inleiding
ballonangioplastie van de linker belangrijkste coronaire arterie (LMCA) is geassocieerd met verhoogde procedurele mortaliteit en met een slechte prognose op lange termijn.1 Daarom is coronaire bypass chirurgie de voorkeursbehandeling voor onbeschermde lmca laesies, 2 terwijl angioplastiek is gereserveerd voor patiënten met hoge chirurgische risicofactoren en wanneer dringende revascularisatie is vereist.,3-6 met de introductie van stents en verbeterde plaatjesaggregatieremmers is 7 lmca-angioplastiek niet langer strikt gecontra-indiceerd als mogelijk alternatief voor chirurgische behandeling bij geselecteerde patiënten. Het doel van deze studie was het analyseren van de directe en lange termijn resultaten verkregen in ons centrum met behulp van lmca angioplastiek met stent implantatie en het identificeren van voorspellers van mortaliteit.,
patiënten en methode
patiënten
tussen November 1997 en maart 2003 werd een stentimplantatie uitgevoerd bij 38 patiënten (33 mannen en 5 vrouwen) in de leeftijd van 69±8 jaar (variërend van 5085 jaar) met ernstige lmca-laesies (1,36%). Tabel 1 geeft een samenvatting van de klinische kenmerken van de studiegroep. Ten tijde van de diagnostische angiografie was van 28 patiënten (74%) bekend dat ze ischemische hartziekten hadden, zeven (18%) hadden een vroege angina pectoris en drie hadden een hartklepaandoening met angina pectoris. De gemiddelde linkerventrikelejectiefractie bij deze patiënten was 49±8%., 3 patiënten hadden echter ejectiefracties
angioplastiek was electief bij 27 patiënten en urgent bij de overige 11. Electieve revascularisatie was geïndiceerd voor instabiele angina pectoris bij patiënten met defecte distale bloedvaten die geen herhaalde chirurgische ingreep konden ondergaan of bij wie het risico op chirurgie hoog was. Volgens Parsonnet ‘ s schaal8 voor het beoordelen van het chirurgisch risico hadden 16 patiënten een hoog risico (score, >18) en de overige 11 hadden een laag tot matig risico (score, ≤18)., Bij 4 patiënten (10%) werd de stent geïmplanteerd vanwege procedurele dissectie van de LMCA, zonder de bloedstroom in gevaar te brengen. In de groep patiënten die een electieve behandeling ondergingen, vertoonde 1 patiënt klinische symptomen van licht hartfalen. De groep patiënten die een dringende behandeling ondergingen, omvatte patiënten met een acuut myocardinfarct (ami); 5 (45%) bevonden zich in Killip klasse I of II en de overige 6 (55%) waren in Killip klasse III of IV. (60.5%): 12 (44.4%) in de groep met electieve behandeling en 11 (100%) in de groep met dringende behandeling.,
beschrijving van angioplastie
bij alle patiënten werd toegang verkregen tot het bloedvat via de dijbeenslagader. Er werden angioplastiekkatheters van grootte 6 Fr gebruikt. Voordat de procedure werd uitgevoerd, werd heparinenatrium toegediend in een dosis van 100 mg/kg. Bij 8 patiënten (21%) werd een abciximab bolus, 0,25 mg/kg, gegeven met daarop volgende continue perfusie gedurende 12 uur.
bij 30 patiënten (79%) werden de laesies vooraf bepaald met een conventionele ballonkatheter waarvan de diameter kleiner was dan die van het referentiesegment en die werd opgepompt tot de druk die nodig was om de vereiste mate van distentie te verkrijgen., Bij 7 patiënten (18%) werd de stent geïmplanteerd zonder voorafilatatie. Bij 1 patiënt die een ernstig verkalkte laesie had, was het noodzakelijk om vooraf te gaan met behulp van een snijballon. Daarna werd de stent in de laesie geplaatst en, nadat de positie ervan door angiografie was bevestigd, werd de ballon opgeblazen voor
na angioplastie, werden 35 patiënten behandeld met 2 plaatjesaggregatieremmers (d.w.z. acetylsalicylzuur met ticlopidine of clopidogrel). Drie patiënten met klepprothesen werden behandeld met een plaatjesaggregatieremmers en acenocoumarol., Bij 9 patiënten werd intra-aorta ballon counterpulsatie gebruikt.
