PMC (Nederlands)

onvruchtbaarheid is een ziekte van het voortplantingssysteem en een belangrijk probleem voor de volksgezondheid.1 om de gevolgen van onvruchtbaarheid voor de volksgezondheid beter te begrijpen, hebben de Centers for Disease Control and Prevention onlangs haar eerste nationale actieplan voor de volksgezondheid uitgebracht voor de detectie, preventie en het beheer van onvruchtbaarheid.,1 naast het bevorderen van strategieën voor de preventie en vroegtijdige opsporing van onvruchtbaarheid, roept het plan op om de verschillen in de toegang tot hoogwaardige onvruchtbaarheidsdiensten weg te nemen en de veiligheid van vruchtbaarheidsbehandelingen te verbeteren., Assisted reproductive technology (ART) (gedefinieerd als vruchtbaarheidsbehandelingen waarin eieren of embryo ‘ s worden behandeld in het laboratorium met het doel van de oprichting van een zwangerschap, zoals in vitro fertilisatie, met of zonder intracytoplasmatische sperma injectie) en niet-KUNST vruchtbaarheidsbehandelingen (gedefinieerd als de vruchtbaarheid van medicijnen die het veroorzaken of versterken van de ovulatie bij vrouwen en worden gebruikt bij tijdelijk geslachtsgemeenschap of intra-uteriene inseminatie, maar zonder de intentie van het uitvoeren van de KUNST) zijn gebruikt om te helpen miljoenen mensen over de hele wereld overwinnen van onvruchtbaarheid., Sinds de jaren 1960, toen niet-ART vruchtbaarheidsbehandelingen voor het eerst werden geïntroduceerd, en vooral na de eerste ART-geboorte in 1978, heeft het gebied van vruchtbaarheidsbehandelingen een ongekende groei doorgemaakt, die naar verwachting zal voortduren vanwege de toenemende beschikbaarheid van deze behandelingen en de groeiende vraag als gevolg van vertraagde zwangerschappen in ontwikkelde landen. Aangezien vruchtbaarheidsbehandelingen een grotere rol spelen in de menselijke voortplanting, zal hun effect op de demografie en de volksgezondheid waarschijnlijk toenemen., In de Verenigde Staten worden de effecten van vruchtbaarheidsbehandelingen op de volksgezondheid in verband gebracht met verschillende factoren, waaronder verschillen in de toegang tot effectievere behandelingsopties en suboptimale gezondheidsresultaten voor moeder en kind, voornamelijk in verband met het grote aantal meerlingen.Hoewel veel niet-ART vruchtbaarheidsbehandelingen relatief betaalbaar zijn of door een verzekering worden gedekt, leiden zij vaak tot meerlinggeborenen als gevolg van het beperkte vermogen om het aantal bevruchte oöcyten te voorspellen of onder controle te houden en onvoldoende gebruik van strategieën om meerlinggeborenen tot een minimum te beperken., Veelvoudige geboorten komen vooral voor wanneer gonadotropin voorbereidingen in niet-ART cycli worden gebruikt.2 aan de andere kant, kunst wordt vaak geassocieerd met hoge out-of-pocket kosten als gevolg van beperkte of gebrek aan verzekeringsdekking, die deze behandelingen onbetaalbaar kan maken voor de meeste Amerikaanse paren getroffen door onvruchtbaarheid. Als zodanig kunnen behandelingsbeslissingen worden beïnvloed door financiële prikkels. Bijvoorbeeld, sommige paren kunnen kiezen of worden verplicht om meerdere rondes van minder dure niet-ART vruchtbaarheidsbehandelingen ondergaan., Ook, paren kunnen worden gemotiveerd om meerdere embryo ‘ s over te dragen per art cyclus om hun kansen op “succes” te maximaliseren en te voorkomen dat een andere behandeling. Met name, velen uiten ook een voorkeur voor tweelingen, ofwel onderschatten of negeren van de hogere risico ‘ s.

In tegenstelling tot alle ART-cycli die jaarlijks worden gerapporteerd aan het nationale Art-surveillancesysteem van het Centers for Disease Control and Prevention, is er geen nationale rapportage van niet-ART-vruchtbaarheidsbehandelingen., Zoals geschat in een recente studie, in 2011, art en non-ART vruchtbaarheidsbehandelingen bijgedragen aan 36% van alle tweelinggeborenen (respectievelijk 17% en 19%) en 77% van alle triplet en hogere orde meerlinggeborenen in de Verenigde Staten (respectievelijk 32% en 45%).3 hoewel niet-ART behandelingen in de Verenigde Staten bijdragen aan een groter percentage meerlingen dan ART, is het vermogen om iatrogene meerlingen te voorkomen veel hoger met ART, waarbij single-embryo transfer onder in aanmerking komende patiënten laat bijna geen kans op meerlingen zwangerschap.,4,5

