weet u zeker dat uw patiënt een Mycoplasma pneumoniae infectie heeft? Wat zijn de typische bevindingen voor deze ziekte?
Mycoplasma pneumoniae is een veel voorkomende oorzaak van infectie van de bovenste luchtwegen en blijft de meest voorkomende oorzaak van bacteriële pneumonie. De term, “lopen longontsteking,” is gebruikt om het gebruikelijke geval van lagere luchtweginfectie beschrijven, omdat de ziekte is meestal niet slopende., Extrapulmonale manifestaties en complicaties van mycoplasma infectie worden aangetroffen op een regelmatige basis, en omvatten huiduitslag, artritis, hemolytische anemie, aandoeningen van het centrale zenuwstelsel, pericarditis, nierdisfunctie, en gastro-intestinale klachten.
de typische luchtweginfectie veroorzaakt door M. pneumoniae is een langzaam evoluerend syndroom van faryngitis, sinuscongestie en droge hoest. Tijdens deze fase is de hoest secundair aan tracheobronchitis., Wanneer de infectie vordert om de onderste luchtwegen te betrekken, atypische pneumonie met bilaterale diffuse longinfiltraten komt het meest voor.
extrapulmonale manifestaties van infectie
ongeveer 20% van de patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen met M. pneumoniae-infectie ontwikkelt een extrapulmonale complicatie. Dermatologische aandoeningen, waaronder een erythemateuze maculopapulaire huiduitslag behoren tot de meest voorkomende extrapulmonale manifestaties van ziekte., Huiduitslag is meestal zelf-beperkt; echter, ernstige vormen van erythema multiforme major, conjunctivitis, ulceratieve stomatitis, en bulleuze exanthems optreden.
Erythema multiforme major en mycoplasma infectie
Erythema multiforme major, of het syndroom van Steven Johnson, kan worden veroorzaakt door verschillende bekende infecterende middelen. Een van de meest voorkomende bekende triggers voor deze multisystem inflammatoire aandoening is M. pneumoniae. Patiënten die dit probleem ontwikkelen, moeten worden geëvalueerd op de mogelijkheid van een mycoplasma-infectie.
welke andere ziekte/aandoening deelt sommige van deze symptomen?,
andere bacteriële oorzaken van atypische pneumonie zijn Chlamydophila pneumoniae, C. psittaci en Legionella pneumophila. Virale pneumonie is op klinische gronden niet gemakkelijk te onderscheiden van atypische bacteriële pneumonie. Oorzaken van gemeenschap-verworven virale pneumonie omvatten influenza, parainfluenza, adenovirus, enterovirus, menselijk metapneumovirus, en respiratoir syncytieel virus.
wat veroorzaakte de ontwikkeling van deze ziekte op dit moment?
Mycoplasma pneumoniae infecties kunnen optreden als clusters en uitbraken in alle leeftijdsgroepen., Klimaat, seizoensgebondenheid en geografie lijken niet bij te dragen aan de verspreiding van het middel, hoewel de meeste uitbraken beschreven in de Verenigde Staten optreden in de late zomer en vroege herfst.
kinderen met sikkelcelziekte, Downsyndroom en immunosuppressie hebben een hoger risico op ernstige mycoplasma-ziekte, waaronder fulminante pneumonie. Kinderen met antilichaamdeficiëntiesyndromen lopen een groter risico op longziekte en hebben een predispositie voor de ontwikkeling van artritis veroorzaakt door M. pneumoniae.
welke laboratoriumonderzoeken moet u opvragen om de diagnose te helpen bevestigen?, Hoe moet u de resultaten interpreteren?
serologische diagnose wordt beschouwd als de gouden standaard voor de bevestiging van de ziekte wanneer een verviervoudiging van serumantilichamen wordt vastgesteld tussen acute en herstellende monsters. Mycoplasma cultuur en PCR worden ook gebruikt, maar omdat het organisme kan blijven voor variabele lengtes van de tijd, kan de Betekenis van een positieve cultuur of PCR resultaat in vraag worden gesteld zonder ondersteunend bewijs van seroconversie.
