discussie
degeneratieve stenose van de wervelkolom wordt vaker waargenomen bij ouderen van 60 jaar en ouder (32-34). Laminectomie door bilaterale gedeeltelijke facetectomie is de meest voorkomende manier in de operatie van lumbale stenose. Hoewel de behandeling van de symptomen van neurogene claudicatio bevredigend is, is het voorkomen van nieuwe spondylolisthesis gemeld tot 31% (35)., Radiografisch bewijs voor de progressie van spondylolisthesis was actueel als meer dan 50% van het facetgewricht op één niveau werd verwijderd (36).
een voordeel van conventionele laminectomie is dat het een goede waarneembaarheid en voldoende werkruimte biedt door het verwijderen van posterieure elementen, waaronder het doornuitsteekproces, de supraspineuze ligament en de interspineuze ligament. De nadelen van conventionele laminectomie omvatten de resectie van osteoligamenteuze constructie, die soms secundaire spinale instabiliteit en trunk extensor zwakte veroorzaakt., Het succespercentage van de traditionele laminectomie procedure is slechts 64%. Deze techniek genereert gedenkwaardige intraoperatieve aftappen en heeft gemeenschappelijke chirurgische mislukkingen geaccrediteerd aan inheemse weefselverstoring, incisional pijn na chirurgie, aanhoudende hersteltijd, en misschien mislukte rug-chirurgie syndroom. De moeilijkheden veroorzaakt door iatrogene beschadiging van de spinale spieren zijn onvermijdelijk bij patiënten die operaties aan de lumbale wervelkolom ondervinden (37, 38)., Verdere minimaal invasieve methoden kunnen proberen om osseous en ligamenteuze constructies te behouden, niettemin deze behouden middenlijn organisaties, toelating tot het zenuwweefsel en toegang tot decompressie in de laterale uitsparingen. Evenzo moet het nog steeds uitkleden van de para spinale musculatuur en het mogelijke risico van neurale schade in een kleine bezette ruimte is ook een probleem, vooral bij patiënten met ernstige centrale stenose (18, 37-39). Laminotomie is beschreven als positief behandelend karakteristieke stenose (40)., Er zijn voor-en nadelen van bilaterale laminotomie boven laminectomie. Met laminotomy, is de posterior ligamentous samenstelling veilig en kan blijven om als spanningsband en additief aan lumbale motie op te treden. Maar, een kleinere resectie van de achterste rudimenten betekent dat er een kleinere operationele ruimte en kan een geval uit te breiden als gevolg van versterkte praktische moeilijkheden. Bovendien kan een volledige laminectomie verplicht zijn om de vergoeding in de dura te zien en te herstellen (5). In 1993, Postacchini et al., geëvenaard bilaterale laminotomie met laminectomie en vastgesteld dat laminotomie aanvaardbaar is voor lichte tot matige stenose, dan laminectomie wordt aanbevolen bij de behandeling van ernstige stenose of spondylolisthesis. Zij adviseren dat bij ernstige stenose bilaterale laminotomie niet routinematig moet worden gedaan. Er zijn vaak problemen die bijdragen aan de klinische beleidsvorming. Deze zijn: ernst van stenose (41), segmentale mobiliteit vóór de operatie (42), medicinale comorbiditeit (43), facet tropisme (44), en vloeistof binnen de facetten (36).,
talrijke auteurs hebben meer gepersonaliseerde technieken gepland, in het bijzonder bilaterale en unilaterale laminotomie voor bilaterale decompressie, met een gemeld succespercentage van 60-80%. Bilaterale en unilaterale laminotomie blijken voordelig voor patiënten, met verminderde postoperatieve pijn, geen extra fusiechirurgie en verbeterde gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit (6, 39, 45-47). De trompet laminectomie kan de spierblessure verminderen en heeft een voordeel in dat het de inferieure niveaus van de parapinale spier van atrofie behoudt. Shiraishi (48) en Watanabe et al., (38) beschreven dat splitsing van het doornuitsteekproces bij laminectomie minimale scheiding van de spieren vereist, die beschermd zijn tegen operatieve schade, en goede resultaten oplevert. De trumpet laminectomie kan worden bereikt voor lumbale kanaalstenose patiënten van alle leeftijden en op alle niveaus van spondylolisthese complicatie. De operatie is over het algemeen een korte chirurgische procedure en veroorzaakt minimaal intraoperatief bloedverlies., De trumpet laminectomie micro decompressie techniek is nog in ontwikkeling en heeft meer onderzoek nodig om zijn voor-en nadelen in de praktijk aan te tonen (28).
