Pes Planus (Flatfoot) behandeling & Management

behandeling van de flexibele vervorming van Fase 2 PTT disfunctie is controversieel. Veel patiënten met stadium 2 AAFD, zoals die met stadium 1, kunnen effectief niet-operatief worden behandeld met orthesen (ofwel een korte gelede AFO of een voetorthese) en gestructureerde Oefeningen (zie niet-operatieve therapie). Alvarez et al bestudeerden niet-operatieve behandeling van patiënten met stadium 1 en 2 AAFD (zonder volledige peesruptuur)., Aan het einde van het behandelingsprotocol hadden de meeste patiënten “minimale of geen pijn, konden op tenen lopen, werden niet beperkt door loopafstand, en konden een pijnloze SSHR uitvoeren .”

indien geschikte conservatieve behandeling faalt bij patiënten met stadium 2 ziekte, kan chirurgische behandeling worden overwogen. De exacte chirurgische procedure gekozen voor fase 2 varieert sterk, en talrijke bot en weke delen reconstructieve operaties zijn beschreven om de verschillende presentaties van Fase 2 pathologie te behandelen., De veelheid van chirurgische procedures voorgesteld voor fase 2 disfunctie is het bewijs van de moeilijkheid van het verkrijgen van een uitstekende chirurgische resultaat in deze omgeving., gemeld aan de opbrengst bevredigende resultaten zijn de volgende:

• Direct herstel van de gescheurde pees
• Pees overdracht of tenodesis met behulp van de FDL of de FHL
• Lente-ligament reparatie,
• MDCO
• LCL
• cuneiforme Mediale opening van de wig van plantaire flexie osteotomie (Katoen osteotomie)
• Beperkte arthrodeses van de hindfoot of middenvoet

achillespees verlenging wordt aanbevolen als dorsiflexie van de enkel is beperkt tot 10° of minder.,

bij de chirurgische behandeling van Fase 2 van de ziekte wordt doorgaans zowel een reconstructie van de weke delen (FDL-overdracht; zie de afbeelding hieronder) als een reconstructie van de benige botten (medialiserende calcaneale osteotomie) uitgevoerd. Deze procedure heeft uitstekende resultaten opgeleverd met minimale complicaties en een hoge tevredenheid. Bovendien levert het een significante en blijvende verbetering op in radiografische parameters, waaronder de laterale talometatarsale hoek en de tibiocalcaneale hoek.,

intraoperatieve beelden van patiënt met pes planus (platvoet). (A) flexor digitorum longus (FDL) transfer naar het naviculair bot. (B)gescheurde voorjaarsband.

de osteotomie (en daaropvolgende mediale verschuiving) van de calcaneale tuberositeit verschuift de momentarm van het gastrocnemius-soleus complex mediaal naar de subtalaire as. Dit genereert dan een inversiekracht die de mediale reconstructie van het zachte weefsel beschermt en de uitlijning van de achtervoet corrigeert., De overgedragen FDL spier hypertrofieën beduidend als het compenseert voor de zieke PTT.

Fase 2 chirurgische interventie omvat ook een verlenging van het gastrocnemius-soleus complex. Dit kan worden bereikt door middel van een percutane Achilles verlenging of een gastrocnemius recessie. Prospectieve gegevens over de gastrocnemius recessie hebben geen verlies van plantarflexion sterkte aangetoond na 1 jaar en, in feite, verbeterde sterkte in vergelijking met de preoperatieve sterkte van de ipsilaterale extremiteit.,

de ziekte in een verder gevorderd stadium 2 kan gepaard gaan met instabiliteit in de mediale kolom, ernstige voorvoetontvoering of ernstige varus in de voorvoet. In dit klinische scenario omvatten aanvullende reconstructieve technieken zowel laterale-als mediale-kolom benige procedures. De laterale kolom bot procedures omvatten LCL door het voorafgaande proces van de calcaneus (gewrichtsparend) en calcaneocuboïde afleiding arthrodese (niet-gewrichtsparend).

