meldingen in gynaecologische chirurgie

Vaginale manchet dehiscentie en verwijdering 40-jaar na abdominale hysterectomie

Vaginale manchet dehiscentie is een zeldzame maar ernstige complicatie van hysterectomie en cariës nog meer risico op morbiditeit en mortaliteit wanneer de verwijdering plaatsvindt. Vaginale manchet dehiscentie kan op elk moment na hysterectomie optreden; daarom is het belangrijk om risicofactoren bij patiënten te identificeren en hen te adviseren over tekenen en symptomen van dehiscentie., Eenmaal gediagnosticeerd, minimaal invasieve benaderingen zoals vaginale en laparoscopische technieken moeten de voorkeur methode van reparatie. We presenteren een geval van een 85-jarige vrouw die buikpijn en een gevoel van een bobbel in haar vagina 40-jaar na totale abdominale hysterectomie. Ze werd gediagnosticeerd met vaginale manchet dehiscentie en verwijdering en onderging volledige vaginale reparatie en colpocleisis.,

trefwoorden

Vaginale manchet dehiscentie, Darmuitdrijving, vaginaal herstel, Colpocleisis

Inleiding

Vaginale manchet dehiscentie en evisceraties zijn zeldzame maar ernstige complicaties van hysterectomie, die worden gedefinieerd als de gedeeltelijke of volledige scheiding van de vaginale manchet met uitsteeksel van buik-en / of bekkeninhoud in de vagina . De incidentie van dehiscentie van de vaginale manchet varieert afhankelijk van de methode van hysterectomie met 1-4% optreden na laparoscopische/robotbenadering Versus 0,14-0,27% optreden bij vaginale en open abdominale benadering ., De nog zeldzamere subset van deze complicatie, evisceration door de vaginale manchet, komt ongeveer 0,03-1,2% van de tijd voor en kan bekkenorganen en buikorganen zoals de dunne darm, omentum, eileiders, en/of appendix omvatten .

hoewel het voorkomen zeldzaam is, is de morbiditeit en mortaliteit van deze complicatie hoog secundair aan mogelijke wurging van de darmen, opsluiting, necrose en/of perforatie . Er is ook risico voor vaginale bacteriën om de peritoneale holte die tot peritonitis en sepsis leiden in te voeren ., Risicofactoren voor de dehiscentie van de vaginale manchet omvatten postmenopauzale status, multipariteit, vroege hervatting van seksuele activiteit na hysterectomie, factoren geassocieerd met slechte wondgenezing (waaronder maligniteit, chronisch gebruik van steroïden, ondervoeding, weefselstraling, immunocompromise en diabetes mellitus), herhaalde Valsalva manoeuvre (chronische hoest) en postoperatieve vaginale manchetinfectie of hematoom . Het volgende beschrijft een interessant geval van vaginale manchet dehiscentie en evisceratie als het meer dan 40 jaar na de hysterectomie werd uitgevoerd.,

geval

de patiënt is een 85-jarige vrouw, gravida 5, para 3, met een significante medische voorgeschiedenis van coronaire hartziekte, hypertensie en hyperlipidemie. Haar chirurgische geschiedenis is belangrijk voor de totale abdominale hysterectomie uitgevoerd in 1980 voor onbekende etiologie. Ze presenteerde zich aan een buitenziekenhuis met klachten van buikpijn en een massa die door haar vagina uitsteekt., Op de presentatie, de patiënt gemeld dat ze was gespannen in de badkamer om een stoelgang te hebben en had plotseling begin ernstige buikpijn en het gevoel dat een massa uitsteekt in haar vagina. Bij evaluatie in de eerste hulp werd de diagnose gesteld van een vaginale manchet dehiscentie en dunne darm evisceratie in de vagina. De dunne darm werd terug via de vagina in de buikholte en vaginale verpakking werd ingebracht om verdere uitsteeksel van de darm te voorkomen. Er werd ook een Foley katheter geplaatst., De patiënt kreeg vancomycine 1g en begon vervolgens met piperacilline / Tazobactam 3,375 g q6 h en metronidazol 500 mg q8 h. de patiënt had een CT-scan van de buik en het bekken die prolaps van de darm in de vagina bevestigde. Vervolgens werden voorbereidingen getroffen om de patiënt naar onze faciliteit over te brengen voor verdere evaluatie en chirurgische behandeling.