Thomé et al. rapporteerde een studie waarin 120 patiënten een stenosedepressie van de lumbale kanaalstenose hadden ondergaan en gerandomiseerd werden naar drie behandelingsgroepen (bilaterale laminotomie, unilaterale laminotomie en laminectomie). Het totale aantal complicaties was het laagst bij patiënten die bilaterale laminotomie hadden ervaren. De minste follow-up van 12 maanden kwam voor bij 94% van de patiënten.
resterende pijn was het laagst in Groep 1 (VAS-score 2,3 ± 2.,4 en 4 ± 1 in groep 3; p = 0,05 en 3,6 ± 2,7 in groep 2; p = 0,05). De Roland-Morris Scale score Verbeterde van 17 ± 4,3 vóór de operatie tot 8,1 ± 7, 8,5 ± 7,3 en 10,9 ± 7,5 (respectievelijk groepen 1-3; p = 0,001 vergeleken met preoperatief) wat overeenkomt met een dramatische toename van de loopafstand. In de meeste gevallen leverde bilaterale laminotomie grote voordelen op en vormde zo een mogelijk vervangingsmiddel voor de behandeling (49).
in 2014, Henky et al. rapporteerde een studie waarin 62 patiënten met kanaalstenose waren. Van de 62 patiënten had 62,9% hypertrofie van het facetgewricht, 11.,3% had granulatieweefsel, 79,1% had hypertrofie van het gele ligament en 64,5% had hernia van de schijf. De typische duur van de procedure was 68,9 min en intraoperatief bloedverlies bleef 47,4 ml. Intraoperatieve problemen traden op bij 3,2% van de patiënten, door duraal letsel maar zonder lekkage van cerebrospinale vloeistof. Zij meldden dat fenestratie van het trumpettype een kortere duur heeft, met minimaal intraoperatief bloedverlies (28).
in 2013, Yaman et al., rapporteerde de verslagen van 40 patiënten die een chirurgische behandeling voor lumbale stenose ondergingen volgens verschillende methoden, die retrospectief werden onderzocht. De patiënten werden in twee groepen verdeeld voor de chirurgische ingreep. In de eerste groep ondergingen patiënten klassieke laminectomie, terwijl in de tweede groep patiënten bilaterale decompressie ondergingen via een unilaterale aanpak. Preoperatieve en postoperatieve computertomografie sectiegebieden van beide groepen werden onderzocht. VAS werd gebruikt om pijn in de lage rug en benen preoperatief en postoperatief na 1, 6 en 12 maanden te evalueren., De twee groepen werden vergeleken met betrekking tot de operatietijd en bloedingen.