LCL door het anterieure proces van de calcaneus kan met succes worden uitgevoerd met autotransplantaties, allografts of metalen implantaten., Deze technieken bieden krachtige corrigerende krachten door middel van mediale en plantaire vertaling van de navicular op de talar hoofd, effectief herstellen van de longitudinale boog en het corrigeren van de voorvoet abductie. Moore et al volgden 34 voet gedurende een gemiddelde van 16,1 maanden die LCL ondergingen voor AAFD. Een poreuze titaniumwig werd in alles gebruikt om de laterale kolom te verlengen, wat resulteerde in significante radiografische correctie in alle parameters zonder gevallen van nonunion, verwijdering van hardware of wigmigratie. De auteurs rapporteerden een 14,7% percentage van calcaneocuboïde gewrichtspijn.,

mediale kolombenige procedures worden aangegeven wanneer residuele varus van de voorvoet bestaat na het verlengen van een laterale kolom. In het bijzonder is aangetoond dat de katoenen osteotomie geen effect heeft op de uitlijning van de achtervoet wanneer deze wordt uitgevoerd, maar een waardevol hulpmiddel is voor het brengen van de eerste ray plantigrade. Residuele varus voorvoet voorkomt de vorming van een plantigrade voet en resulteert in symptomatische laterale kolomoverbelasting., Om deze overbelasting, die wordt geassocieerd met LCL, te verminderen, heeft klinisch en biomechanisch onderzoek het gebruik van mediale procedures gesteund om lading aan de mediale kolom te herverdelen.

dergelijke mediale kolom bot procedures omvatten plantarflexion opening wig mediale spijkervormige osteotomieën (gewrichtsparend) en plantarflexion artrodese van de eerste tarsometatarsale articulatie (niet–gewrichtsparend). Alternatief, mediale weke delen reconstructieve technieken zijn ook nuttig gebleken voor het corrigeren van geassocieerde voorvoet supination misvormingen., De Cobb procedure omvat het gebruik van een gedeeltelijke anterieure tibiale pees graft die wordt omgeleid door het eerste spijkerschrift naar de proximale stomp van de PTT.

een aanvullende procedure die is ontworpen om de vervorming van de pes-planovalgus te corrigeren, is subtalaire arthroereisis, waarbij een implantaat van het type plug of schroef wordt geplaatst om de rotatie van het subtalaire gewricht te corrigeren. De uitkomst op lange termijn van deze procedure is in twijfel getrokken; een significant aantal patiënten ontwikkelt aanhoudende sinus tarsi-pijn die implantaatverwijdering noodzakelijk maakt., De beperkte gegevens over deze procedure bij volwassen patiënten zijn onvoldoende om een aanbeveling voor of tegen deze procedure mogelijk te maken.

verschillende procedures voor de behandeling van dysfunctie in Fase 2 worden hieronder nader beschreven.

Tenoscopie

traditioneel is tenoscopie een optie voor chirurgische interventie in Fase 1 AAFD. Bernasconi et al beschreven tenoscopie voor 16 stadium 2 AAFD-patiënten die gedurende 25 maanden werden gevolgd., Tachtig procent van deze patiënten had geen verdere operatie nodig, wat een significante verbetering aantoonde in de visuele analoge schaal (VAS) voor pijn en in zowel de fysieke als de mentale componenten van de short Form (SF)-36 enquête. De ervaring van de auteurs was positief, en hun aanbeveling in dit geval was om te proberen tenoscopie tijdens dit stadium als de pees intact is en er geen afwijkende navicular pathologie.

Direct herstel

de gescheurde pees kan direct worden hersteld door de uiteinden van een acute breuk te hechten., Als de pees is avulsed distaal, kan het worden gerepareerd aan de navicular, of het gedeelte van de pees dat is verzwakt kan worden verwijderd en de proximale en distale pees stompen gerepareerd end to end. Proximale z-verlenging van de PTT kan nodig zijn om direct herstel te bereiken. De distale helft van de voorste tibiale pees kan worden losgemaakt proximaal en links bevestigd aan zijn invoeging in de basis van de eerste middenvoetsbeentje en gebruikt om de direct gerepareerde pees te versterken.,

peesoverdracht

de PTT heeft vaak een onherstelbare kloof of is verzwakt en getekend op de peesschede. De achterste tibiale spier kan slecht functioneren, zelfs als de pees direct kan worden gerepareerd. Dit heeft ertoe geleid dat verscheidene auteurs tendon transfer aanbevelen om de disfunctionele of onherstelbare PTT te vervangen.