bij aankomst meldde ze lichte buikpijn die onder controle kon worden gehouden met intraveneuze pijnstillers., De patiënt ontkende enige voorgeschiedenis van vaginale manchet dehiscentie of verzakking van de vaginale manchet sinds haar oorspronkelijke operatie in 1980; echter, ze had niet gezien een gynaecoloog in ongeveer 10-jaar. Ze ontkende eerdere problemen met plassen of ontlasting. Ze meldt dat ze ongeveer 5 jaar geleden voor het laatst seksueel actief was en dat ze niet van plan was om weer seksueel actief te zijn.haar vitale functies bij opname waren 98,0 ℉, pols 60, ademhalingsfrequentie 18 en bloeddruk 186/81. Haar WBC bij opname was normaal, haar Hgb was 11,1 g / dl en ze had geen elektrolyten afwijkingen., Vaginale verpakking en Foley katheter werden achtergelaten met plannen om onderzoek te doen onder narcose in de operatiekamer op het moment van de reparatie. Onderzoek onder verdoving in de operatiekamer onthulde epithelialized omentum uitsteekt in de vagina (figuur 1A) en darm aanhangend aan innerlijke aspect van het vaginale epitheel (figuur 1B). De opening van de vaginale manchet werd gemeten op 8,0 × 5,0 cm. Het gedeelte van het epithelialis omentum dat door de vagina uitsteekt, is uitgesneden. Vaginaal epitheel werd in zijn geheel van de onderliggende bindweefsels ontleed en verwijderd., Verklevingen uit de darm werden vrijgegeven. De darm werd onderzocht en opgemerkt gezond verschijnen en werd vervangen door de vagina in het bekken (figuur 1C). Een colpocleisis werd vervolgens uitgevoerd op de gebruikelijke wijze (figuur 1D). Pathologie onthulde omenteel vetweefsel met focale acute ontsteking en fibrose en goedaardige plaveisellijmvlies met hyperkeratose van het vaginale epitheel.

de patiënt voldeed aan al haar postoperatieve mijlpalen en werd uiteindelijk in stabiele conditie naar huis ontslagen op postoperatieve dag drie., Ze werd gezien in de polikliniek op postoperatieve dag negen en op onderzoek operatieve site was intact en genezen goed.

discussie

het geval van onze patiënt is ongebruikelijk omdat haar manchet dehiscentie 40 jaar na haar abdominale hysterectomie optrad. Bij het beoordelen van retrospectieve cohortstudies en casusreeksen, Cronin, et al. heeft aangetoond dat de gemiddelde tijd om dehiscentie te manchetten 6,1 weken tot 1,6 jaar was; dit verschilt echter ook op basis van het type hysterectomie., Bijvoorbeeld, een herziening van een lijst-serve van case reports toonde aan dat de gemiddelde tijd om dehiscentie te boeien na een totale laparoscopische hysterectomie 7 weken was, terwijl het gemiddelde na totale abdominale hysterectomie 13 weken was . In ons geval vermoeden we dat de dehiscentie van deze patiënt deels te wijten was aan vaginale atrofie die waarschijnlijk leidde tot een langzame en chronische afbraak van haar vaginale manchet waardoor de progressieve uitsteeksel van omentum in de vagina na verloop van tijd., Ze werd symptomatisch toen deze chronische inzinking uiteindelijk zo zwak was dat volledige verwijdering plaatsvond als gevolg van haar inspanning om een stoelgang te hebben. Dit is niet een ongebruikelijke antecedent duidelijk om dehiscentie manchet met de literatuur rapportage gemeenschappelijke precipiterende gebeurtenissen te zijn vaginale geslachtsgemeenschap( 8-48%), overspannen met een stoelgang (16-30%), en Valsalva manoeuvre . Veel patiënten melden echter geen antecedent voorval tot het optreden van symptomen (tot 70%) .,

zoals eerder opgemerkt, is dit een ernstige complicatie met het risico op ernstige morbiditeit indien onbehandeld, daarom is het belangrijk om snel te herkennen. De meeste patiënten zullen zich melden binnen de eerste 24 uur na het begin van de symptomen en de meest voorkomende hoofdklachten zijn pijn in het bekken en/of de buik (58-100%), en vaginale bloedingen en/of waterige vaginale afscheiding (33-90%) ., Het is belangrijk om te weten wat voor soort hysterectomie de patiënt had, omdat men zich meer zorgen kan maken over manchetdehiscentie als een patiënt een laparoscopische of robothysterectomie had, aangezien er duidelijk bewijs is in de literatuur dat dit een grotere risicofactor is. In een observationele casusreeks werden bijvoorbeeld meer dan 7000 hysterectomieën beoordeeld en bleek dat totale laparoscopische hysterectomie 21 keer het risico heeft vergeleken met totale vaginale hysterectomie en 53,2 keer het risico vergeleken met totale abdominale hysterectomie voor manchetdehiscentie ., Zodra de diagnose is gesteld, moet de methode van reparatie worden beslist. Reparatie kan vaginaal, laparoscopisch of abdominaal worden gedaan, met de voorkeur aan de meer minimaal invasieve benaderingen indien mogelijk.

