medische behandeling
Er zijn veel geneesmiddelen en procedures beschikbaar voor de behandeling van myasthenia gravis (MG), elk met duidelijke voor-en nadelen.,ent, de ernst van de ziekte, en de snelheid van progressie van de vier basis-therapieën worden gebruikt voor de behandeling van MG:
- Symptomatische behandelingen (anticholinesterase agenten)
- Chronische immunomodulerende behandelingen (glucocorticoïden en andere immunosuppressieve geneesmiddelen)
- Snelle immunomodulerende behandelingen (plasmaferese en intraveneus immunoglobuline)
- Chirurgische behandeling (de nek)
Geneesmiddelen bekend als cholinesteraseremmers bieden verlichting van de symptomen door het blokkeren van de actie van acetylcholinesterase en het verhogen van de hoeveelheid acetylcholine in de neuromusculaire junctie., (Voor een meer gedetailleerde uitleg van hoe deze geneesmiddelen werken, zie oorzaken / overerving.)
vaak gebruikte immunotherapeutische geneesmiddelen in MG zijn prednison, azathioprine, cyclosporine en mycofenolaatmofetil. In sommige omstandigheden, met name bij patiënten met refractair MG, kunnen andere middelen zoals rituximab, periodieke intraveneuze immunoglobuline (IVIG), maandelijkse Pulse cyclofosfamide en tacrolimus worden overwogen.
plasmaferese en IVIG zijn snelle immunotherapieën die gewoonlijk gereserveerd zijn voor bepaalde situaties, zoals myasthenische crisis., Ze werken snel, maar hebben een korte duur van de actie. Ze worden preoperatief gebruikt voordat thymectomie, terwijl het initiëren van langzamer werkende immunotherapieën, of als adjuvans aan andere immunotherapeutische medicijnen in patiënten met refractaire MG.
thymectomie is gunstig voor bepaalde patiënten die positief zijn voor het acetylcholinereceptorantilichaam, maar de verwijdering van de thymus duurt maanden tot jaren om voordelen voor MG-patiënten aan te tonen., Immunosuppressiva kunnen worden gebruikt om de ziekte aan de bron aan te vallen, maar ze verhogen de gevoeligheid voor infectieziekten en de meeste van hen dragen andere potentieel ernstige bijwerkingen.
De voordelen en risico ‘ s van deze behandelingen moeten worden afgewogen tegen elkaar en de behoeften van de patiënt. Uw arts of MDA Care Center director kan u helpen bepalen welke behandelingen geschikt zijn voor u.,
cholinesteraseremmers
Deze geneesmiddelen, ook bekend als anticholinesterases, worden sinds het begin van de jaren negentig gebruikt voor de behandeling van MG en kunnen binnen enkele minuten verlichting van de symptomen veroorzaken. De meest gebruikte is pyridostigminebromide (Mestinon).
cholinesteraseremmers verhogen de ACh-spiegels niet alleen bij de neuromusculaire junctie, maar ook in het autonome zenuwstelsel (dat onvrijwillige lichaamsfuncties reguleert). Soms kunnen de medicijnen diarree, buikkrampen en/of overmatig speeksel veroorzaken., Om deze bijwerkingen te minimaliseren, kan uw arts de dosis van cholinesteraseremmers verlagen of atropine voorschrijven, die de ACh-receptoren op zenuwcellen blokkeert.
patiënten met symptomen van ledematen en bulbar reageren doorgaans beter op pyridostigmine dan patiënten met ptosis en diplopie. In zeldzame gevallen bewijzen cholinesteraseremmers genoeg voor het beheersen van MG, maar de meeste mensen hebben ook immunosuppressiebehandeling nodig die de werking van het immuunsysteem beperkt., Het gebruik van cholinesteraseremmers in synergie met immunosuppressieve geneesmiddelen stelt een arts ook in staat om de dosering van immunosuppressieve medicijnen te verlagen, iets dat de bijwerkingen die ermee samenhangen kan verminderen.
drugwaarschuwingen en andere problemen
veel geneesmiddelen op recept kunnen symptomen van MG ontmaskeren of verergeren., anti-arrhythmics, zoals alle bètablokkers en procaïnamide
Enkele rapporten tonen een verband tussen Statine behandelingen (een klasse van lipide verlagende medicijnen) en verergering van de MG.,7,8,9
wanneer u voor het eerst een nieuw voorschriftgeneesmiddel gebruikt, is het essentieel dat u uw arts raadpleegt over de mogelijke effecten op MG. Ook wilt u misschien een MedicAlert armband of kaart bij de hand houden om medisch personeel in noodgevallen te informeren dat u MG heeft en dat bepaalde medicijnen schadelijk voor u kunnen zijn.