Jahss beschreef side-to-side tenodese van de proximale en distale stompen van de PTT tot de intacte FDL pees bij vijf patiënten, waarbij op korte termijn bevredigende resultaten werden gemeld, hoewel alle patiënten residuele hielvalgus hadden., De overdracht van de FDL-pees naar de distale stomp van de PTT of rechtstreeks naar de navicular tuberosity via een verticaal georiënteerde tunnel is door verschillende auteurs bepleit ,met goede subjectieve resultaten op korte termijn. De procedure slaagde er uniform niet in om de misvorming van de platte voet te corrigeren, maar werkte goed in het verlichten van pijn en het verbeteren van inversiesterkte.

sommige auteurs hebben de nadruk gelegd op het belang van herstel of reconstructie van de lentebanden (calcaneonaviculair ligament) in combinatie met FDL-overdracht., Een retrospectieve studie van herstel/reconstructie van de lentebanden en FDL-overdracht toonde uitstekende functionele resultaten aan bij 14 van de 18 patiënten, hoewel boogcorrectie op röntgenfoto ‘ s inconsistent was.

Goldner et al meldden gebruik te maken van de FHL voor overdracht naar de distale stomp van de PTT bij twee patiënten, van wie één een eerdere scheur in de pees had en de andere een chronische scheur. De jongere patiënt herstelde volledig en volledig en de uitkomst bij de andere patiënt werd niet gemeld.,

Proceduredetails: FHL peesoverdracht

een incisie van 8 cm wordt gemaakt langs het verloop van de PTT van een punt net proximaal en posterieur aan de mediale malleolus naar de navulbare tuberositeit. De PTT-schede wordt geopend en een tenosynovectomie wordt uitgevoerd. Gedeeltelijke scheuren van de PTT worden gerepareerd met 2-0 niet-absorbeerbare Dacron hechtingen. Als de PTT verzwakt en onherstelbaar is, wordt hij uitgesneden, waarbij een stomp van 1 cm aan de tuberositeit van de wervelkolom is bevestigd. Als de lenteband is gescheurd of verzwakt, wordt gerepareerd en doordrenkt met 2-0 niet-absorbeerbare hechtingen.,

De FDL-pees wordt in zijn omhulsel net diep tot aan de PTT-mantel geïdentificeerd. De FHL pees is geïdentificeerd diep aan de sustentaculum tali. De FHL pees wordt gehecht aan de FDL pees distaal met 2-0 niet-absorbeerbare hechtingen en vervolgens verdeeld proximaal aan de anastomose (zie de afbeelding hieronder).

Pes planus (platvoet). Flexor hallucinis longus (FHL) pees wordt geïdentificeerd onder sustentaculum tali en wordt proximaal getrokken., FHL en flexor digitorum longus (FDL) pezen worden vervolgens aan elkaar gehecht met 2-0 niet-absorbeerbare hechting voorafgaand aan de deling van de FHL pees.

een hechtanker wordt geplaatst in de tuberositeit van de navicular en de overgedragen FHL-pees wordt gehecht aan de navicular en de distale stomp van de achterste tibiale pees met Nr. 2 niet-absorbeerbare hechtingen (zie de afbeelding hieronder). De spanning op de FHL pees wordt aangepast met de voet in inversie en plantarflexion. De peesschede, het onderhuidse weefsel en de huid zijn in lagen gesloten., Percutane triple-cut achillespees verlenging of gastrocnemius recessie wordt uitgevoerd als de voet niet gemakkelijk dorsiflexed voorbij neutraal.

Pes planus (flatfoot). Flexor hallucinis longus (FHL) pees wordt omgeleid anterior naar posterior tibiale pees (PTT) en gehecht aan navicular tuberosity met hechting anker. Meerdere No. 2 niet-absorbeerbare hechtingen worden ook gebruikt om FHL pees hechten aan PTT stomp en navicular tuberosity periosteum.,

na een operatie wordt de voet in een achterste spalk geplaatst in een positie van equinus en inversie. 3 dagen na de operatie wordt een kort been niet-gewichtdragend gegoten aangebracht om de positie van equinus en inversie te behouden en wordt gedurende 4 weken gedragen. De voet wordt dan geplaatst in een korte been lopen gegoten in een neutrale positie, die wordt gedragen voor een extra 2 weken. Een cam walker boot wordt gedragen vanaf 6 weken postoperatief en wordt verwijderd voor range of motion (ROM) en versterking oefening. De immobilisatie wordt 10 weken postoperatief stopgezet.,

