Timothy C. Hain, MD, Chicago IL.* Page last modified: October 25, 2020
witte-stoflaesies bij een patiënt met goed gedocumenteerde gecompliceerde migraine (bijv. migraine met beroerte).
MRI-scans kunnen witte-stoflaesies onthullen bij jonge personen met migraine. Deze kunnen en zijn vaak verward met witte stof laesies als gevolg van multiple sclerose of witte stof laesies die optreden bij oudere mensen (periventriculaire witte stof laesies).,
Brownlee (2018) reageerde in een hoofdartikel getiteld “misdiagnose van multiple sclerose”, dat zoals Abraham Maslow zei, ” If you have a hammer, everything looks like a nail ?”Hij bespreekt het probleem dat neurologen vaak overdiagnosticeren MS door afhankelijk van witte stof laesies, en te genereus over het toekennen van symptomen aan MS. , Volgens een recent artikel in Neurology door Solomon et al, de criteria zijn “alleen van toepassing op patiënten met typische klinische presentaties zoals MS zoals unilaterale optische neuritis, hersenstam syndromen, en gedeeltelijke transverse myelitis”. Met andere woorden, witte vlekken alleen zijn niet genoeg. Bovendien moet er “objectief bewijs van een laesie”zijn. Met andere woorden, gevoelloosheid en tintelingen met witte vlekken is ook niet genoeg. Dit recente artikel onderstreept het probleem dat veel mensen met migraine (en witte vlekken op hun MRI) ten onrechte worden gediagnosticeerd als MS., De verkeerde diagnose van MS is zeer kostbaar, zowel voor patiënten als voor de samenleving, omdat de huidige behandeling voor MS is extreem duur als gevolg van de kosten van medicatie.
bij oudere personen met laesies in de witte stof wordt migraine over het algemeen niet als mogelijke oorzaak aangeroepen, omdat er nog veel andere processen zijn die de schuld kunnen geven. De afbeelding hierboven toont een Flair MRI van een patiënt met goed gedocumenteerde gecompliceerde migraine (bijv. migraine met beroerte)., Soortgelijke MRI-foto ‘ s worden gezien bij personen met de meest voorkomende vorm van migraine, migraine zonder aura, en zeker bij personen met geen migraine op alle (waar ze meestal worden beschuldigd van “kleine vaatziekte”). Dit alles gaat situatie met betrekking tot witte stof laesies en migraine waarschijnlijk weerspiegelt het onderliggende gebrek aan homogeniteit in migraine-dat wil zeggen “migraine” is echt geen “ziekte”, maar eerder is het een verzameling van symptomen opgesomd door een hoofdpijn samenleving. Migraine is zeer inclusief — en er is ruimte in de symptoomlijst voor veel verschillende ziekten.,
Bashir et al (2014) scheidden drie soorten structurele veranderingen in de hersenen van personen met migraine-witte stof afwijkingen (het onderwerp van deze pagina), infarct-achtige laesies, en krimp. Het lijkt ons dat infarct-achtige laesies gemakkelijk witte stof afwijkingen kunnen bevatten. Bashir en associates maakten geen sterke conclusies, zij zeiden dat migraine “een risico kan zijn” voor structurele veranderingen, en dat “de klinische en functionele betekenis van deze hersenlaesies onzeker is”.,
terugkomend op migrainepatiënten heeft 12-47% van de patiënten met migraine deze witte-stoflaesies, vergeleken met 2-14% van de controlegroep (Evans and Olesen, 2003; de Benedittis and Lorenzetti, 1995; Toghae et al, 2015). Een recente studie heeft gesuggereerd dat deze voornamelijk bij vrouwen worden gezien (Palm-Meinders et al, 2012). Dit is ook onze algemene ervaring in onze praktijk, zoals we merken ruwweg een 4:1 verhouding van vrouwen tot mannen in onze migraine populatie. We hebben verschillende patiënten gezien bij wie we geloven dat MS verkeerd werd gediagnosticeerd, gebaseerd op observatie van laesies van witte stof., Aangezien MS zeldzaam is en migraine zeer vaak voorkomt (ruwweg 14% van de bevolking), is er een aanzienlijke kans op een vals-positieve diagnostische fout. Meer recente studies hebben niet gesuggereerd zo ‘ n dramatisch verschil tussen Migraine en iedereen anders, maar er zijn zeker subgroepen binnen de “migraine” groep van aandoeningen die meer witte stof laesies dan andere mensen van dezelfde leeftijd.