naast drugs kunnen overbelasting, emotionele stress, infecties (van tandabcessen tot griep), menstruatie en zwangerschap ook leiden tot verhoogde zwakte in MG.,
chronische immunotherapieën
De tweede therapeutische modaliteit in MG is de toediening van immunomodulerende middelen die corticosteroïden worden genoemd. Deze geneesmiddelen (die prednison en prednisolon omvatten) reproduceren de acties van corticosteroïde hormonen, die worden gemaakt door de buitenste laag van de bijnier. Ze hebben brede anti-immuun en anti-inflammatoire effecten, waardoor ze krachtige behandelingen voor MG.
ze werken niet zo snel als cholinesteraseremmers, maar ze zijn sneller dan sommige andere immunosuppressiva en produceren binnen weken tot maanden verbetering., Ze zijn ook relatief goedkoop.
een nadeel van corticosteroïden is dat ze veel bijwerkingen kunnen veroorzaken — waarvan sommige mogelijk ernstig — waaronder osteoporose (botafzwakking), stemmingsstoornissen, gastro-intestinale problemen, gewichtstoename, hoge bloeddruk, staar en groeiachterstand (bij kinderen). Voor veel mensen kunnen deze bijwerkingen worden behandeld met andere therapieën; bijvoorbeeld, bisfosfonaatgeneesmiddelen kunnen worden gebruikt om osteoporose te voorkomen.,
voor anderen worden corticosteroïden gebruikt als eerstelijnsafweer tegen MG, daarna geleidelijk afgebouwd en aangevuld of vervangen door langzamer werkende immunosuppressiva die minder bijwerkingen hebben. De meeste van deze andere drugs werden ontwikkeld om de afstoting van getransplanteerde organen te verhinderen maar zijn sindsdien gecoöpteerd voor gebruik tegen MG en andere auto-immune ziekten.
Azathioprine (Imuran) was het eerste niet-steroïde immunosuppressivum dat in de jaren zeventig wijdverbreid werd gebruikt tegen MG., Het medicijn remt de synthese van nucleïnezuren en interfereert met de proliferatie van adaptieve immuuncellen. Het blijkt dat de ACh receptor antilichaam telling wordt verminderd met azathioprine behandeling. De dosering begint bij 50mg dagelijks en kan bij 50mg verhogingen om de twee tot vier weken worden verhoogd tot een onderhoudsdosis van 2mg aan 3 mg per kilogram totaal lichaamsgewicht wordt bereikt. Maandelijkse controle van iemands volledige bloedbeeld en leverfunctie is elke zes maanden nodig. Controles kunnen minder frequent zijn zodra het bloedbeeld en de leverfunctie stabiliseert., Azathioprine handelt langzamer dan corticosteroids, die verbetering na zes tot 12 maanden veroorzaken, en heeft gewoonlijk weinig bijwerkingen. Af en toe kan het echter ernstige bijwerkingen veroorzaken, waaronder ontsteking van de alvleesklier, levertoxiciteit, beenmergsuppressie en mogelijk een verhoogd risico op kanker.
Mycofenylaat mofetil (CellCept) is een relatief nieuw immunosuppressivum, maar tot nu toe heeft het veelbelovende resultaten tegen MG in klinische studies laten zien., In twee kleine onderzoeken die in 2001 werden afgerond, had ongeveer 65% van de patiënten met MG na enkele maanden gebruik van CellCept een toename in sterkte of een verminderde behoefte aan prednison. Meer recente analyses hebben aangetoond dat sommige mensen langer nodig hebben om te reageren op de drug, maar dat bijna 75% uiteindelijk verbetering vertonen, met incidentele relatief onzinnige bijwerkingen zoals misselijkheid en diarree.
ciclosporine (Neoral, Sanimmune) is een nuttige, relatief snelwerkende behandeling voor MG en verbetert MG-symptomen bij 90% van de patiënten., Nochtans, kan cyclosporine bijwerkingen met inbegrip van verhoogde bloeddruk, abnormale nierfunctie, ongewenst lichaamshaar, en maagklachten hebben.