in Cronin, et al. bij literatuuronderzoek werd 51% van de dehiscentie vaginaal gerepareerd, 32% abdominaal, 2% laparoscopisch, 10% door een gecombineerde aanpak en 5% mocht genezen door secundaire Intentie., Traditioneel, open abdominale benadering heeft de voorkeur gegeven aan de integriteit van de darm te beoordelen, maar als meer gevallen worden gemeld lijkt het een minimaal invasieve aanpak kan ook redelijk zijn . Voordelen voor vaginale reparatie omvatten kortere ziekenhuis lengte van het verblijf en kortere postoperatieve hersteltijden in vergelijking met een open buik incisie, het voor de hand liggende nadeel is het onvermogen om de darm uit te voeren en andere bekkenstructuren te onderzoeken . In ons geval waren we bereid om laparoscopisch de buik in te gaan als we dat nodig vonden., Na het verwijderen van het epithelialized gedeelte van het omentum en het bevrijden van de darm van de adhesie aan het vaginale epitheel bij de manchet, waren we niet bezorgd voor om het even welke darmverwonding en dus niet het gevoel dat het noodzakelijk was om operationele tijd en anesthesie blootstelling voor onze patiënt te verhogen om de darm uit te voeren. Bovendien had onze patiënt geen gastro-intestinale symptomen en geen klinische of laboratoriumafwijkingen die duiden op darmletsel of peritonitis.,

onze reparatie verschilde van de meeste andere gevallen die worden gemeld in de literatuur als we een colpocleisis uitgevoerd in tegenstelling tot alleen het repareren van de vaginale manchet. Bij oudere patiënten die niet langer geïnteresseerd zijn in het hebben van vaginale geslachtsgemeenschap is dit een goede optie voor de behandeling omdat het de mogelijkheid van een andere manchet dehiscentie elimineert., Voor patiënten die nog steeds het vermogen wensen om vaginale geslachtsgemeenschap te hebben, zijn verschillende andere methoden van manchetherstel na dehiscentie gemeld, zoals reparatie met absorbeerbare hechting en omementele flap, continue vergrendeling steken met polyglactine, het gebruik van bovenliggende polyglatcin gaas, en meerdere figuur van acht hechtingen van polyglactine,. Een case report van dehiscentie 17 – jaar na hysterectomie beschreef de reparatie van de initiële dehiscentie vaginaal met een dubbele laag manchet sluiting met behulp van polyglactine., De patiënt werd vervolgens 16 weken later teruggebracht naar de operatiekamer voor een laparoscopische Sacro colpopexy met polyproleen mesh voor apicale ondersteuning, met de hoop dat het herhaling zou verminderen .

tijdens de eerste hysterectomie moeten ook inspanningen worden geleverd om het risico op deze ongewenste complicatie te verminderen., Aangezien we op basis van de literatuur weten dat er een verhoogd risico van manchetdehiscentie lijkt te zijn na laparoscopische en robothysterectomie, kunnen sommigen geloven dat deze methoden inferieur zijn aan vaginale of abdominale benaderingen; er zijn echter duidelijke voordelen aan minimaal invasieve methoden van hysterectomie, zoals verminderde hospitalisatietijd en verhoogde genezingstijd voor patiënten. Daarom is het belangrijk om manieren te onderzoeken om manchetdehiscentie te verminderen na laparoscopische benadering van hysterectomie., Een retrospectieve beoordeling toonde aan dat het gebruik van bidirectionele hechting met prikkeldraad voor manchetsluiting heeft aangetoond dat het de snelheid van vaginale manchetdehiscentie significant vermindert ten opzichte van andere sluitingsmethoden (0% VS .4,2%, p = 0,008) tijdens laparoscopische en robothysterectomieën, terwijl het percentage postoperatieve bloedingen, manchetcellulitis of granulatieweefselvorming niet toeneemt. Het is ook mogelijk dat aangezien laparoscopische, en robothysterectomie nieuwere technieken zijn, dat als chirurgen meer bedreven worden deze complicatie tarief kan afnemen om die van vaginale en abdominale benaderingen aan te passen.,

