bacteriële pneumonie
de incidentie van pneumonie is bijzonder hoog bij zwangere vrouwen met bepaalde predisponerende antecedenten, zoals een voorgeschiedenis van roken of ademhalingsziekte.
klinische presentatie en Kuur
klinisch zijn de kenmerken van acute bacteriële pneumonie niet verschillend bij gravide en niet-zwangere patiënten. Hopwood meldde dat van de 23 zwangere patiënten die longontsteking ontwikkelden, alle eerder een bovenste luchtweginfectie hadden en 20 hoesten. Koorts boven de 38.,Bij 18 patiënten werd 3°C waargenomen, terwijl slechts 3 patiënten dyspneu meldden en 5 rillingen hadden. Deze lage incidentie van gemelde dyspneu is waarschijnlijk het gevolg van het feit dat de zwangere patiënt dyspneu eerder als een normaal symptoom dan pathologisch beschouwt. Benedetti en collega ‘ s onderzochten ook de radiografische kenmerken van longontsteking tijdens de zwangerschap en vonden een enkele lobar infiltraat bij de overgrote meerderheid van de patiënten. Slechts één patiënt in de serie had een parapneumonische pleurale effusie.,
wanneer zich complicaties van pneumonie ontwikkelen bij de zwangere patiënt, zijn deze meestal het gevolg van een vertraagde diagnose. Hopwood raadt zelfs aan dat alle vrouwen met aanhoudende ademnood een thoraxfoto hebben.
de arts dient alert te zijn op zwangere vrouwen die hoest, slijm, verstopte neus of afscheiding of kortademigheid melden. Dit laatste symptoom is een verstorende factor omdat dyspneu vaak fysiologisch en normaal is tijdens de zwangerschap., De arts moet een hoge verdachte index handhaven voor elke pulmonale pathologie bij de zwangere vrouw. Vaak zal ze thuis blijven en niet overwegen om medische hulp te zoeken, in de verwachting kortademig te voelen vanwege de zwangerschap, terwijl dit in werkelijkheid de klinische presentatie van longontsteking of een ander ziekteproces zou kunnen vertegenwoordigen.
Postpartumpneumonie is ook goed beschreven, vooral omdat zure aspiratie (Mendelsonsyndroom) voor het eerst werd gedocumenteerd als een belangrijke complicatie van obstetrische anesthesie., Tijdens de bevalling aspiratie is de meest voorkomende oorzaak van postpartum pneumonie.
Er is een voortdurende discussie over het klinische nut van het classificeren van pneumonie als atypisch versus typisch bij de zwangere populatie. Het typische longontsteking syndroom met koorts, purulent sputum, rillingen en een lobaire infiltraat wordt klassiek beschouwd als suggestief voor pneumokokken of Haemophilus influenzae pneumonie., Het atypische pneumoniesyndroom met lage koorts, geleidelijk intredende, slijmsputum en fragmentarische of interstitiële infiltraten suggereert daarentegen infectie met de atypische pneumonie pathogenen. Recente studies bij niet-zwangere patiënten wijzen er echter op dat Legionellainfectie kan optreden met een overlapping van klinische kenmerken die beide syndromen gemeen hebben. Bovendien, wanneer ernstige ziekte aanwezig is, is Legionella vaak de opwekkende ziekteverwekker.,
Het is daarom verstandig om ernstige pneumonie in deze populatie empirisch te behandelen voor beide syndromen, ongeacht de klinische presentatie. Voor patiënten met een ongecompliceerde, in de gemeenschap verworven pneumonie is het redelijk om de therapie te richten op pneumococcus, h influenzae en mogelijk atypische middelen, afhankelijk van een verscheidenheid aan klinische beoordelingen., Wanneer bacteriële pneumonie influenza compliceert, is de superinfectie meestal te wijten, naast pneumococcus en H influenzae, aan invasie door Staphylococcus aureus en gram-negatieve bacteriën (cocci en bacillen). Nosocomiale pneumonie bij deze patiënten is nog steeds meestal een gramnegatieve infectie, terwijl aspiratiepneumonie anaëroben en gramnegatieve organismen omvat.,
medische behandeling
de keuze van een antibioticumbehandeling bij de zwangere patiënt met longontsteking wordt bepaald door dezelfde principes als bij de niet-zwangere patiënt-de aanwezigheid of afwezigheid van een naast elkaar bestaande ziekte, de ernst van de ziekte op het moment dat de ziekte zich voordoet, en of de behandeling als intramurale of poliklinische behandeling zal worden ingesteld.. Zoals met alle geneesmiddelen zijn foetale toxiciteiten, teratogeniciteit en uitscheiding in moedermelk belangrijke overwegingen bij het bepalen van de juiste keuze van geneesmiddelen.,
daarom is de veiligheid van het middel voor de foetus van het grootste belang bij de keuze van antibioticumtherapie voor elke aandoening bij de zwangere patiënt. De penicillinen, cefalosporinen en macroliden (met uitzondering van erytromycine-estolaat, omdat het in verband is gebracht met hepatotoxiciteit bij moeders tijdens de tweede helft van de zwangerschap) zijn veilig. Clindamycine is waarschijnlijk ook een veilig middel, hoewel de klinische ervaring beperkt is., De huidige antibiotica beschikbaar voor behandeling van gemeenschap-verworven pneumonie omvatten fluorochinolonen, macroliden, en bètalactams, evenals aminoglycosides, tetracyclines, en sommige diverse agenten zoals trimethoprim-sulbactam.