cyclofosfamide (Cytoxan, Neosar) wordt beschouwd als effectief tegen MG, maar omdat het veel potentieel ernstige bijwerkingen heeft, wordt het vaak alleen gebruikt wanneer andere geneesmiddelen falen. Het is alleen voor ernstige gevallen van MG.,
Tacrolimus is minder nefrotoxisch (toxisch voor de nieren) dan ciclosporine, maar het heeft klinisch significante bijwerkingen, zoals hyperglycemie (hoge bloedsuikerspiegel), hypomagnesiëmie (laag Magnesium), tremor en paresthesieën (“spelden-en-naaldgevoel”).
methotrexaat is een immunosuppressivum dat de purine-en pyrimidinesynthese (de bestanddelen die DNA vormen) vermindert. Op basis van de resultaten van een studie is methotrexaat voorgesteld als een tweede lijn immunosuppressivum voor de behandeling van MG.,
Soliris goedgekeurd voor de behandeling van gegeneraliseerde MG
Alexion Pharmaceuticals aangekondigd op Oktober. 23, 2017, dat de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) eculizumab (merknaam Soliris) als behandeling voor volwassenen met gegeneraliseerde myasthenia gravis (gMG) heeft goedgekeurd die anti-acetylcholine receptor antilichaam-positief zijn. Soliris is de eerste in een nieuwe klasse van geneesmiddelen die voor MG in de V. S. worden goedgekeurd,
Soliris werd getest in klinische studies bij mensen die voorheen niet reageerden op immunosuppressieve behandeling en nog steeds significante onopgeloste ziektesymptomen ondervonden, zoals problemen met zien, lopen, praten, slikken en ademhalen. Deelnemers die Soliris gebruikten, hadden betere scores op schalen die waren ontworpen om de kwaliteit van leven en de symptoomlast te beoordelen, waaronder dubbel zien, ptosis (hangend aan de oogleden) en moeite met slikken, spreken, ademen en het gebruik van de armen en benen.,
Soliris is ontworpen om vernietiging van de NMJ
te voorkomen Soliris is een terminale complementremmer die zich richt op een deel van het immuunsysteem, het complementsysteem genaamd, dat verantwoordelijk is voor het helpen van antilichamen bij het wissen van beschadigde cellen en potentieel toxische microben die infecties kunnen veroorzaken. In MG, antilichamen waarvan de taak het is om deze giftige ziekteverwekkers in plaats daarvan op ongepaste wijze het complementsysteem te richten en de ruimte te richten waaroverheen zenuwvezels signalen aan spiervezels overbrengen, genoemd de neuromusculaire junctie (NMJ).,
bij mensen met anti-acetylcholinereceptor antilichaam-positieve MG, schakelt het eigen immuunsysteem van het lichaam zich over om antilichamen aan te maken tegen de acetylcholinereceptoren op spiercellen bij de NMJ. De ongepaste binding van antilichamen aan acetylcholinereceptoren activeert het complementsysteem, wat leidt tot een gelokaliseerde vernietiging van de NMJ. Als gevolg hiervan is de communicatie tussen zenuw en spier verminderd, wat op zijn beurt leidt tot een verlies van de normale spierfunctie.men vermoedt dat Soliris werkt in MG door remming van de complementweg om vernietiging van de NMJ te voorkomen.,
behandeling met Soliris geneest gegeneraliseerde MG niet, maar kan de ziektesymptomen, het vermogen om activiteiten van het dagelijks leven uit te voeren en de kwaliteit van leven verbeteren.
myasthenische crisis
vooral bij mensen met bulbaire of respiratoire symptomen kan MG soms verergeren tot het punt van myasthenische crisis, een levensbedreigende aandoening met een extreme episode van zwakte die culmineert in respiratoire insufficiëntie en de noodzaak van mechanische beademing., In sommige gevallen geven de ademhalingsspieren zelf uit, en in andere gevallen zorgt zwakte in de keelspieren ervoor dat de luchtweg instort.
wanneer MG op de juiste manier wordt behandeld, komt een crisis zeer zelden voor, met een risico van 2% tot 3% voor MG-patiënten. En wanneer er een crisis optreedt, heeft het een goed herstelpercentage dankzij het brede scala aan behandelingen voor MG en de kwaliteit van de respiratoire zorg in de meeste ziekenhuizen. De meeste gevallen van myasthenic crisis vinden plaats binnen de eerste paar jaar na de diagnose.,
soms kan myasthenische crisis zonder waarschuwing optreden, maar het heeft vaak een identificeerbare trigger, zoals koorts, luchtweginfectie, traumatisch letsel, stress, of inname van een van de op deze pagina genoemde geneesmiddelen. Als u MG heeft, moet u deze aandoeningen laten controleren door een arts, en als u last heeft van moeizame ademhaling of ongewone zwakte, moet u onmiddellijk medische hulp inroepen.,ne globuline (IVIG)
plasmaferese en intraveneuze immunoglobuline (IVIG)
bij plasmaferese, ook bekend als plasma-uitwisseling, wordt een intraveneuze lijn gebruikt om antilichamen uit het bloed te verwijderen., IVIG-therapie is in wezen een injectie van een niet-specifiek antilichaam (immunoglobuline) dat de productie van zijn eigen antilichamen van het immuunsysteem zou kunnen inbellen, zoals warme lucht een thermostaat vertelt om te stoppen met het pompen van warmte.