Follow-up
alle patiënten werden klinisch gevolgd gedurende gemiddeld 25±20 maanden (bereik 468 maanden) na de procedure door gedetailleerde ondervraging in een cardiologiekliniek te ondergaan.,
definities
angioplastiek werd als succesvol afgerond beschouwd wanneer de resterende laesie
angiografische analyse
De referentiediameter, de minimale lumendiameter en het percentage diameterstenose werden gekwantificeerd voor en na stentimplantatie met behulp van een geautomatiseerd digitaal angiografisch analysesysteem met gebruikmaking van randdetectie (Integris HM3000. Philips Medical Systems, Nederland).
statistische analyse
statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van de volgende computerprogramma ‘ s: SPSS versie 10 en STATISTICA versie 5., De resultaten worden uitgedrukt als gemiddelden ± standaardafwijkingen. Vergelijkingen van categorische variabelen werden gemaakt met behulp van de χ2-test. Kaplan-Meier-analyse werd gebruikt om de geaccumuleerde overlevingskans en de geaccumuleerde cardiale gebeurtenisvrije overlevingskans te berekenen.
resultaten
angioplastiek was bij alle patiënten succesvol. Echter, 1 patiënt die werd opgenomen met een myocardinfarct in Killip klasse IV en bij wie al een stent was geïmplanteerd, stierf in het catherisatielaboratorium als gevolg van het fenomeen “no-reflow” en hartfalen., Naast plaatsing in de LMCA, werden stents ook geïmplanteerd in de linker voorste dalende coronaire arterie bij 8 patiënten (21%), in de circumflex arterie bij 6 (15%), in beide epicardiale arteriën bij 5 (13%) en in de rechter coronaire arterie bij 1 (2%). Geen enkele patiënt werd doorverwezen voor coronaire revascularisatie chirurgie.
vóór angioplastiek was het gemiddelde percentage van de diameterstenose van de LMCA 84%±15%; na stentimplantatie was het verlaagd tot 17%±11% (P
Fig. 1., De stippellijn hierboven toont de referentiediameter. De vaste lijn hieronder illustreert de toename van de minimale lumendiameter geproduceerd door stent implantatie.
vier patiënten (10%) leden aan ernstige complicaties, die niet-transmurale AMIs omvatten zonder hemodynamische gevolgen.
mortaliteit tijdens ziekenhuisopname was 15,8% (d.w.z. 6 van de 38 patiënten). In de groep met urgente behandeling overleden 5 van de 11 patiënten (45,4%) met een AMI die gecompliceerd was door ernstig hartfalen (Killip klasse III of IV) in het ziekenhuis, tegenover 1 van de 27 patiënten (3,7%) in de groep met electieve behandeling (P=.,007) (Figuur 2). Deze laatste patiënt, die volgens de classificatie van Parsonnet een laag risico had, stierf als gevolg van een longbloeding die werd toegeschreven aan de behandeling met bloedplaatjes glycoproteïne IIb/IIIa receptor remmers. Er was geen correlatie tussen sterfte en leeftijd, geslacht of de aanwezigheid van diabetes, waarschijnlijk omdat de steekproefgrootte klein was (Tabel 2). Geen enkele patiënt stierf in het ziekenhuis aan een maligne aritmie of aan subacute stenttrombose.
Fig. 2., Mortaliteit tijdens hospitalisatie in de electieve-behandeling en dringende-behandeling groepen.
tijdens de follow-up hadden 5 patiënten (13%) belangrijke klinische voorvallen. Drie patiënten met onbeschermde LMCA overleden: 2 hadden een AMI in de eerste maanden na angioplastiek en 1 ervoeren een plotselinge dood. De andere 2 van de 5 patiënten vertoonden recidiverende angina pectoris en werden met succes opnieuw gefilterd. Geen enkele patiënt werd doorverwezen voor een operatie. Een andere patiënt stierf aan een ischemische beroerte 2 maanden na angioplastiek.,
na analyse van hoe de aanwezigheid van een patent left coronary artery bypass graft De totale hartsterfte beïnvloedde, vonden we dat 9 van de 23 patiënten (39,1%) die een onbeschermde LMCA hadden overleden (6 tijdens ziekenhuisopname en 3 tijdens follow-up). Daarentegen stierf geen van de 15 patiënten met een beschermde LMCA (P=.01).