toegang tot kunst varieert over de hele wereld en hangt af van vele factoren, waaronder beschikbaarheid van diensten, religieuze of ethische overwegingen en betaalbaarheid van behandeling, waarbij rekening wordt gehouden met de kosten van procedures, het beschikbare inkomen van mensen en het niveau van subsidiëring. De gemiddelde kosten van een fresh ART cyclus in de Verenigde Staten ($13.048 in 2006 US dollars) kan meer dan 46% van het jaarlijkse besteedbare inkomen, wat resulteert in hogere netto kosten voor Amerikaanse patiënten dan patiënten in andere ontwikkelde landen.,6 als gevolg daarvan kunnen alleen mensen met een hoge sociaaleconomische status of een adequate verzekering zich de noodzakelijke behandeling veroorloven, wat leidt tot aanzienlijke verschillen in de toegang tot kunst. Volgens de Centers for Disease Control and Prevention ‘ s National Survey of Family Growth, niet-Spaanse zwarte vrouwen van reproductieve leeftijd zijn meer dan 80% meer kans om onvruchtbaarheid te melden dan niet-Spaanse blanke vrouwen,7 maar ze zijn meer dan 20% minder kans om ooit een onvruchtbaarheid diensten te ontvangen.,8

een ander gevolg van de hoge out-of-pocket kosten van ART is de financiële prikkel om meerdere embryo ’s over te brengen om de kans op levende geboorte te vergroten, een praktijk die meerlinggeborenen verhoogt met aanzienlijke risico’ s voor zowel pasgeborenen als hun moeders. Ongeacht de oorzaak van meerlingen, neonaten geboren als veelvouden hebben meer kans om te vroeg te zijn en hebben een laag geboortegewicht, en ze zijn op een hoger risico voor morbiditeit, met inbegrip van cerebrale parese en autisme spectrum stoornissen., Tweelingen hebben een 6-voudige hogere kans op neonataal overlijden dan singletons, en drielingen hebben een 14-voudige hogere kans op neonataal overlijden. Vrouwen die veelvouden dragen, lopen een hoger risico op keizersnede, zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, zwangerschapsdiabetes, bloeding, opname van moeders in het ziekenhuis en stoornissen in de geestelijke gezondheid. Omdat bijna de helft van de door kunst verwekt kinderen in de Verenigde Staten in meerlingzwangerschappen worden geboren 9,zijn de Algemene gezondheidsrisico ‘ s voor deze kinderen en hun moeders aanzienlijk hoger dan onder de algemene bevolking., Hoewel er aan de gang is over de vraag of slechtere gezondheidsuitkomsten van kinderen die door kunst zijn verwekt het gevolg zijn van onderliggende factoren in verband met onvruchtbaarheid van de ouders of de behandeling zelf, spelen iatrogene meerlinggeborenen als gevolg van de onnodige overdracht van meer dan één embryo ongetwijfeld een belangrijke rol.3

omdat aangenomen wordt dat verminderde financiële druk de praktijk van electieve single-embryo transfer verhoogt en vervolgens leidt tot gezonde singleton geboorten, wordt verzekeringsdekking van ART aangeprezen als een mechanisme om de resultaten te verbeteren., In de Verenigde Staten, 15 staten hebben wetgevende mandaten (de meest recente werd vastgesteld in Connecticut in 2005) met grote verschillen in beperkingen en uitzonderingen die verzekeraars vereisen om een deel van de kosten in verband met vruchtbaarheidsbehandelingen te dekken.,9 hoewel studies hebben aangetoond dat verzekeringsdekking voor ART (momenteel verplicht in acht staten) wordt geassocieerd met minder embryo ‘ s overgedragen per cyclus en vermindert per cyclus meerling geboorten tot op zekere hoogte,10-13 de verwachting dat verzekeringsdekking het probleem van de kunst-gerelateerde meerling geboorten zal oplossen is niet gerealiseerd. Integendeel, Staten met verzekeringsmandaten die KUNSTDEKKING vereisen hebben de neiging om meer kunstgerelateerde meerlingen te hebben dan andere staten.,9 de reden hiervoor is dat de bescheiden toename van single-embryo transfers en de overeenkomstige afname van meerlinggeborenen gecompenseerd worden door een dramatische toename van het gebruik van kunst, omdat kunst betaalbaarder is in staten met de meest uitgebreide verzekeringsmandaten. Het aanzienlijk grotere aantal pasgeborenen dat in deze staten door de kunst is bedacht, leidt tot meer aan de kunst gerelateerde meerlingen (Fig. 1)., Voor zover wij weten heeft geen van de staten met een verplichte verzekeringsdekking voor ART een dergelijke dekking gekoppeld aan beperkingen van het aantal overgedragen embryo ’s per cyclus, hoewel er anekdotisch bewijs is dat sommige verzekeraars hun eigen beperkingen hebben ingevoerd op het aantal overgedragen embryo’ s per cyclus. Bovendien, omdat sommige mandaten vereisen een bepaald aantal niet-Kunst cycli voordat kunstgerelateerde voordelen kunnen worden benaderd, Staten met verzekeringsmandaten kunnen een groot aantal meerlingen na niet-Kunst vruchtbaarheidsbehandelingen.,

