hoofdstuk 2
anatomie van de Ureter
anatomie van de ureter relevant voor de laparoscopische hysterectomie in een ongecompliceerd geval
wat volgt is een beschrijving van de normale anatomie (figuur 1). Het kan niet relevant zijn in gevallen waar de anatomie duidelijk verstoord door bestaande baarmoeder of bekkenpathologie., Voorbeelden zijn een cervicale of grote brede ligament fibroid, ernstige endometriose met grove wijziging van de bekken anatomie, meerdere eerdere chirurgische ingrepen of ernstige bekken ontstekingsziekte (PID). In dergelijke gevallen kan de chirurg de behoefte aan preoperatieve ureterische stenting voelen. Echter in de mening van senior auteur, Dit plaatst de urineleider in een situatie van verhoogde kwetsbaarheid. Zoals herhaaldelijk opgemerkt in de tekstuele kwestie van dit boek en levendig geïllustreerd in de video ‘ s, centraal blijven en dicht bij het baarmoederlichaam is beschermend voor de urineleiders., Dit is een redelijke handelwijze omdat de pathologie van belang de centrale positie in het bekken inneemt. Het is bekend dat andere chirurgen de voorkeur geven aan ureterische dissectie voorafgaand aan het begin van de hysterectomie. De senior auteur van dit boek niet.
figuur 1 normale anatomie van de ureter
bij de meerderheid van de patiënten is het verloop van de ureter gemakkelijk te onderscheiden van het niveau van de bekkenrand., In het algemeen wordt de ureter gezien die de uitwendige iliacale vaten van laterale naar mediale kruist aan de basis van de infundibulopelvische ligamenten. Het loopt verder naar beneden langs de laterale bekkenwand anterior en mediale naar de interne iliacale slagader. Het gaat dan mediaal en kan worden gezien verdwijnen in de ureterische tunnel 1-1, 5 cm lateraal aan de uterosacrale insertie. Anatomisch is de urineleider 1-1, 5 cm verwijderd van de vaginale fornices voordat hij de trigone blaas binnendringt., In een ongecompliceerd geval van laparoscopische hysterectomie, is het terminale deel van de urineleider in de buurt van de fornices en op het niveau van insertie in de blaas, evenals het deel van de urineleider aan de basis van de infundibulopelvische ligament die het risico lopen van de verwonding tijdens het chirurgische proces als gevolg van een direct trauma van schaar leidt tot doorsnede of thermisch letsel van energiebron dispersie als de vroege beschermende maatregelen voor de urineleider ontoereikend zijn.
hoe ureterisch letsel te voorkomen tijdens laparoscopische hysterectomie?,
in een ongecompliceerd geval van laparoscopische hysterectomie blijven de ureters altijd zijdelings uit de buurt van het operatiegebied als men het volgende uitvoert.
- van het begin tot het einde van de operatie wordt de vaginale assistent geïnstrueerd om de uterus fundus cephalad te duwen.
- Adequate dissectie van de blaas buiten de voorste fornix die is afgebakend door de bobbel van de manipulatorbescherming is verplicht.,
- dissectie van het achterste blad van het brede ligament aan weerszijden zoals eerder beschreven plaatst de ureter in een meer laterale positie en weg van het werkveld.
indien de chirurg de drie bovengenoemde principes gebruikt, neemt de afstand van de urineleider tot het werkelijke punt van de stolling van de uterussteel en de bloedvaten toe van 1,5 cm tot 4-5 cm. Wanneer de urineleiders op deze manier zijdelings worden verplaatst, is een voldoende lengte van het baarmoedervat zichtbaar om te stollen.,
bij salpingo-ooforectomie moet de chirurg, voor zover mogelijk, de adnexa met een grijper vasthouden en naar de voorste buikwand meer naar de middellijn trekken om een goede tractie op de infundibulopelvische ligament te hebben. Cauterisatie van het ligament wordt naast de adnexa uitgevoerd om thermische verspreiding naar de urineleider aan de basis van het ligament te voorkomen.