Fig. 3. Geaccumuleerde overlevingskans in de groep met electieve behandeling (vaste lijn) vergeleken met de groep met dringende behandeling (stippellijn)., Dringende behandeling ging gepaard met een grotere mortaliteit, die meestal optrad gedurende de eerste 6 maanden na angioplastiek.
discussie
conventionele ballonangioplastiek van de LMCA wordt geassocieerd met een verhoogde mortaliteit op middellange en lange termijn. In de series van O ‘ Keefe et al was de mortaliteit tijdens de behandeling bij patiënten die electieve angioplastiek ondergingen en wel of geen beschermde LMCA hadden 4,3% respectievelijk 9,1% in de 2 subgroepen. De mortaliteit na 20 maanden was 65%., Traditioneel, daarom, conventionele lmca angioplastiek is beperkt tot patiënten voor wie een operatie is een hoog risico procedure en aan degenen die dringende behandeling nodig hebben. Bovendien komt het fenomeen van elastische terugslag vaker voor bij lmca-angioplastiek vanwege het overwicht van elastische vezels in arteriële wanden.5 de introductie van stents heeft een revolutie teweeggebracht in de behandeling van coronaire hartziekte en heeft het aantal indicaties voor lmca angioplastiek verhoogd., De belangrijkste gunstige effecten van stents zijn dat ze het risico op acute occlusie verminderen, de elastische terugslag van de arteriële wand remmen en de snelheid van restenose verminderen.In dit onderzoek hebben we vastgesteld dat lmca-angioplastiek met stentimplantatie een veilige en effectieve procedure was bij geselecteerde patiënten met beschermde LMCA die een electieve behandeling ondergingen. De mortaliteit was echter verhoogd bij degenen met onbeschermde LMCA die een spoedbehandeling ondergingen en die een AMI hadden met tekenen van linkerventrikeldisfunctie.,
zoals in andere studies is waargenomen,was 1013 in dit onderzoek het angioplastiek succespercentage 100%. Niettemin stierf 1 patiënt aan een Ami en cardiogene shock ondanks dat de slagader opnieuw patent kreeg. In de huidige reeks, vonden we dat electieve angioplastiek werd geassocieerd met goede onmiddellijke en lange termijn resultaten. In onze groep stierf slechts 1 patiënt. Overlijden was te wijten aan pulmonale bloeding die werd toegeschreven aan behandeling met bloedplaatjes glycoproteïne IIb/IIIa receptor remmers. De totale mortaliteit in de electieve behandelingsgroep was 15%., In Park et al ‘ S series 10, bestaande uit 42 patiënten met vergelijkbare kenmerken, was het recidiefpercentage van angina en restenose respectievelijk 17% en 22%. Slechts 1 patiënt overleed tijdens een coronaire bypass-operatie als gevolg van in-stent restenose. Deze gunstige resultaten werden verkregen omdat de studie geselecteerde patiënten met beschermde LMCA en behouden ventriculaire functie betrof.