zij concludeerden dat bilaterale decompressie door een unilaterale benadering een effectieve methode is zonder een instabiel effect, die voldoende decompressie in de degeneratieve stenose biedt en het comfort van de patiënt in de postoperatieve periode verhoogt (50).,
met behulp van deze rapporten over de effectiviteit van deze minimaal invasieve decompressies en op basis van onze prestaties op deze gebieden, hebben we de gevolgen van de eerste gerandomiseerde prospectieve studie aangeboden om de veiligheid en conclusie van bilaterale laminotomie te vergelijken met laminectomie en trumpet-laminectomie bij 120 patiënten met lumbale stenose van de wervelkolom. De frequentie van complicaties varieerde niet significant tussen de groepen, terwijl de Globale perioperatieve morbiditeit het laagst was na bilaterale laminotomie., Alle drie processen produceerden zeer significante verhoging van symptomen en scores; maar, een superieure uitkomst werd bevestigd na bilaterale laminotomie. Vervolgens, de verklaring van de bilaterale laminotomie methode (51), De auteurs van de klinische case series toonde goede resultaten in 91% (29) na 1 jaar; 82% (12), 87% (52), 78% (53), en 68% (5) Na 2 jaar; 85% (7) na 3 jaar, en 74% (54) na 6 jaar, in een prospectieve outcome studie bij 54 patiënten; Kleeman et al. (11) beschreven goede resultaten van 88% en de tevredenheid van de patiënt als 100% na 4 jaar zonder verslechtering (11).,
in deze gerandomiseerde studie was de tevredenheid van de patiënt 96,4% tijdens de follow – upperiode van 12 tot 18 maanden in Groep 1, Wat de gegevens van de bovengenoemde casusreeks bevestigt (49). Deze resultaten suggereren dat ze superieur zijn aan laminectomie en trompet laminectomie. Fusie was niet geïndiceerd bij patiënten in Groep 1. Als de analyse van de lange termijn follow-up gegevens met deze resultaten eens is, kan bilaterale laminotomie voordeliger blijken voor patiënten met lumbale stenose, waardoor de noodzaak voor extra fusiechirurgie wordt verminderd.,
vergelijkende preoperatie – en postoperatieanalyse wees op significante escalatie in geautomatiseerde axiale tomografie sectiegebieden in drie groepen. De groepen vertoonden echter geen significante verschillen. Vergelijking van beide oppervlaktemetingen toonde geen significante verschillen aan, wat bewijst dat bij de drie benaderingen voldoende decompressie werd gewaarborgd (50)., Vergelijking van zowel gebiedsmetingen als VAS-scores voor pijn in de benen na de operatie wijzen niet op significante verschillen, wat aantoont dat voldoende decompressie werd gegarandeerd in bilaterale decompressie via de unilaterale benadering.
hoewel een langere operatietijd een nadeel lijkt in vergelijking met de klassieke procedure, wordt waargenomen dat de operatietijd voor bilaterale decompressie afneemt naarmate de chirurg zijn leercurve verbetert, zoals in onze studie., Dit komt door de brede interesse in de fenestratiebenadering en omdat we hier veel ervaring in hebben, zijn onze operatietijden voor bilaterale laminotomie significant laag in vergelijking met twee andere groepen en andere studies (28, 49, 50). De praktijk van fijne Kerrison rongeurs gedoneerd aan de langere operatie tijd. Om complicaties te voorkomen, die kunnen worden veroorzaakt door de hoge snelheid braam, de chirurg moest meer ijverig handelen., Laminectomie is een eenvoudige decompressieve procedure (6, 55), terwijl bilaterale laminotomie is gerelateerd aan een verlengde operatieve duur (20, 24) en de unilaterale aanpak is technisch gezien uitdagender (6). In onze studie was de duur van de operatie afgenomen in Groep 1. Er was geen belangrijk verschil tussen groepen 2 en 3. Khoo en Fessler (25) beschreven een operatieve duur van 109 minuten voor een enkelvoudige micro-endoscopische unilaterale laminectomie en 88 minuten voor een open laminectomie (25)., Anderen hebben kleinere operatieve tijden voor laminectomies beschreven (56), niettemin verslagen over laminectomie waarin de facetgewrichten nauwkeurig veilig zijn, zijn het resultaat van minder invasieve chirurgie voor lumbale stenose.
de incisie van de huid was merkbaar het langst in groep 3 en het kortst in Groep 1, Wat de minder invasieve procedure van de laminotomie methoden onderstreept. Omdat alle processen werden uitgevoerd, zijn relevante statistieken in de literatuur zeldzaam (57), terwijl het belang van de cosmetische gevolgen is benut (6)., Bloedverlies werd verkort in de bilaterale laminotomie Groep (25, 57), maar klinisch ongunstige EBL noodzakelijke transfusies zijn eigenlijk zeldzaam in alle decompressieve technieken van lumbale stenose (20, 57).