Wat is de beste manier om de uitgebreide toegang tot dure maar zeer effectieve technologie die nodig is voor duizenden paren die in de Verenigde Staten door onvruchtbaarheid zijn getroffen, in evenwicht te brengen met de noodzaak om de gezondheid van door kunst verwekt kinderen te bevorderen? Uit de ervaring in verschillende landen blijkt dat het verlenen van vergoeding voor ART in combinatie met beperkingen op het aantal overgedragen embryo ‘ s beide problemen kan oplossen zonder dat het aantal levende geboorten aanzienlijk daalt.,14-16 beleidsmaatregelen waarbij Art-dekking afhankelijk is van beperkingen van het aantal overgedragen embryo ‘s, hebben geleid tot een dramatische toename van het aantal ART-cycli waarbij enkelvoudige embryo’ s betrokken zijn en een overeenkomstige daling van het aantal meerlingen: 54% vermindering van meerlingen in Australië (van 19% naar 9%), 59% vermindering in België (van 27% naar 11%) en 84% vermindering in Zweden (van 35% naar 6%). Of deze benaderingen zullen werken in de Verenigde Staten, gezien de unieke en complexe gezondheidszorg van het land, is onbekend.,

aangezien steeds meer mensen vruchtbaarheidsbehandelingen gebruiken om hun voortplantingsdoelstellingen te bereiken, is het belangrijk ervoor te zorgen dat dergelijke behandelingen toegankelijk en veilig zijn. In de context van non-ART vruchtbaarheidsbehandelingen, is gesuggereerd dat lage dosis gonadotropineprotocollen het risico van meerlinggeborenen kunnen verminderen.Voor sommige patiënten kan een snellere overgang naar effectievere vruchtbaarheidsbehandelingsopties, zoals ART, gunstig zijn omdat de tijd tot zwangerschap wordt verminderd en de blootstelling aan ovulatie-inductie tot een minimum wordt beperkt.,18,19 echter, omdat er weinig bekend is over de effectiviteit of veiligheid van niet-ART vruchtbaarheidsbehandelingen, is het systematisch verzamelen van nationale gegevens over het gebruik en de resultaten van ovulatie-inductie en ovariële stimulatie een belangrijke eerste stap die kan leiden tot de ontwikkeling van betere behandelmethoden en de negatieve resultaten ervan kan verminderen. Er zijn meer economische analyses nodig om aan te tonen of verzekeringsdekking voor kunst, in combinatie met veiligere kunstpraktijken, de billijkheid van de gezondheid kan verbeteren en de kosten van de gezondheidszorg in verband met iatrogene meerlingen kan verlagen., De ontwikkeling van voorspellingsmodellen kan patiënten en zorgverleners helpen om de beste tijd voor de overgang van het ene protocol naar het andere te bepalen en de veiligste en meest kosteneffectieve behandelingsalgoritmen te selecteren.20 het belang van nieuwe benaderingen om door onvruchtbaarheid getroffen paren te informeren over de risico ‘ s van meerlinggeborenen en de voordelen van het opbouwen van hun gezin één pasgeborene per keer kan niet worden overschat., Goed ontworpen vergelijkende studies die gebruik maken van gegevens uit landen met verschillende kunstbeleid kan ook nuttig zijn voor het bestuderen van het effect van dit beleid op de toegang tot kunst en de resultaten ervan. Een in de VS gebaseerde studie die reproductieve resultaten beoordeelt onder vrouwen gedekt door ziektekostenverzekering plannen die terugbetaling voor ART koppelen aan beperkingen op het aantal overgedragen embryo ‘ s zou belangrijke informatie over de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van een dergelijke aanpak in dit land te bieden., Een dergelijke studie vereist een brede samenwerking tussen federale en staatsinstellingen voor de volksgezondheid, professionele verenigingen, consumentengroepen en verzekeraars.