serologische test
Acute en convalescente titers dienen met een tussenpoos van ongeveer 4-6 weken te worden verkregen., Een viervoudige of hogere verhoging van anti-mycoplasma antilichaamtiter steunt de klinische diagnose. Serologische diagnose blijft de’ gouden standaard ‘ die wordt gebruikt om de microbiologische etiologie van de ziekte te bevestigen, hoewel andere testresultaten, zoals cold agglutinine titers en mycoplasma PCR, ondersteunend bewijs kunnen leveren tijdens de acute fase van infectie.
koude Agglutinintiters
koude agglutininen zijn IgM-antilichamen die worden aangemaakt bij ongeveer de helft van de patiënten met een Mycoplasma pneumoniae-infectie gedurende 7-10 dagen., Deze antilichamen worden verondersteld kruisreactieve antilichamen te zijn ontwikkeld tegen het I-antigeen van erytrocyten. De zogenaamde’ bed-side ‘ koude agglutinine test omvat het verzamelen van bloed in een antistollingsbuis en het plaatsen van de buis in ijswater gedurende 30 seconden. De buis wordt dan geïnspecteerd op macroagglutinatie tijdens de koude, dan langzaam opgewarmd om de scheiding van de erytrocyten te observeren. Bij hernieuwde blootstelling aan koude, de macroagglutinatie terugkeert.,
een nauwkeurigere test bestaat uit het achtereenvolgens verdunnen van de sera en het reageren van de sera met bloedgroep O bloedgroep erytrocyten om te bepalen tot welke titer de agglutinatie nog steeds optreedt. Deze test wordt routinematig uitgevoerd in bloedbanklaboratoria. Het is aangetoond dat de koude agglutininerespons direct correleert met de ernst van de ademhalingsziekte; de test is echter ongevoelig en zeer niet-specifiek. Met meer routinebeschikbaarheid van serologic en PCR diagnose, is de populariteit en het nut van deze test afgenomen., Een positieve bed-side koude agglutinine test uitgevoerd op bloed verkregen van een patiënt met atypische pneumonie of erythema multiforme, echter, kan klinisch bevredigend zijn, omdat het biedt overtuigend ondersteunend bewijs voor de oorzaak van de ziekte van de patiënt.
Mycoplasma-cultuur
laboratoriumcultuur van Mycoplasma pneumoniae is technisch uitdagend en alleen beschikbaar in gespecialiseerde referentielaboratoria., Het selectieve en differentiële kweekmedium wordt vereist om zijn groei te steunen, groeit het organisme zeer langzaam (3 weken of meer), en de bacteriële kolonies moeten microscopisch door een ervaren microbioloog worden gevisualiseerd om de groei te bevestigen en de mycoplasma species als pneumoniae te identificeren. Cultuur is daarom onpraktisch en van weinig klinisch nut, omdat de patiënt waarschijnlijk van de ziekte zal worden hersteld voordat het kweekresultaat bekend is.,
Mycoplasma PCR
polymerasekettingreactie is een snelle, zeer gevoelige en specifieke test die wordt gebruikt om de aanwezigheid van microbe-specifiek nucleotide te detecteren. De cultuur is ongevoelig en langzaam, en de serologie vereist scherpe en herstelsteekproeven die minstens een maand apart worden verkregen, zodat is het begrijpelijk dat de analyses van PCR zijn ontwikkeld om in het diagnosticeren van mycoplasma besmettingen bij te staan.
Beperkingen aan PCR-tests moeten worden erkend. Eerst, kunnen de PCR positieve steekproeven in klinisch asymptomatische individuen worden ontdekt., Mycoplasma-organismen en / of mycoplasma-specifiek DNA kunnen aanwezig zijn gedurende weken of maanden na de infectie, zodat de detectie van PCR-amplicons van een patiënt mogelijk geen actieve infectie weerspiegelt. Om deze beperking te overwinnen, is een gecombineerd gebruik van mycoplasma IgM het testen met PCR het testen voorgesteld voor gebruik in kinderen. Klinische monsters die geschikt zijn voor PCR-testen omvatten ademhalingsafscheiding verkregen uit de orofarynx, nasopharynx, sputum, of bronchoalveolaire lavage vloeistof. Directe PCR van longweefsel is ook succesvol geweest.