in onze reeks was de totale mortaliteit in de spoedbehandelingsgroep 45%., Dit hoge percentage kwam omdat onze groep voornamelijk bestond uit patiënten die werden opgenomen met een AMI en die in een precaire klinische toestand waren. Het is belangrijk op te merken dat de LMCA in alle gevallen onbeschermd was. Deze factor bepaalt zowel de prognose op korte termijn als de prognose op lange termijn, ongeacht of patiënten een electieve of dringende behandeling ondergaan.13-15 in onze serie hadden alle overleden patiënten een onbeschermde LMCA. In tegenstelling, niet één patiënt die een beschermde LMCA had stierf., In de ULTIMA multicenter registry 14, waarin 17 patiënten waren opgenomen die een stent implantatie ondergingen in een onbeschermde LMCA vanwege een AMI, was het sterftecijfer in het ziekenhuis 53% en het 12 maanden durende sterftecijfer of de noodzaak voor een operatie 58%. In onze studie stierf de meerderheid van de patiënten met een Ami en ernstige ventriculaire disfunctie (d.w.z., Killip klasse III of IV) die angioplastiek ondergingen tijdens ziekenhuisopname ondanks succesvolle revascularisatie. Bij deze patiënten was de doodsoorzaak progressief verslechterend hartfalen., In een multicenter studie uitgevoerd door Ellis et al bij patiënten met onbeschermde LMCA, werd ventriculaire dysfunctie gevonden om de belangrijkste voorspeller van mortaliteit te zijn.15 in overeenstemming met andere auteurs,14,15 merkten we op dat de incidentie van overlijden in deze subgroep van patiënten het hoogst was over de korte termijn (d.w.z.
deze studie omvatte geen angiografische follow-up. Het percentage herhaalde percutane revascularisatie was 7% (d.w.z. bij 2 van de 29 patiënten). In tegenstelling tot meldingen van andere series 13 werd in dit onderzoek geen enkele patiënt doorverwezen naar een operatie., Het is echter belangrijk te benadrukken dat restenose zich manifesteerde als plotseling overlijden en fataal AMI bij 3 patiënten, die allemaal electieve behandeling ondergingen en onbeschermde LMCA hadden. Daarom is het bij patiënten met LMCA-stents aan te raden hun klinische toestand regelmatig te controleren gedurende de eerste maanden na angioplastiek. Bovendien is gesuggereerd dat angiografisch onderzoek vroeg moet worden uitgevoerd, tussen 6 en 16 weken na angioplastiek, om snel ontwikkelende restenose op te sporen.15,16 het werkelijke voordeel van angiografie in deze context is echter niet vastgesteld., Het gebruik van stents bedekt met antiproliferatieve middelen, die onlangs op de markt zijn gekomen, kan helpen bij het verlagen van de frequentie van cardiale voorvallen en revascularisatie tijdens de follow-up.17,18
de belangrijkste beperkingen van deze reeks zijn dat het een niet-gerandomiseerde studie was en dat er geen angiografische follow-up was. Bovendien kan de kleine omvang van het patiëntmonster hebben bijgedragen aan ons onvermogen om factoren te identificeren die wijzen op een slechte prognose, zoals gevorderde leeftijd, de aanwezigheid van diabetes mellitus, lage ejectiefractie of uitgebreide coronaire ziekte.,Hoewel bevindingen gepubliceerd in de medische literatuur, vooral bij patiënten die een electieve behandeling ondergaan, een toename van indicaties voor lmca angioplastiek hebben aangemoedigd, zijn gerandomiseerde gecontroleerde studies nodig voordat de techniek kan worden aanbevolen als een alternatieve behandeling voor mensen zonder contra-indicaties voor chirurgie. Er moet worden benadrukt dat patiënten die goede kandidaten voor revascularisatie chirurgie zijn meestal ook goede kandidaten voor angioplastiek. Daarom moeten degenen voor wie angioplastiek geschikt is zorgvuldig worden geselecteerd., Bij patiënten die electieve angioplastiek ondergaan, zijn de resultaten gunstiger wanneer de laesie niet is gesplitst en de LMCA relatief lang is dan wanneer de laesie een korte LMCA beà nvloedt en de bifurcatie impliceert.Bij patiënten met AMI in cardiogene shock, angioplastiek is waarschijnlijk de enige therapeutische optie, ondanks de slechte resultaten.
concluderend is lmca-angioplastiek met stentimplantatie een veilige procedure bij geselecteerde patiënten. Electieve angioplastiek bij personen met een beschermde LMCA wordt geassocieerd met een relatief lage incidentie van belangrijke cardiale gebeurtenissen., De belangrijkste risicofactoren die geassocieerd worden met een slechte prognose bij patiënten die dringend behandeld worden, zijn AMI, klinische tekenen van ventriculaire disfunctie en een onbeschermde LMCA.
zie hoofdartikel op pagina 1009-13