procedurele details: FDL-peesoverdracht

een soortgelijke benadering wordt gebruikt voor de FDL-peesoverdracht. In dit geval wordt de distale FDL gehecht in de FHL, en de FDL wordt vrijgegeven enkel proximaal aan de hechting om voldoende lengte aan de pees te geven. Een verticaal gat wordt dan geboord in het naviculaire bot. De chirurg moet voorzichtig zijn om een adequate brug van het bot op zijn plaats te laten mediaal. De plantaire gat is afgerond glad proximaal om elke scherpe rand weg te nemen die de pees kan beschadigen.,

met behulp van een hechting passer wordt de FDL pees van plantair naar dorsaal geleid en gehecht aan zichzelf (indien voldoende peeslengte beschikbaar is) en aan het omringende weefsel. De voet wordt tijdens deze manoeuvre in omgekeerde positie gehouden om de juiste spanning op de FDL-pees te plaatsen. Sluiting en postoperatieve zorg zijn vergelijkbaar met die voor FHL-overdracht.

calcaneale osteotomie

Follow-up onderzoek van patiënten die alleen FDL tenodese of transfer hebben ondergaan, heeft geen consistente correctie van deformatie aangetoond., Vanwege een zorg van verslechterende klinische resultaten na verloop van tijd met weke-weefselprocedures alleen, sommige chirurgen been procedures toegevoegd aan de weke-weefselreconstructie, theoretiseren dat het herstel van booghoogte en hiel positie meer duurzame en verbeterde klinische resultaten zou kunnen produceren. De ideale benige procedure voor de behandeling van verworven pes planovalgus corrigeert de misvorming van de voet, vermindert de druk op de veer en deltoideus ligamenten, en beschermt de weke delen reconstructie.,

Gleich beschreef voor het eerst een mediale en inferieure verdringingsosteotomie van het achterste derde deel van de calcaneus in 1893. Koutsogiannis beschreef eerst de mediale verplaatsing calcaneale osteotomie als een behandeling van valgus achtervoet misvorming.

de toevoeging van een mediale verplaatsing osteotomie door het achterste gedeelte van de calcaneus beweegt de valgus hiel onder de gewichtdragende as van het been. De osteotomie vermindert ook de hiel valgus-producerende vervormende kracht van de achillespees door het verschuiven van de Achilles insertion mediaal., In-vitro studies toonden aan dat een 1-cm medialiserende osteotomie van de calcaneale tuberositeit vermindert spanning op de lenteligament en deltoïde ligament. Een 1-cm translationele calcaneale osteotomie daadwerkelijk beweegt het centrum van de druk in het enkelgewricht 1,58 mm mediaal.

een retrospectief onderzoek bij 32 patiënten die FDL-transfer en calcaneale osteotomie ondergingen met een gemiddelde follow-up van 20 maanden toonde 94% pijnverlichting, verbeterde functie en significante verbetering in radiografische boogmetingen., Sammarco en Hockenbury rapporteerden bevredigende resultaten bij 19 patiënten die FHL transfer en MDCO ondergingen. Hoewel de FHL sterker is dan de FDL, vertoonden postoperatieve röntgenfoto ‘ s geen significante boogcorrectie, wat erop wijst dat een mediale procedure van weke delen in combinatie met calcaneale osteotomie niet kan leiden tot boogcorrectie.

procedurele details

calcaneale osteotomie wordt gebruikt in combinatie met FDL-of FHL-overdracht en wordt uitgevoerd vóór de peesoverdracht., Een 5 cm schuine incisie wordt gemaakt langs de laterale hiel van posterosuperior naar anteroinferior, loopt posterieur naar de peroneale peesschede en surale zenuw (zie de afbeelding hieronder). Scherpe dissectie wordt gebruikt om direct tot aan het bot door te gaan. Huidkleppen worden dik gehouden. De zijwand van de calcaneus wordt subperiosteaal blootgesteld met een Sleutellift. Kleine Hohmann retractors zijn geplaatst over het superieure aspect van de calcaneus voor de achillespees en op het plantaire aspect van de calcaneus voor de plantaire fasciale gehechtheid.,