De auteurs van een klinische reeks die een verband legt tussen bilaterale laminotomie of trumpet-laminectomie hebben complicaties gevonden die minder of vergelijkbaar zijn met laminectomie (5, 7, 8, 11, 17) maar de omvang van de patiëntengroepen was kleiner en de studies waren meestal retrospectief of ontbraken een controlegroep.,
als gevolg daarvan was de belangrijkste angst van chirurgen in de wervelkolom, gezien de minder invasieve technieken om lumbale stenose te decomprimeren, een verhoogd percentage neurale letsels (20, 22, 24). In de door Verbiest (58) gerapporteerde reeks werd een postoperatief verhoogd radiculair tekort waargenomen in 5% van de met laminectomie behandelde gevallen. Postacchini et al. (20) een postoperatieve toename van radiculopathie gemeld bij één (1,3%) van de 32 patiënten na laminectomie vergeleken met drie (11,5%) van de 26 patiënten na bilaterale laminotomie, maar anderen hebben deze complicatie gemeld bij slechts 1% bij gebruik van de laatste benadering (54)., Verwijzend naar onze gegevens, is er geen definitieve verwonding aan een zenuwwortel gebeurd. Intraoperatieve invloed en / of compressie van zenuwwortels kan echter radiculair tekort verergeren.
in het algemeen is gebleken dat het percentage per ongeluk uitgevoerde durotomie voor laminectomie varieert van 5 tot 15% (59-61). Bilaterale laminotomie is problematisch door durale tranen in 2 tot 6% (5, 7, 11).
in onze praktijk werden drie durotomies in de eerste groep en twee durotomies in de tweede groep voornamelijk gerepareerd. Wanneer de complicaties werden vergeleken, was het verschil niet statistisch significant., Alle dural tranen waren bij de oudere patiënten, maar de bilaterale laminotomie aanpak brengt geen extra risico voor de oudere populatie (62).
het percentage wondinfecties is ongeveer 2% van alle gevallen van spinale chirurgie (60, 63-65), en deze complicatie kwam te weinig voor in onze studie (2% in groep 2 en 3).
voor postoperatieve epidurale hematomen varieert het voorkomen van 1 tot 3% (7, 60). De incidentie van postoperatieve hematomen na bilaterale laminotomie mag niet afwijken van de lage percentages na micro discectomie, wat overeenkomt met onze gegevens.,
in de huidige studie was de analyse van de uitkomst gebaseerd op de VAS voor pijn, de ODI voor invaliditeit en de PSI. Op chirurgen gebaseerde uitkomstmaten werden niet in overweging genomen. Belangrijker echter, de gerandomiseerde studiestrategie minimaliseerde theoretische fouten in de vergelijking van uitkomsten tussen groepen. In onze studie was een minimale follow-up periode van 12 maanden mogelijk voor alle patiënten. Symptomen en scores bleven stabiel gedurende die periode. Toch zijn follow-upgegevens voor de lange termijn verplicht en zal worden gezocht.,
omdat we minder ervaring hebben met chirurgische methoden bij trompetchirurgie, kan dit de reden zijn om meer tijd door te brengen in de groep die een trompetoperatie onderging. Echter, de laminotomie operatie tijd was langer in andere studies en we minder tijd besteed aan dit soort chirurgie. Het lijkt erop dat, naast het selecteren van de juiste chirurgische techniek voor de behandeling van een specifieke patiënt met stenose van de wervelkolom, kennis van de chirurg en zijn ervaring nuttig zal zijn bij het verminderen van chirurgische tijden en complicaties en is daarom nuttiger voor het herstel van klinische parameters., Misschien is ons chirurgisch team zeer bekend met bilaterale laminotomie, en dit misschien de reden van een aantal verschillen, zoals de tijd van de operatie of de lengte van de incisie van de huid die had gezien in deze aanpak in vergelijking met andere twee chirurgische methoden.
Op basis van de beschikbare resultaten hebben we bilaterale laminotomie aanbevolen bij alle patiënten met stenose van de wervelkolom, ongeacht leeftijd en ernst van de ziekte, als hun voorkeursbehandeling.