in een onderzoek bij kinderen met migraine meldde Mar dat 6% vergelijkbare laesies had (10% bij migraine met aura, 4% bij migraine zonder aura)., Deze laesies kwamen niet vaker voor dan normale controles en werden niet geassocieerd met beroerte (Mar et al, 2013). In een andere studie bij kinderen en adolescenten werden laesies in witte stof gevonden bij 17%, zonder verband tussen migraine type en aanwezigheid van een PFO (patent foramen ovale). Bayram et al (2013) vonden dat slechts 4,4% witte stoflaesies had. Iedereen is het erover eens dat deze laesies bij kinderen niet progressief zijn of geassocieerd zijn met neurologische verslechtering. Hamedani et al (2013) suggereerden dat ze ook niet bijzonder progressief zijn bij volwassenen, en dat ze waarschijnlijk op jongere leeftijd voorkomen.,
hoewel deze laesies alarmerend kunnen lijken bij personen met migraine, zijn ze naar onze ervaring in het algemeen niet geassocieerd met enige neurologische verstoring. Volgens veel auteurs is de klinische betekenis van deze laesies bij migraine onduidelijk (Evans 2003; Dahlof 2005; Bashir et al, 2014). Dit was ook de conclusie van Palm-Meinders et al (2012), die rapporteerden dat er geen cognitieve achteruitgang is. De mogelijkheden omvatten relatie met migraine, een incidentele bevinding, andere medische voorwaarden, of comorbiditeit van andere ziekten., Aangezien de hypertensie met meer witte materieletsels wordt geassocieerd (Sprintgroep, 2019), en de hoofdpijn ook met hypertensie wordt geassocieerd, zijn deze witte materieletsels misschien eenvoudig een weerspiegeling van ongecontroleerde bloeddrukpieken in personen met strenge hoofdpijn.
een erfelijke aandoening die CADASIL wordt genoemd, moet worden vermoed bij migraine-patiënten met een langdurige typische aura en laesies van witte stof. Mitochondriale myopathie, antifosfolipide antilichamen, SLE en MS moeten ook worden overwogen in deze situatie.,
zijn laesies van witte stof een suggestie dat er een ander ziekteproces is dan gewone vanille” migraine”?
het fenomeen van CADASIL wijst erop dat Migraine mogelijk niet één ziekte is. Aangezien Migraine een “commissiediagnose” is, kan het gemakkelijk binnen het vele verschillende ziekten bevatten, en bovendien, één ziektebehandeling zou niet voor een andere kunnen werken. Recente genetische studies in migraine zou dit idee ook ondersteunen., Het kan zijn dat er een gen of een groep genen, geassocieerd met hoofdpijn, die verantwoordelijk is voor witte stof laesies. In de toekomst willen we misschien migraine opsplitsen in subvarianten, waaronder migraine met laesies in witte materie. In onze praktijk in Chicago beginnen we vaak met verapamil voor de preventie van migraine met laesies van witte stof.,
Treatment of white matter laesies associated with migraine
volgens Sacco and Kurth (2014) is er momenteel geen direct bewijs dat een profylactische behandeling van migraine het toekomstige risico op een beroerte in secundaire preventie zal verminderen.”Of met andere woorden, medicijnen die hoofdpijn verminderen, zijn momenteel niet aangetoond dat witte stof laesies verminderen, die vermoedelijk hersenbeschadiging weerspiegelen. We zijn het er niet mee eens dat het “gebrek aan bewijs van een effect” hetzelfde is als “bewijs van het ontbreken van een effect”.,
niettemin is het de auteur van het beleid van deze review om de patiënt aan te moedigen het gebruik van migraine profylactische geneesmiddelen te overwegen, met name die welke de bloeddruk verlagen (zie hieronder), en vasoconstrictor geneesmiddelen zoals “triptanen”te vermijden. Onze gedachte is dat, bij personen met migraine en met een matig tot groot aantal letsels voor de leeftijd, is het het veiligst om te veronderstellen dat ze worden veroorzaakt door migraine, en een krachtige poging om migraine te behandelen met profylactische medicijnen., Medicijnen die we in deze situatie in het algemeen zouden willen vermijden zijn vasoconstrictoren (d.w.z. triptanen, “midrin”, “Excedrin Migraine” en de CGRP-familie van geneesmiddelen. Aangezien venlafaxine de bloeddruk kan verhogen, zouden we ook bevooroordeeld zijn tegen het gebruik ervan. Oestrogeensuppletie verhoogt coagulability, en we zouden ook terughoudend zijn om dit te gebruiken als migraine behandeling in deze situatie.
naar onze mening verminderen geneesmiddelen die zowel de bloeddruk als migraine verlagen (zoals verapamil of bètablokkers), de focale neurologische symptomen en waarschijnlijk ook de frequentie van de ziekte van de witte stof., Men zou een verminderde toename van de ziekte van de witte stof verwachten van medicatie die de bloeddruk verlaagt (Sprint group, 2019).