Pes planus (flatfoot). Incisie voor calcaneale osteotomie wordt gemaakt posterieur aan peroneale peesschede en surale zenuw. De incisie wordt gemaakt onder een hoek van 45° ten opzichte van het plantaire aspect van de voet.

een rechte, breedvermogenssteotoom (bijvoorbeeld Micro-Aire, Inc) of sagittale zaag wordt gebruikt om een snede over de calcaneus te maken in lijn met de incisie onder een hoek van 45° ten opzichte van het plantaire oppervlak van de voet en loodrecht op het oppervlak van de calcaneus. C-arm fluoroscopie wordt gebruikt om de juiste osteotomie positie te documenteren voordat de beensnede wordt gemaakt., Het mediale aspect van de hiel wordt gepalpeerd om de diepte van de osteotomie te meten en om overpenetratie van het osteotoom te voorkomen, wat letsel aan de tibiale zenuw en bloedvaten kan veroorzaken. De diepte van de osteotome snede kan ook worden beoordeeld met een vrijere lift tijdens de voltooiing van de snede.

na voltooiing van de osteotomie worden de weke delen van het mediale Weefsel uitgespreid door een grote sleutellift in de osteotomie te plaatsen en de calcaneale tuberositeit naar beneden te brengen., Een laminaire spreider kan ook in de osteotomie plaats worden geplaatst en worden gebruikt om de mediale zachte weefsels uit te spreiden (zie het beeld hieronder).

Pes planus (platvoet). Calcaneale osteotomie wordt afgeleid met laminaire spreader om mediale zachte weefsels te verspreiden. Dit maakt een gemakkelijke mediale verplaatsing van calcaneale tuberositeit mogelijk.

indien de weke delen van de mediale weefsels voldoende zijn gemobiliseerd, moet de tuberositeit gemakkelijk mediaal 1 cm worden vertaald. Het is belangrijk om ervoor te zorgen dat het plantaire oppervlak van de osteotomie voldoende is gemobiliseerd., Anders roteert het achterste calcaneale fragment intern in plaats van mediaal. De calcaneale tuberositeit wordt dan 1 cm mediaal vertaald, met zorg om een superieure vertaling van het fragment te voorkomen. Een chirurgische assistent houdt dan de osteotomie in een gecorrigeerde positie terwijl deze gefixeerd is met twee 4,0 mm diameter gedeeltelijk schroefdraadvormige schroeven loodrecht op de osteotomie cut geplaatst (zie de afbeelding hieronder). Meestal worden er geen sluitringen gebruikt.

Pes planus (flatfoot). Laterale röntgenfoto van gefixeerde calcaneale osteotomie., Na tuberositeit wordt verplaatst mediaal 1 cm, twee schroeven worden geplaatst loodrecht op osteotomie plaats onder fluoroscopische controle.

plaatsing van de schroeven in het subtalaire scharnier moet worden vermeden en de schroefkoppen moeten van het gewichtdragende oppervlak van de hiel worden gehouden. Schroeven worden geplaatst in een parallelle manier. Omdat de tuberositeit mediaal is verschoven, moeten de schroeven iets lateraal worden gericht om het hoofdcalcaneale lichaam te raken; als dit niet gebeurt, kan de schroef(en) het voorste calcaneus missen., De positie van de schroef wordt gedocumenteerd door middel van intraoperatieve fluoroscopie (zie onderstaande afbeelding).

Pes planus (flatfoot). Intraoperatieve axiale weergave van gefixeerde calcaneus documenteert een bevredigende mediale vertaling van de tuberositeit en een bevredigende schroefpositie.

de wond is in lagen gesloten. Postoperatieve zorg is hetzelfde als voor FDL-overdracht, behalve dat gewichtdragend niet is toegestaan totdat röntgenfoto ‘ s aangeven dat de osteotomie is genezen (meestal 6-8 weken postoperatief).,

laterale kolomverlenging

De voorste calcaneale verlenging van de osteotomie van Evans verlengt de laterale kolom van de voet door een bottransplantaat van 10 tot 15 mm in te brengen dat 10-15 mm proximaal is aan het calcaneacuboïde gewricht. Deze laterale kolomverlenging verbetert radiografisch de abductie van de voorvoet en de valgus van de achtervoet en herstelt de mediale longitudinale boog.