patiënten moeten ook geïnstrueerd worden over manieren waarop zij hun risico op manchetdehiscentie kunnen verminderen. Er is geen vaste richtlijn van wanneer patiënten kunnen hervatten vaginale geslachtsgemeenschap; echter, de meeste gynaecologische chirurgen zullen opnieuw evalueren hun patiënten ongeveer 6-8 weken na de operatie om de integriteit en genezing van de vaginale manchet te beoordelen. Een verslag van Kahramanoglu, et al. geadviseerd dat patiënten ten minste 8 weken moeten wachten voordat ze vaginale geslachtsgemeenschap hebben na hysterectomie ., Patiënten dienen ook geadviseerd te worden over de behandeling van andere risicofactoren, zoals een goede pre-en postoperatieve diabetische controle en een goede voedingsstatus om de weefselintegriteit en postoperatieve genezing te ondersteunen. Patiënten kunnen ook worden geadviseerd om te gebruiken over de toonbank ontlasters als dat nodig is om constipatie en persen te voorkomen.

conclusie

vaginale manchet dehiscentie met verwijdering van de ingewanden is, hoewel zeldzaam, een ernstige complicatie van hysterectomie die snel moet worden gediagnosticeerd en adequaat moet worden behandeld om ernstige morbiditeit voor de getroffen patiënten te voorkomen., Minimaal invasieve behandeling met vaginale of laparoscopische benaderingen heeft de voorkeur indien van toepassing. Wanneer er geen zorg is voor darmletsel, zelfs als er evisceratie is, is het veilig om de zaak te beheren met een vaginale aanpak, zoals blijkt uit onze zaak.

bevestiging

geen.

informatieverschaffing

De auteurs hebben niets te onthullen.

openbaarmakingsverklaring

alle auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben en niets te onthullen hebben.

ethische verklaring

Er was geen IRB-goedkeuring vereist om dit casusrapport op te stellen.,

financieringsbron

geen.

verklaring van voorafgaande presentatie / publicatie

dit manuscript is niet ingediend voor voorafgaande publicatie of presentatie.

1. Safta YB, Ghalleb M, Baccari A, et al. (2017) Vaginale manchet dehiscentie en evisceratie 11 jaar na een radicale hysterectomie: een case report. Int J Surg Zaak Rep 41: 234-237.
2. Jareeemit Nida, Chenchit Chayachinda, Nikamon Parkpinyo, et al. (2017) Vaginale manchet dehiscentie met dunne darm Evisceratie 14 maanden na totale abdominale hysterectomie. Siriraj Medisch Tijdschrift. 69: 391-394.,
3. B Cronin, VW Sung, KA Matteson (2011) Vaginal cuff Dehiscence: Risk factors and management. Am J Verloskundige Gynaecol 206: 284-288.
4. e Sterk, K Stonewall (2020) Vaginale manchet dehiscence – a potential surgical emergency. American Journal of Emergency Medicine 3.
5. Baines G, Jackson SR, Price N (2017) Laparoscopic management of spontaneous vaginal vault dehiscence and bowel evisceration 17 years following total abdominal hysterectomy. Gynaecol Surg 14: 1.
6. Ramirez PT, Klemer DP (2002) Vaginal evisceration after hysterectomy: A literature review., Verloskundige Gynaecol Surv 57: 462-467.hur Hye-Chun, Richard s Guido, Suketu M Mansuria, et al. (2007) incidentie en patiënt kenmerken van vaginale manchet dehiscentie na verschillende modi van Hysterectomies. Journal of Minimally Invasive Gynecology 14: 311-317.Bleull Samantha, Hunter Smith, Robert Shapiro (2017) Transvaginal Management of Vaginal manchet Dehiscence with Bowel Evisceration Following Delayed Diagnosis. Case Reports in verloskunde en Gynaecologie.,
7. SIEDHOFF MT, Yunker AC, Steege JF (2011) verminderde incidentie van dehiscentie van de vaginale manchet na laparoscopische sluiting met bidirectionele hechting met prikkeldraad. J Minim Invasieve Gynaecol 18: 218-223.
8. V Kahramanoglu Sal, Veysel Sal, T Bese (2016) Post-coital vaginal manchet dehiscence with small bowel evisceration after laparoscopic type II radical hysterectomy: A case report. Int J Surg Zaak Rep 26: 81-83.,