rol voor IgA-testen
sinds M., pneumoniae is een mucosale infectie, de mogelijkheid om organisme-specifieke Iga reacties te gebruiken om een diagnose vast te stellen is gesuggereerd. Zeer weinig analyses omvatten momenteel reagentia voor het testen van IgA, en, op dit moment, zijn Iga-specifieke analyses niet beschikbaar in de Verenigde Staten.
zou beeldvormingsonderzoek nuttig zijn? Zo ja, welke?
bij patiënten met matige tot ernstige respiratoire symptomen moet een thoraxfoto worden gemaakt om de mate van betrokkenheid van de longen te documenteren, de aanwezigheid van pleurale effusies te identificeren en de zeldzame complicatie van longabces te evalueren.,
radiografische bevindingen bij Mycoplasma pneumoniae-infectie zijn zeer variabel en kunnen daarom verschillende andere aandoeningen nabootsen. De meest waarschijnlijke radiografische bevindingen zijn die van bronchopneumonie van de perihilaire gebieden. Lobaire longontsteking en de aanwezigheid van pleurale effusies worden minder vaak gezien. Radiografisch bewijs van longabces is beschreven tijdens mycoplasma infectie, maar hun aanwezigheid moet altijd verhogen de mogelijkheid van een alternatieve diagnose.,
als u kunt bevestigen dat de patiënt een Mycoplasma pneumoniae infectie heeft, welke behandeling moet dan worden gestart?
geschikte antibiotische behandeling van mycoplasma-infectie verkort het verloop van de ziekte en versnelt de verlichting van de symptomen. De antibiotica van de macrolidegroep zijn de medicijnen van keus, maar tetracyclines en fluoroquinolonen zijn ook efficiënt.
Mycoplasma heeft geen celwand en is daarom intrinsiek resistent tegen celwandactieve stoffen zoals bètalactamantibiotica. Sulfonamiden, trimethoprin en rifampine zijn ook niet effectief., Lincosamindes (clindamycine) lijken in vitro lage minimale remmende concentraties te hebben, maar zijn niet klinisch effectief. Oxazolidinonen (geneesmiddelen die gericht zijn op de jaren ‘ 30 ribosoom) niet veelbelovend in vitro en moet worden vermeden. Ketoliden (zoals telithromycine) tonen belofte tegen M. pneumoniae in vitro, maar klinische gegevens bij kinderen ontbreken, en het potentieel voor levertoxiciteit heeft geleid tot voorzichtigheid bij het gebruik van dit antibioticum.
hoge doses glucocorticoïden zijn nuttig gebleken als adjuvante therapie bij patiënten met mycoplasma-encefalitis., Plasmaferese en intraveneuze immunoglobulinetherapie zijn ook gebruikt in dergelijke omgevingen, maar het is onduidelijk of deze strategieën een aanzienlijk klinisch voordeel bieden.
macroliden en macrolideresistentie
Studies bij kinderen met door mycoplasma veroorzaakte pneumonie hebben aangetoond dat azitromycine en claritromycine even werkzaam zijn als erytromycine., Azithromycine en claritromycine hebben over het algemeen de voorkeur boven erytromycine vanwege hun grotere verdraagbaarheid, een-of tweemaal daagse dosering en kortere behandelingsduur voor azithromycine, hoewel hun kosten hoger zijn.
Macrolide-resistente M. pneumoniae werd voor het eerst beschreven in 2000, en wordt verondersteld het resultaat te zijn van selectieve druk secundair aan wijdverspreide toenames in het gebruik van azithromycine. Wereldwijd rapporteren China en Japan macrolide resistentiepercentages van 90% of hoger. In 2011 noteerde een rapport uit Israël een resistentie van 30% in organismen geïsoleerd uit gehospitaliseerde patiënten., Sommige gebieden in Europa melden dat het verzet 26% bedraagt. In tegenstelling, de weerstand tarieven in het westelijk halfrond blijven lager met 13% vanaf 2015.