Kadaveronderzoek toont aan dat LCL de calcaneonaviculaire (veer) ligament vorm overbelasting beschermt tijdens het dragen van het gewicht., Een retrospectieve studie bij 19 patiënten die Evans calcaneale osteotomie ondergingen in combinatie met herstel of verkorting van de posterieure tibiale peesreparatie en herstel of reconstructie van de deltoïde ligament rapporteerde zes uitstekende, 11 goede en twee eerlijke resultaten. Significante radiografische boogcorrectie werd waargenomen bij een follow-up van 23 maanden.

De calcaneocuboïde bleek remodeled te hebben bij een reeks van 21 opeenvolgende AAFD patiënten. De resulterende misvorming was een korte, zijwaarts / dorsaal gerichte calcaneale kant van het gewricht., In dit geval raadt de senior auteur LCL aan om niet alleen de lengte van de kolom te herstellen, maar om het calcaneale gedeelte van de gezamenlijke mediaal en plantair om te buigen.

variaties op traditionele Evans osteotomie

verschillende variaties op de traditionele Evans procedure zijn ontwikkeld, waaronder de volgende.

StepCut-verlenging calcaneale osteotomie

Saunders et al presenteerden een vergelijkende case-control-serie van Evans osteotomie vs StepCut-verlenging osteotomie (Sclo) voor stadium 2B AAFD., Functionele resultaten en correctievermogen waren hetzelfde voor de twee osteotomieën; echter, sclo toonde een snellere tijd tot vereniging, lagere nonunion rates, kleinere transplantaatgrootte nodig, en minder verwijdering van hardware. SLCO bevat een horizontale arm om een “Z” type osteotomie te creëren die theoretisch verbeterde stabiliteit en unie vermogen biedt.,

Hintermann calcaneale verlenging osteotomie

een Hintermann calcaneale verlenging osteotomie is vergelijkbaar met een Evans osteotomie, behalve dat de snede meer posterior/proximaal gericht is dan een traditionele Evans snede, die net voor het achterste facet van de calcaneus begint en posterior hengst. In een vergelijkende casusreeks waarin de twee osteotomieën werden vergeleken met korte-termijn follow-up, waren radiografische correctie en klinische score vergelijkbaar tussen de twee procedures., De Hintermann-groep vertoonde minder radiografische calcaneocuboïde gewrichtsartritische verandering, maar deze bevinding was niet klinisch relevant.

calcaneale artrodese

een kadaveronderzoek van Evans calcaneale LCL bij normale voeten liet postoperatief verhoogde calcaneale gezamenlijke druk zien, wat vragen oproept over mogelijke langdurige degeneratieve artritis van het calcaneale gezamenlijke na de procedure. Deze zorg leidde tot de aanbeveling van het verlengen van de laterale kolom door afleiding arthrodese van de calcaneocuboïde gewricht., De resultaten van een andere kadaverstudie konden echter geen verhoging van de calcaneale gezamenlijke druk na Evans calcaneale LCL bevestigen bij reeds bestaande platvoeten en toonden in sommige gevallen zelfs een verlaging van de calcaneale druk na LCL aan.

een retrospectieve studie van 41 voet die LCL onderging door afleiding arthrodese van het calcaneocuboïde gewricht in combinatie met FDL-overdracht en selectieve mediale middenvoet arthrodese vond bevredigende resultaten in 85% van de gevallen en een uniforme radiografische correctie van platvoet, maar het documenteerde ook een calcaneocuboïde non-union percentage van 20%., Opgemerkt moet worden dat deze reeks verschillende patiënten omvatte die ook fusies van de naviculocuneiform of eerste metatarsocuneiform gewrichten hadden en dat afleiding arthrodese van het calcaneocuboïde gewricht niet de enige benige procedure was die werd uitgevoerd.

