine straalgat wordt gedreven, neemt de snelheid toe, de druk eromheen daalt en het trekt lucht in de ruimte door de gaten in het lichaam van het apparaat (Dit is een basiswet van de fysica die bekend staat als het principe van Bernoulli).
deze kamerlucht (die 21% zuurstof bevat) mengt zich met de 100% zuurstof die door de jet wordt gedreven en verdunt deze tot de concentratie die op de zijkant van de Venturibuis met kleurcodering is aangegeven., Het houdt deze concentratie constant ongeacht het debiet omdat, als het debiet aan de uitlaatpoort wordt verhoogd, ook de snelheid aan de straal is. Als dit gebeurt, daalt de druk rond de straal en het trekt meer kamerlucht (Bernoulli ‘ s principe), waardoor de gewenste verdunning behouden blijft.
het binnendringen van kamerlucht en de toevoeging ervan aan de zuurstofstroom verhoogt de totale toevoer naar de patiënt (daarom worden ze high-flow-apparaten genoemd)., De afgegeven stroom is twee tot drie keer meer dan de patiënt nodig heeft voor de ademhaling per minuut (deze hoge stroom helpt ook om verlopen CO2 uit het masker te spoelen, zodat rebreathing niet optreedt).
het minimumdebiet dat nodig is om de gegeven zuurstofconcentratie te leveren, wordt ook op de Venturibank geschreven.
sommige patiënten zonder adem met een hoge ademhalingsfrequentie kunnen comfortabeler en beter zuurstofrijk zijn als het debiet hoger is dan het minimaal aanbevolen debiet van de Venturi., Dit zal de patiënt niet schaden omdat de FiO2 hetzelfde blijft, maar het debiet kan worden verhoogd om het piek inspiratoire debiet van de patiënt te overschrijden (Murphy et al, 2001).
als het debiet aan de uitlaatpoort lager is dan het op de Venturibuis aanbevolen minimum, ontvangt de patiënt nog steeds de gegeven concentratie, maar met een verminderde debiet. Een hyperventilerende patiënt met een hoge inspiratoire piekstroom kan de lucht in de kamer inbrengen (waardoor de concentratie wordt verdund), zodat verpleegkundigen het debiet altijd moeten instellen op ten minste het op de Venturibuis aanbevolen minimum.,
High-flow maskers
een Ventimask is een masker met een grote capaciteit (280ml) dat wordt bevestigd aan een Venturibuis. Er zijn aanwijzingen dat een Venturimasker met groot volume betrouwbaarder is voor het waarborgen van een constante FiO2 dan Venturimaskers met een kleinere capaciteit (Cox en Gillbe, 1981).
andere hoogstroomsystemen
andere hoogstroomsystemen omvatten vernevelaars / luchtbevochtigers met grote volumes, die volgens hetzelfde principe werken.
bevochtiging
zuurstoftherapie kan het slijmvlies van de bovenste luchtwegen (URT) drogen, wat pijn veroorzaakt., Het kan er ook toe leiden dat pulmonale afscheidingen plakkeriger worden, waardoor ze moeilijk te slijmen zijn. De patiënt kan zich ook over het algemeen uitgedroogd voelen. Verpleegkundigen moeten altijd rekening houden met bevochtiging bij patiënten die een langdurige zuurstoftherapie nodig hebben en bij patiënten die een hoog FiO2-gehalte nodig hebben. Bij lagere debieten (bijvoorbeeld tot vier liter per minuut) zorgt de URT voor voldoende bevochtiging en, tenzij gecontra-indiceerd, moet de patiënt ook worden aangemoedigd om meer te drinken.,verpleegkundigen moeten zich ervan bewust zijn dat bevochtiging de zuurstofconcentratie van een Venturimasker verandert, aangezien de waterdamp in het straalgat kan condenseren, waardoor het FiO2 wordt gewijzigd (Bolgiano et al, 1990; Calianno et al, 1995). Steriel water moet altijd worden gebruikt en dagelijks worden ververst om het risico op infectie te verminderen. Hoewel koud water kan worden gebruikt, zijn er apparaten Beschikbaar voor het produceren van warme bevochtiging, wat effectiever is.
beoordeling van de effectiviteit van zuurstoftherapie
zoals bij elke interventie is het essentieel om de effectiviteit van zuurstoftherapie te evalueren., Arteriële zuurstofverzadiging (SpO2), gemeten door pulsoximetrie, en de arteriële partiële druk van zuurstof (PaO2), gemeten door bloedgasanalyse, blijven de belangrijkste klinische indicatoren voor het initiëren, monitoren en aanpassen van zuurstoftherapie (Bateman and Leach, 1998).
hoewel het meten van SpO2 nuttig is voor het monitoren van de oxygenatietoestand (en de trend van metingen is waardevoller dan eenmalige metingen), levert alleen bloedgasanalyse nauwkeurige informatie op over de pH, PaO2 en PaCO2., Dit is de reden waarom het wordt beschouwd als de gouden standaard in het evalueren van de effectiviteit van zuurstoftherapie (Howell, 2001).