gevoeligheidstesten zijn niet routinematig beschikbaar en worden slechts zelden uitgevoerd, maar de opkomst van macrolide-resistente M. pneumoniae roept bezorgdheid op over de gebruikelijke empirische dekkingskeuzes in sommige delen van de wereld. Van nature voorkomende tetracycline-of fluorochinolon-resistente stammen zijn nog niet beschreven.,
quinolonen
levofloxacine, moxifloxacine, gatifloxacine en sparfloxacine hebben in vitro een grotere activiteit tegen mycoplasma dan de oudere generatie quinolonen (ciprofloxacine, ofloxacine), hoewel de minimale remmende concentraties voor alle quinolonen hoger (en dus theoretisch minder effectief) zijn dan voor middelen in de macrolidegroep.
welke bijwerkingen zijn verbonden aan elke behandelingsoptie?
erytromycine wordt vaak geassocieerd met buikkrampen, verlies van eetlust en misselijkheid. Braken of diarree is een veel voorkomende klacht tijdens de behandeling., Zelden treden allergische reacties op. Cardiale dysritmieën, waaronder torsades de pointes, zijn beschreven.
Azitromycine en claritromycine worden minder vaak geassocieerd met gastro-intestinale klachten. Hoofdpijn komt voor bij ~1% van de patiënten. Zelden worden deze macroliden geassocieerd met klinisch significante hepatotoxiciteit of geneesmiddelovergevoeligheidssyndromen.
antibiotica van de Chinolonegroep worden geassocieerd met een verhoogd risico op tendinitis en peesruptuur in alle leeftijdsgroepen., Het risico neemt verder toe bij gelijktijdig gebruik van glucocorticoïden en bij patiënten met vaste orgaantransplantaties.
Wat zijn de mogelijke uitkomsten van Mycoplasma pneumoniae infectie?
bijna alle Mycoplasma pneumoniae-infecties hebben een uitstekende prognose; zeldzame fatale gevallen van respiratoir falen, acute hemolytische anemie, complicaties van erythema multiforme major en encefalitis zijn echter beschreven.
Wat veroorzaakt deze ziekte en hoe vaak komt deze voor?,
Surveillance in de Verenigde Staten geeft aan dat mycoplasma verantwoordelijk is voor 15-20% van alle buiten de gemeenschap verworven pneumonie (cap). In Scandinavië werd M. pneumoniae waargenomen bij 30% van alle pediatrische CAP ‘ s en bij meer dan 50% bij kinderen ouder dan 5 jaar. De incidentie is het grootst bij schoolgaande kinderen en neemt af na de adolescentie.
serologische studies hebben aangetoond dat ziekteoverdracht optreedt als cyclische epidemieën om de 3-5 jaar., De lange incubatietijd, de relatief lage transmissiesnelheid en de persistentie van het organisme in de luchtwegen gedurende variabele perioden na de infectie kunnen verklaren waarom epidemieën lange tijd aanhouden.
De incubatietijd kan 3 weken bedragen.
hoe veroorzaken deze pathogenen/genen / blootstellingen de ziekte?
infectie leidt tot ulceratie en vernietiging van het gepiliateerde epitheel van de luchtwegen met infiltratie van macrofagen, neutrofielen, lymfocyten en plasmacellen. Diffuse alveolaire schade kan ontstaan in de meest ernstige gevallen., Pleurale effusies, bronchiëctase, abcesvorming en pulmonale fibrose zijn zeldzaam, maar ernstige gevolgen.
andere klinische manifestaties die kunnen helpen bij de diagnose en behandeling
infectie met M. pneumoniae speelt vermoedelijk een rol bij verschillende chronische ontstekingsziekten. Het bewijs voor een rol in astma is robuuster dan voor andere ziekten, en de besmetting is verbonden met een scheve th2-dominante ontstekingsreactie tijdens langdurige of chronische besmetting.
welke complicaties kunt u verwachten van de ziekte of de behandeling van de ziekte?,
complicaties van pneumonie zijn onder meer de ontwikkeling van pleurale effusies of de ontwikkeling van respiratoir falen, een zeldzaam maar levensbedreigend probleem. De vorming van longabces is ook beschreven.
bij patiënten met dermatologische manifestaties van infectie moet waakzaamheid worden gehandhaafd met betrekking tot de ontwikkeling van erythema multiforme major. Dergelijke patiënten kunnen agressieve vloeistof en elektrolyt ondersteuning nodig hebben, en in ernstige gevallen, luchtweg hulp met mechanische ventilatie is vereist, waardoor het ulceratieve proces in de bovenste luchtweg te genezen.,
Hoe kan Mycoplasma pneumoniae worden voorkomen?
profylaxe met antibiotica wordt niet aanbevolen na blootstelling. Een vaccin is niet beschikbaar.