Thomas et al rapporteerden bij 25 patiënten die FDL-transfer ondergingen naar de naviculaire en laterale kolomverlenging met twee verschillende methoden. Postoperatieve American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) scores waren 87,9 voor de osteotomie groep en 80.,9 voor de calcaneocuboïde afleiding arthrodese groep, maar het verschil was niet statistisch significant. In beide groepen werd een significante verbetering van de radiografische parameters waargenomen. Het aantal complicaties was hoog in beide groepen, met een bijzonder hoog percentage non-union en vertraagde union in de calcaneocuboïde afleiding groep.

een combinatie van FDL-transfer naar mediaal spijkerschrift, Mdco en Evans LCL leverde goede kortetermijnresultaten op in een retrospectieve studie bij 17 patiënten met stadium 2 PTT-disfunctie., Er werd een significante verbetering in de aofas achtervoetscore waargenomen en röntgenfoto ‘ s toonden een significante verbetering in boogmetingen bij 17,5 maanden follow-up.

LCL door afleiding arthrodese van de calcaneocuboïde gewricht wordt geïllustreerd in de onderstaande afbeeldingen.

Pes planus (flatfoot). Preoperatieve anteroposterior zicht op de voet vóór laterale kolomverlenging (LCL). Let op voorvoet abductie en verhoogde talonaviculaire dekkingshoek.

Pes planus (flatfoot)., Afleiding arthrodese van calcaneocuboïde gewricht met tricorticale iliac kuif graft resulteert in verlenging van de laterale kolom. Osteotomie is gefixeerd met zijdelings geplaatste cervicale plaat. Opmerking correctie van de voorvoet abductie en correctie van de talonaviculaire dekkingshoek.

het postoperatieve verloop is hetzelfde als voor de calcaneale osteotomie, behalve dat gewichtdragend wordt uitgesteld totdat de fusie radiografisch wordt bevestigd.,

combinatie calcaneale osteotomie

een volgende ontwikkeling is de uitgebreide z-cut osteotomie, in detail beschreven door Ebaugh et al. Deze osteotomie combineert mdco en traditionele Evans osteotomie in een drie-vlakke z-cut osteotomie met een langgerekte horizontale ledemaat. Het maakt gebruik van een enkele incisie en handhaaft een lange horizontale arm, waardoor vervormingscorrectie door rotatie en een groot oppervlak van benige apposition voor vereniging., In een retrospectieve casusreeks van 16 patiënten, gaf de verlengde z-cut osteotomie een significante verbetering in zowel radiografische correctie als klinische resultaten, terwijl een union rate van 100% met aanvaardbaar lage complicaties werd bereikt.

de uitgebreide z-cut osteotomie wordt weergegeven in de onderstaande afbeeldingen.

Pes planus (flatfoot). Overzicht van uitgebreide z-cut osteotomie.

Pes planus (flatfoot)., Axiaal model van uitgebreide z-cut osteotomie aantonen medialisatie van calcaneale tuberositeit en verlenging van de laterale kolom gelijktijdig door rotatie van horizontale osteotomie arm.

Pes planus (flatfoot). Preoperatieve laterale röntgenfoto van stadium 2B adult-acquired flatfoot misvorming (AAFD) voorafgaand aan de reconstructie met uitgebreide z-cut osteotomie.

Pes planus (flatfoot)., Preoperatieve anteroposterior röntgenfoto van stadium 2B adult-acquired flatfoot misvorming (AAFD) voorafgaand aan de reconstructie met uitgebreide z-cut osteotomie.

Pes planus (flatfoot). Postoperatieve laterale röntgenfoto van stadium 2B adult-acquired flatfoot misvorming (AAFD) na reconstructie met uitgebreide z-cut osteotomie met herstelde radiografische parameters en osteotomie Unie.

Pes planus (flatfoot)., Postoperatieve anteroposterior röntgenfoto van stadium 2B adult-acquired flatfoot misvorming (AAFD) na reconstructie met uitgebreide z-cut osteotomie met herstelde radiografische parameters.

