discussie
Varicella-zoster virus manifesteert zich als twee verschillende syndromen bij mensen. Tijdens primaire infectie veroorzaakt het virus waterpokken. Na de eerste infectie blijft VZV latent in de dorsale wortelganglia van sensorische neuronen, mogelijk later in het leven van de patiënt herpes zoster.
in de Verenigde Staten bereikt het percentage primaire VZV-infecties op 60-jarige leeftijd bijna 100%; dit percentage zal echter waarschijnlijk afnemen met het wijdverbreide gebruik van het VZV-vaccin., Het levenslange risico van varicella zoster ligt tussen 10-20% bij patiënten die waterpokken hebben gehad. De risico ‘ s voor reactivering omvatten om het even welke daling in de T-cel bemiddelde immune reactie met inbegrip van die veroorzaakt door normale het verouderen, HIV/AIDS, en immunosuppressiva.
Herpes zoster ophthalmicus is een relatief veel voorkomende presentatie van zoster. HZO is per definitie reactivering van VZV in de oogafdeling van de nervus trigeminus (V1) en is verantwoordelijk voor 10-25% van alle gevallen van herpes zoster.,1 hoewel HZO niet noodzakelijk van invloed is op de structuren van het oog, zijn veel van de acute en langdurige complicaties geassocieerd met de ziekte het gevolg van directe virale toxiciteit voor het oog of de daaruit voortvloeiende ontstekingsreactie in het oog. Er wordt aangenomen dat ongeveer 50% van degenen die met HZO worden gediagnosticeerd complicaties zullen ontwikkelen. Veel van deze slechte resultaten kunnen worden voorkomen of verbeterd met vroege erkenning, behandeling, en verwijzing.
Klassiek begint HZO gedurende ongeveer één week met griepachtige symptomen zoals koorts, myalgie en malaise., Typisch, patiënten dan ontwikkelen een pijnlijke unilaterale dermatomale uitslag in de verdeling van een of meer takken van V1: supraorbital, traanvormig, en nasocillary. De huid manifestaties beginnen meestal als een erythemateuze maculaire uitslag, vordert over meerdere dagen in papels, blaasjes, en dan puisten. Deze uiteindelijk scheuren en korst, en bij immunocompetente individuen zal verdwijnen in de loop van twee tot drie weken. In ongeveer 60% van de gevallen zullen patiënten klagen over een pijnlijk dermatomaal prodrome voorafgaand aan de ontwikkeling van huiduitslag., Oculaire betrokkenheid is niet onveranderlijk bij HZO; echter, bij patiënten met nasocilliaire zenuwbetrokkenheid (Hutchinson ‘ s sign) geven sommige casusreeksen aan dat 100% oogpathologie ontwikkelt.2 ongeveer een derde van degenen zonder nasocilliaire betrokkenheid zal uiteindelijk oogmanifestaties ontwikkelen.3 omgekeerd, in een kleine subgroep van patiënten (zoals onze patiënt), oculaire symptomen overheersen.,4
lichamelijk onderzoek dient een grondig oftalmologisch onderzoek te omvatten met inbegrip van uitwendige inspectie, gezichtsscherpte, gezichtsveld, extra oculaire bewegingen, pupillaire respons, funduscopie, intraoculaire druk, spleetlamponderzoek in de voorste oogkamer en cornea-onderzoek met en zonder kleuring. Net als bij onze patiënt omvat de differentiële diagnose een breed scala aan pathologie: herpes simplex keratitis, andere virale of bacteriële conjunctivitis, uveïtis, glaucoom, trauma, chemische blootstelling, vasculaire occlusie, migraine, clusterhoofdpijn, trigeminale neuritis, optische neuritis, vasculitis, en anderen., Als de klassieke uitslag aanwezig is, zal een kort onderzoek dit verschil beperken; echter, zoals bij onze patiënt, zou dit niet voldoende zijn om een patiënt met puur oculaire betrokkenheid diagnosticeren. Klassieke oculaire betrokkenheid wordt getypeerd door dendritische of punctate keratitis (figuur 1). Dit patroon van infectie komt voor bij ongeveer 65% van de patiënten met HZO;4 andere bevindingen in het oog komen echter vaker voor en variëren van eenvoudige conjunctivitis tot netvliesnecrose en loslating. Elke structuur in het oog kan betrokken zijn.,4
diagnostische tests zijn zelden aangewezen, omdat de diagnose bijna altijd kan worden gesteld door een combinatie van anamnese en fysiek. Het is mogelijk om een tzanck-uitstrijkje of Wright-vlek te gebruiken om te bepalen of laesies herpestype-virus bevatten (hoewel deze geen onderscheid maken tussen VZV en andere herpesvirussen). De virale cultuur, directe immunoflourescentieanalyse, of PCR kan ook worden gebruikt om de diagnose te bevestigen.