Wat is het bewijs?
Gardiner, SJ, Gavranich, JB, Chang, AB. “Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to in children”. Cochrane Database Syst Rev.. vol. 1. 2015. pp. CD004875 (dit is een traditionele Cochrane Review over het onderwerp specifiek voor kinderen.)
Waites, KB, Talkington, DF. “and its role as a human pathogen”. Clin Micro Rev.vol. 17. 2004. PP. 697-728., (De meest recente uitgebreide en gezaghebbende beoordeling beschikbaar over het onderwerp. De beoordeling eindigt met een overzichtstabel van alle klinische studies die bij kinderen en volwassenen zijn uitgevoerd om de behandelingsopties te evalueren. De korte discussie over uitdagingen in de ontwikkeling van vaccins is een hoogtepunt.)
Atkinson, TP, Waites, KB. “infecties in de kindertijd”. Pediatr infecteren Dis J. vol. 33. 2014. pp. 92-94. (Biedt een uitstekend overzicht van de huidige kennis van epidemiologie en behandeling bij kinderen.)
Atkinson, TP, Balish, MF, Waites, KB., “Epidemiology, clinical manifestations, pathogenesis and laboratory detection of infections”. FEMS Microbiol Rev. vol. 32. 2008. PP. 956-973. (Een uitstekende recensie voor degenen die geïnteresseerd zijn in het leren van meer over de pathogenese en de fundamentele biologie van mycoplasma. De sectie over laboratoriumtests is een sterkte van dit overzicht, aangezien het evenwichtige kritiek op methoden in serologische, cultuur, en PCR analyse verstrekt.)
Al-Zaidy, SA, MacGregor, D, Mahant, S. “neurologische complicaties van PCR-bewezen infecties bij kinderen: duur van prodromale ziekte kan het pathogenetisch mechanisme weerspiegelen.”., Clin Infecteert Dis. vol. 61. 2015. PP. 1092-1098. (Voorgestelde mechanismen voor de pathogenese van neurologische manifestaties bij kinderen na het samenvatten van de ervaring met een grote pediatrische cohort worden besproken.)
lopende controverses met betrekking tot etiologie, diagnose, behandeling
klinisch bewijs heeft een mogelijk verband aangetoond tussen auto-immuunziekten van het perifere zenuwstelsel en de aanmaak van pathologische antilichamen tegen koolhydraatdelen op gangliosiden, voornamelijk GM1., Tussen 5 en 15% van de gevallen van het syndroom van Guillain-Barre (GBS) zijn geassocieerd met een voorafgaande mycoplasma-infectie, maar definitief bewijs van oorzaak en gevolg blijft ongrijpbaar.
recente infectie met M. pneumoniae is in verband gebracht met de ontwikkeling van acute demyeliniserende encefalomyelitis (ADEM) en optische neuritis. Het bewijsmateriaal dat dergelijke gevallen aan de productie van mycoplasma-veroorzaakte autoantilichamen verbindt is niet zo robuust als voor GBS.
Auto-Immuunverschijnselen waargenomen na mycoplasma-infectie worden verondersteld op te treden als gevolg van moleculaire mimecry., De proteã nen van mycoplasma adhesin en verscheidene menselijke weefsels delen homologie van de aminozuuropeenvolging. Specifiek, kunnen auto-immune antilichamen tegen het I antigeen op erytrocyten, de CD4 moeity van de T-celreceptor, en klasse II belangrijke histocompatibility complexe antigenen ontwikkelen die op lymfocyten worden gevonden.
M. pneumoniae is slechts zeer zelden gekweekt uit cerebrospinale vloeistof van patiënten met meningoencephalitis, maar wanneer de meer gevoelige polymerasekettingreactie test wordt uitgevoerd, wordt organisme-specifiek DNA vaker gevonden., Dit falen om organismen in cultuur te identificeren steunt de bewering dat de meeste manifestaties van het centrale zenuwstelsel van mycoplasma besmetting secundair aan auto-immune fenomenen eerder dan actieve besmetting van CNS zijn.