mediale kolomprocedures

wanneer de varusresten van de voorvoet aanhouden na het aanpakken van de valgus-ontvoering van de achtervoet en de voorvoet, kunnen mediale kolomprocedures worden uitgevoerd in de vorm van katoenen osteotomie van de mediale spijkervormige of middenvoetartrodese., Het gebruik van deze procedures wordt vaak overgelaten aan de voorkeur van de individuele chirurg; echter, in veel gevallen, de katoenen osteotomie wordt begunstigd op grond van zijn gewrichtsparende aard en het gemak van de prestaties. Bovendien hebben Wang et al, in een case-control-serie die 12 maanden lang 40 voet volgde, aangetoond dat fixatie niet nodig is om een bevredigend resultaat met de Katoenprocedure te bereiken, waarbij geen verschil in radiografische correctie, union of functionele uitkomst werd gerapporteerd.,

de literatuur heeft chirurgen ook een middel gegeven om lineair te kiezen bij de correctie van Varus in de voorvoet. Eén groep toonde aan dat een preoperatief gemeten spijkervormige articulaire hoek kan worden gebruikt om de juiste transplantaatgrootte te kiezen voor het herstellen van de radiografische parameter. In een volgende studie van 61 voet, definieerden ze verder het belang van een passende correctie, opmerkend dat degenen die een lichte correctie ondergingen, een grotere verbetering bereikten in de symptomen van de voet-en Enkeluitkomst en de dagelijkse en sportieve scores., Als mediale kolom instabiliteit wordt gezien door het eerste tarsometatarsale (TMT) gewricht in combinatie met AAFD, wordt een eerste-TMT arthrodese vaak gebruikt om varus voorvoet te corrigeren.

artrodese

De moeilijkheid om een consistente en blijvende correctie van de platvoetdeformatie te bereiken met procedures van weke delen, alleen of in combinatie met osteotomie, heeft sommige chirurgen ertoe gebracht fusie aan te bevelen als behandeling van stadium 2deformatie., Sommige chirurgen vinden dat weke delen minder succesvol zijn bij patiënten met obesitas en dat obesitas een indicatie is voor gezamenlijke fusie.

Kitaoka et al vergeleken subtalaire artrodese met FDL-transfer in vitro en vonden een consistentere correctie van deformatie na subtalaire artrodese. Een retrospectieve studie van 21 voet behandeld met subtalaire arthrodese voor PTT disfunctie leverde goede tot uitstekende resultaten op bij 16 van 21 voet en significante correctie van de flatfoot misvorming volgens radiografische metingen., Stephens e. a. benadrukten de noodzaak om het subtalaire gewricht voorafgaand aan fusie te verminderen en om een subtalaire repositionele artrodese te onderscheiden van een subtalaire fusie in situ.

in een ander in-vitro onderzoek werden alleen subtalaire fusie, alleen calcaneocuboïde fusie, alleen talonaviculaire fusie, dubbele (talonaviculaire en calcaneocuboïde) arthrodese en drievoudige arthrodese vergeleken met betrekking tot hun vermogen om een experimenteel gecorrigeerde flatfootdeformatie te corrigeren. Talonaviculaire of dubbele arthrodese resulteerde in een betere correctie van de misvorming van de platte voet dan alleen subtalaire fusie., Een retrospectieve studie bij 29 patiënten met PTT-disfunctie behandeld met geïsoleerde talonaviculaire fusie vond goede tot uitstekende resultaten bij 86% van de patiënten bij een gemiddelde follow-up van 26 maanden.

combinatiebehandelingen

Johnson et al gebruikten subtalaire fusie, FDL-transfer en herstel van de veerligament op 17 voet met stadium 2 disfunctie. Na een gemiddelde follow-up van 27 maanden, rapporteerden ze uitstekende radiografische correctie van pes planus vervorming en verbetering van aofas achtervoet scores.,

Chi et al gerapporteerd op 65 voet die FDL-transfer ondergingen met LCL en / of mediale kolomfusie. Laterale-kolom fusie werd uitgevoerd voor calcaneovalgus vervorming met een platte calcaneale toonhoogte hoek. Naviculocuneiform of eerste metatarsocuneiform gewrichten die zag sag op laterale röntgenfoto ‘ s werden ook gesmolten. Bij 1 tot 4 jaar follow-up waren 88% van de voeten met LCL, 80% van de voeten met mediale kolom stabilisatie en 88% van de voeten met mediale en laterale procedures minder pijnlijk of pijnvrij. Significante radiografische correctie van de misvorming werd gezien in alle groepen., De auteurs concludeerden dat fusie van deze niet-essentiële gewrichten de misvorming effectief corrigeerde en pijn verlichtte.