pulmonale embolie in het zadel: rechterventrikelstam een indicator voor vroege chirurgische aanpak

veneuze duplex scan was positief voor een acute Infra-popliteale occlusieve trombus in de rechterkuitspierader en ook positief voor een acute occlusieve oppervlakkige veneuze trombose waarbij cephalische ader van ante-cubitale fossa tot in de middenarm.

vanwege de aanwezigheid van submassieve zadel embolus, RV disfunctie, bewijs van de Aklog et al. , Ahmed et al. en Leacche et al. studies en de aanwezigheid van in het ziekenhuis cardiothoracale chirurgie team besluit werd genomen om door te gaan met chirurgische embolectomie., De patiënt onderging een pulmonale embolectomie en de grote embolus van het zadel werd verwijderd (Fig.5 en 6). De patiënt werd gespeend van inotropen op postoperatieve dag (POD) 2 en geëxtubeerd op POD 3. Daaropvolgend echocardiogram toonde normalisatie van de RV-functie. De patiënt werd naar huis ontslagen op POD 6 met orale anticoagulatie en een verwijzing naar Hematologiedienst.

discussie

veneuze trombo-embolie (VTE) omvat zowel acute PE als diepe veneuze trombose (DVT) . Het is een levensbedreigende aandoening die meestal resulteert in de dood als niet vroeg gediagnosticeerd en agressief behandeld . Virchow ‘ s triade vormt nog steeds het beste raamwerk om de pathogenese van VTE te begrijpen., Het omvat wijzigingen in drie factoren: stasis, hypercoagulability en een verwonding aan het endotheel van de bloedvatwand . De trombi die zich dan in het veneuze systeem vormen, maken zich los van hun vormingsplaatsen en emboliseren via het rechter atrium en de rechterventrikel (RV) naar de pulmonale circulatie .

PE resulteert in een verhoging van de RV-afterload en een daaropvolgende toename van de RV-wandspanning die kan leiden tot dilatatie, disfunctie die een verminderde doorstroming van de rechter kransslagader en een verhoogde zuurstofbehoefte van het RV-myocard veroorzaakt., Ischemie van RV komt ook voor als linker ventrikel compressie leidt tot verminderde cardiale output en coronaire perfusie. De dood is uiteindelijk het gevolg van een RV storing .

CT en echocardiografie kunnen worden gebruikt bij de diagnose van acute PE. Het gebruik van echocardiografie bij de diagnose en behandeling van hemodynamisch instabiele patiënten is aanbevolen door de European Society of Cardiology (ESC) . Er waren echter geen richtlijnen voor het gebruik van echocardiografie bij hemodynamisch stabiele patiënten ., Patiënten met een RV-stam hebben een meer dan 2-voudige toename van het risico op vroege mortaliteit in vergelijking met patiënten zonder tekenen van RV-stam .

huidige basisbehandeling van PE omvat anticoagulatie, trombolytische therapie, katheter-embolectomie en acute chirurgische embolectomie . Beperkingen van medische therapie omvatten het onvermogen om de mortaliteit bij patiënten met massale PE significant te verminderen . Acute chirurgische embolectomie is voorbehouden voor hemodynamisch instabiele patiënten (cardiogene shock, hartstilstand) en contra-indicatie voor trombolytische therapie .,

in ons geval was de patiënt hemodynamisch stabiel met echocardiogram en CT-scan die respectievelijk tekenen vertoonden van RV-stam en zadelembolus. We hebben echter een vroege chirurgische aanpak gekozen, gebaseerd op locatie, grootte en omvang van embolie en dreigende hemodynamische collaps (tekenen van RV disfunctie).er is gemeld dat

chirurgische embolectomie in verband wordt gebracht met hoge sterftecijfers, maar dit kan worden toegeschreven aan het feit dat de embolectomie is voorbehouden aan een populatie met een zeer hoog risico ., Studies hebben aangetoond dat rescue chirurgische embolectomie leidde tot een beter verloop in het ziekenhuis in vergelijking met herhaalde trombolyse bij patiënten met massale PE die niet hebben gereageerd op trombolyse .

Daarnaast is een studie uitgevoerd door Aklog et al. merkte een hoog aantal intracraniale bloedingen op bij patiënten met PE die werden behandeld met trombolytische therapie in de internationale coöperatieve PE Registry. Deze studie breidde de criteria voor chirurgische embolectomie uit tot patiënten met anatomisch uitgebreide PE en matige tot ernstige RV disfunctie ondanks behouden hemodynamiek., Het rapporteerde de grootste single-center hedendaagse ervaring met emergency pulmonary embolectomy in een periode van 2 jaar, met een hoge overlevingskans van 89% die ze toegeschreven aan aspecten van de chirurgische techniek, snelle diagnose, behandeling en zorgvuldige selectie van patiënten . De studie toonde aan dat RV stam geassocieerd is met een verhoogd sterftecijfer en terugkerende PE . In de studies van Ahmed et al. en Leacche et al. patiënten met dreigende hemodynamische instabiliteit met matige of ernstige RV disfunctie ondergingen een vroege chirurgische embolectomie met goede resultaten., De voordelen van chirurgische interventie verminderen scherp 24 h na scherpe PE diagnose, en zo stelden zij sterke overweging van vroege chirurgische benadering in patiënten met vroege hemodynamische veranderingen en RV stam voor .

The European Society of Cardiology, 2014, guidelines on the diagnosis and management of acute PE recommend risk stratification after the diagnosis of PE without hemodynamic compromise . Dit omvat de beoordeling van de RV-functie door echocardiografie of CT-angiografie en cardiale troponine., Patiënten met RV disfunctie en positieve troponine worden geclassificeerd als intermediair-hoog-risicogroep en aanbevolen om een volledige dosis systemische trombolytische therapie te overwegen om hemodynamische decompensatie of collaps te voorkomen (IIA-aanbeveling) . Chirurgische pulmonale embolectomie of percutane kathetergerichte behandeling kan als alternatief worden beschouwd, ‘rescue’ – procedures voor patiënten met PE met een gemiddeld hoog risico, bij wie hemodynamische decompensatie op handen lijkt en het verwachte risico op bloedingen bij systemische trombolyse hoog is (IIB-aanbeveling) .,

Er is een trend in de richting van een meer doelmatige operatie gebaseerd op de erkenning dat RV stam een indicatie is van dreigende circulatoire collaps en een verhoogd risico op mortaliteit . Daarom zou vroege echocardiografie, zelfs bij hemodynamisch stabiele patiënten, nuttig zijn omdat identificatie van RV-stam clinici kan waarschuwen en agressievere therapie, inclusief chirurgische embolectomie zoals in ons geval, kan overwegen met potentieel verbeterde mortaliteit.

verklaring inzake belangenconflicten

geen gedeclareerd.

financiering

geen.,

ethische goedkeuring

Maimonides Medical Center gaf toestemming.

toestemming

geïnformeerde toestemming werd van de patiënt afgenomen.

garant

V. N. en S. S. zijn garant voor deze werkzaamheden.