penicillinen binden slechts 50% aan eiwitten en kunnen de placenta passeren om foetale concentraties te bereiken die daarom 50% van de maternale concentraties zijn. De cefalosporinen passeren minder effectief de placenta, maar lijken ook geen nadelig effect op de foetus te hebben., Tetracyclines zijn geassocieerd met het risico van fulminante maternale hepatitis wanneer gegeven in het derde trimester van de zwangerschap en ook vlekken en vervormen de foetale tanden wanneer gegeven op elk moment tijdens de zwangerschap. De pasgeborene die in utero aan tetracyclinen wordt blootgesteld, kan vervolgens benige misvormingen ontwikkelen. Sulfonamiden die kort voor de bevalling worden toegediend, kunnen foetale kernicterus veroorzaken en de veiligheid van trimethoprim is onbekend. Chloramphenicol in het foetus, zoals in de volwassene, kan tot beendermergafschaffing en zelfs aplastic bloedarmoede leiden., Het gebruik van chlooramphenicol dichtbij termijn veroorzaakt een ongunstige die drugreactie als “grijs baby syndroom wordt bekend,” die door as grijze cyanose, slappe toestand, en cardiovasculaire ineenstorting wordt gekenmerkt.
idealiter kan een op het doelorganisme gerichte therapie worden gestart-meestal is het etiologische agens op het moment van presentatie onbekend, waardoor het eerste gebruik van empirische behandeling wordt geforceerd., De meeste patiënten met in de gemeenschap verworven pneumonie kunnen adequaat worden behandeld met ampicilline of een cefalosporine, die dekking zal hebben tegen pneumococcus, h influenzae, en sommige nietpseudomonale gramnegatieve bacteriën (m catarrhalis, K pneumoniae, H influenzae en E coli).,
overweeg de bètalactams, zoals penicilline — hoewel deze de medicijnklasse zijn voor gevoelige stammen van s pneumoniae, kan geen bètalactam een dekking bieden voor organismen zoals m pneumoniae, C pneumoniae of L pneumophila — die allemaal veroorzakers kunnen zijn van buiten de gemeenschap verworven pneumonie (vaak bij jonge patiënten die mogelijk geen comorbiditeiten hebben, zoals het geval is voor het grootste deel van de zwangere populatie). De eerste penicilline-resistente pneumococcus werd geïsoleerd in 1967; sindsdien is er een progressieve stijging., De incidentie varieert sterk per geografische locatie – de percentages variëren van minder dan 5% (in Italië en de VS ) en stijgen tot wel 70% (in Oost-Europa). De penicillineweerstand verspreidt zich hetzij door genoverdracht, hetzij door verspreiding van klonen.
de penicilline-resistente pneumokokken zijn ook vaak resistent tegen andere antibiotica, waaronder erytromycine, tetracyclinen en trimethoprim-sulbactam. Ook neemt de gevoeligheid voor cefalosporinen af.,
resultaat van patiënten met pneumoniae-infectie en een hoge mate van penicillineresistentie lijkt niet te worden veranderd, tenzij de gastheer immunogecompromitteerd is — daarom moet bijzondere aandacht worden besteed aan de zwangere patiënt (de klinische praktijk voor patiënten met lichte tot matige pneumonie kan redelijkerwijs bètalactam-antibiotica omvatten — dat wil zeggen, amoxicilline, cefotaxime, ceftriaxon en imipenem). Wanneer de pneumococcus zeer resistent is, zijn glycopeptiden, cefalosporinen van de derde generatie en vancomycine effectief., Zoals gewoonlijk moet het risico dat gepaard gaat met therapie tijdens de zwangerschap voor elke patiënt individueel worden bepaald.