deze behandelingen zorgen voor een snelle maar kortdurende verlichting van MG, en worden meestal gebruikt totdat andere geneesmiddelen van kracht worden, voorafgaand aan de operatie of voor myasthenische crisis. Sommige mensen krijgen echter regelmatig plasmaferese of IVIG als aanvulling op immunosuppressiva.,
plasmaferese wordt niet vaak gebruikt als langdurige behandeling, aangezien voor elke behandeling vijf plasma-uitwisselingen nodig zijn gedurende één of twee weken. Deze behoefte aan herhaalde uitwisselingen leidt vaak tot problemen met veneuze toegang.
zwangerschap
in zeldzame gevallen lijkt zwangerschap het begin van MG te veroorzaken. Bij vrouwen die al MG hebben, kan zwangerschap een verergering van de symptomen veroorzaken (meestal na de geboorte, maar soms tijdens het eerste trimester). Deze trends zijn niet consistent van de ene zwangerschap naar de volgende.,
sommige geneesmiddelen voor MG zijn veilig te gebruiken tijdens zwangerschap en borstvoeding, maar sommige andere worden niet aanbevolen. Als u van plan bent om zwanger te worden, moet u uw arts raadplegen, en als u een zogende moeder bent, raadpleeg dan de kinderarts van uw kind.
tussen 10% en 20% van de baby ‘ s van moeders met MG ontwikkelen voorbijgaande neonatale MG omdat de antilichamen die MG veroorzaken door de placenta kunnen gaan., Symptomen (zoals zwak huilen, voedingsproblemen, of algemene en ademhalingszwakte) worden vaak gedetecteerd binnen uren tot dagen na de geboorte, en verminderde beweging kan worden gedetecteerd in de baarmoeder.
zoals de naam al aangeeft, is transiënte neonatale MG slechts tijdelijk. De meeste baby ‘ s hebben medicatie en ondersteunende zorg nodig, maar herstellen meestal volledig binnen een paar weken na de geboorte. Permanente zwakte of herhaling van MG later in het leven is uiterst zeldzaam.
thymectomie
thymectomie — chirurgische verwijdering van de thymusklier — wordt aanbevolen voor thymoma en voor de meeste gevallen van gegeneraliseerde MG., Het wordt verondersteld om de enige therapie te zijn die op lange termijn, drug-vrije remissie van MG kan veroorzaken, maar de meeste gegevens met betrekking tot zijn gebruik zijn van gevalstudies eerder dan klinische proeven gekomen.
thymectomie werd aanvankelijk geschat op een remissie van één jaar van MG bij minder dan 20% van de mensen, maar in de laatste zeven tot tien jaar is het remissiepercentage gestegen tot 50%.Van thymectomie is ook bekend dat het de sterkte verhoogt of de behoefte aan medicatie vermindert bij nog eens 50% van de patiënten die het toegediend krijgen. Deze verbeteringen kunnen enkele maanden tot enkele jaren na de operatie optreden.,
thymectomie heeft meestal de meest gunstige resultaten bij mensen jonger dan 60 jaar. Ook wordt thymectomie aanbevolen wanneer de symptomen voldoende onder controle zijn. Omdat de thymus nodig is voor de ontwikkeling van het immuunsysteem, geven de meeste artsen er de voorkeur aan de operatie niet uit te voeren op prepuberale kinderen. De operatie wordt ook meestal niet aanbevolen voor patiënten ouder dan 60, tenzij thymoom aanwezig is. Echter, de procedure kan nog steeds worden gedaan, afhankelijk van de algehele gezondheid van een patiënt en als ze echt willen de operatie te ondergaan.,14
voor meer informatie over MG-behandeling, zie:
- Managing Myasthenia
- focus houden: Oogverzorging bij neuromusculaire aandoeningen
- niet altijd soepel verlopen: een corticosteroïdkuur in kaart brengen
- Grote verwachtingen: zwangerschap en bevalling met neuromusculaire aandoeningen
- omgaan met anesthesie