bij de ED-behandeling bestaat de behandeling uit lokale wondverzorging, pijnbeheersing, initiatie van antivirale medicatie en indien nodig antibiotica., Van Acyclovir en andere soortgelijke antivirale middelen is aangetoond dat ze de nadelige effecten van HZO significant verminderen als ze binnen 72 uur na de eerste symptomen worden gestart.5,6,7,8 Studies melden verminderde pijn tijdens de uitbraak, verminderde kans op postherpetische neuralgie, verhoogde snelheid van huidgenezing, verminderde duur van virale uitscheiding en verminderde incidentie van corneale betrokkenheid., Het is niet bewezen dat de patiënt deze voordelen opbouwt als de medicijnen na het 72-uurvenster worden gestart, maar gezien het extreem lage neveneffectprofiel van de medicijnen en de ernstige gevolgen van complicaties, raden de meeste artsen aan antivirale middelen tijdens de eerste zeven tot 10 dagen van symptomen toe te dienen.
steroïden (topisch en systemisch) kunnen ook een rol spelen bij de behandeling van HZO., In sommige studies is aangetoond dat systemische steroïden de genezing van de huid versnellen en initiële pijn verminderen; Er zijn echter geen definitieve studies die een verminderde incidentie op lange termijn van postherpetische neuralgie of oculaire complicaties aantonen.9,10 eveneens, kunnen de actuele steroïden in het aanvankelijke beheer van pijn toe te schrijven aan uveïtis of scleritis nuttig zijn; nochtans, hebben zij een aantal ernstige bijwerkingen en potentiële complicaties en zouden nooit zonder gelijktijdige antivirale behandeling moeten worden gebruikt.4 verkrijg altijd oogheelkundig overleg voorafgaand aan het starten van steroid behandeling.,
Oraal opiaat en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen zijn vaak geïndiceerd voor pijn en kunnen worden versterkt door het gebruik van cycloplegica bij patiënten die kenmerken van iritis vertonen.
bij voor het overige gezonde personen met minimale oogbetrokkenheid suggereren de meeste bronnen dat een poliklinische behandeling met 7 tot 10 dagen oraal acyclovir in een dosis van 800 mg vijfmaal en famciclovir) gelijkwaardige voordelen biedt en een lagere doseringsfrequentie heeft, wat de therapietrouw van de patiënt kan verbeteren. In gevallen met een hoog risico is toelating voor IV acyclovir geïndiceerd., Toelating wordt aanbevolen voor patiënten met bekende immunodeficiëntie, patiënten die immunosuppressieve geneesmiddelen gebruiken, betrokkenheid van meerdere dermatomen (wat kan wijzen op immunosuppressie), retinale betrokkenheid, ulceratie van het hoornvlies of ernstige bacteriële superinfectie. Alle patiënten met een mogelijke diagnose van HZO hebben oogheelkundig advies nodig voordat ze uit de ED worden ontslagen om er zeker van te zijn dat ze volledig worden beoordeeld op ernstigere complicaties. Voor patiënten die uiteindelijk naar huis worden ontslagen, is vroege oftalmologische follow-up verplicht.