de ATS-Caprichtlijnen bevelen cefalosporinen van de tweede of derde generatie aan als behandeling voor patiënten met buiten de gemeenschap verworven pneumonie waarvoor ziekenhuisopname nodig is. Cefalosporinen van de derde generatie zoals ceftriaxon (Rocephin) of ceftazidime (Fortaz) zijn over het algemeen minder actief tegen pneumococcus-soorten en anaeroben in vergelijking met cefalosporinen van de tweede generatie zoals cefuroxim., Cefotaxime (Claforan) en ceftriaxone zijn met succes gebruikt in de behandeling van gemeenschap-verworven longontsteking in patiënten minder dan 60 jaar oud en zonder comorbidities-die het grootste deel van de zwangere bevolking omvat. De beslissing om een macrolide in dit geval toe te voegen is gebaseerd op klinische verdenking van atypische infectie-en zoals hieronder besproken, kunnen de nieuwere macroliden worden toegevoegd om de dekking voor vermoedelijke atypische longontsteking te verhogen.
als een atypisch pathogeen sterk wordt vermoed, is een macrolide de voorkeurstherapie., De nieuwere macroliden zijn zeer “aantrekkelijk” gebleken bij de behandeling van in de gemeenschap verworven pneumonie, aangezien zij niet alleen betrekking hebben op s pneumoniae en H influenzae, maar ook op andere atypische pathogenen, namelijk m pneumoniae, C pneumoniae en L pneumophila. Azithromycin is label categorie B tijdens de zwangerschap. Studies bij dieren vonden geen bewijs van schade aan de foetus geassocieerd met het gebruik van azithromycin-waardoor het gebruik tijdens de zwangerschap., Er zijn echter geen adequate, goed gecontroleerde studies bij zwangere vrouwen en omdat reproductieonderzoeken bij dieren mogelijk niet volledig indicatief zijn voor de respons bij de mens, moet het potentiële risico altijd tegen het voordeel worden afgewogen.
claritromycine is een zwangerschapsgeneesmiddel in categorie C — maar dit middel is ook niet adequaat geëvalueerd bij zwangere vrouwen. De arts moet de indicatie voor dergelijke antibiotica rechtvaardigen, maar kan ze veilig toedienen in de aanbevolen doses bij de zwangere vrouw.,
aminoglycosiden mogen alleen worden gebruikt als er aanwijzingen zijn voor een ernstige gramnegatieve infectie, omdat het risico op ototoxiciteit voor de foetus significant is. Op dezelfde manier, vancomycine vormt een ernstig risico voor de foetus-het is geassocieerd met foetale nefrotoxiciteit en ototoxiciteit; gebruik van dit middel moet zorgvuldig worden overwogen. Therapie met deze middelen kan worden gecontroleerd door het volgen van geneesmiddel serumspiegels. Daarom zijn de antimicrobiële stoffen die duidelijk moeten worden vermeden tijdens de zwangerschap tetracyclines, chlooramfenicol en alle sulfa-verbindingen.,
ondersteunende therapie van de zwangere patiënt met pneumonie volgt dezelfde principes als gebruikt in de niet-invasieve toestand; hydratatie, antipyretische therapie en aanvullende zuurstof zijn de sleutel. Het doel van zuurstoftherapie is agressiever; het behoud van de arteriële zuurstofspanning groter dan 70mm Hg is kritiek omdat hypoxemie minder wordt getolereerd in de zwangere vrouw., Bovendien, omdat respiratoire alkalose, een aandoening die vaak gepaard gaat met longaandoeningen zoals longontsteking, leidt tot vermindering van de uteriene bloedstroom, moet het werk van de ademhaling worden verminderd waar mogelijk bij de zwangere longontsteking patiënt; voldoende zuurstof is verplicht om deze reden. Ademhalingsinsufficiëntie waarvoor mechanische beademing nodig is, is opgetreden tijdens de zwangerschap en daarom is nauwlettende controle van zowel de moeder als de foetus vereist. Vroegtijdige bevalling is een goed gedocumenteerde complicatie van longontsteking, zoals eerder vermeld, en kan tocolytische therapie rechtvaardigen.