door Manish Parikh, MD; Marc Bessler, MD
beide van Center for Obesity Surgery, Columbia University, New York-Presbyterian Hospital, New York, New York
inleiding
de roux-en-Y gastric bypass (RYGB) is de meest uitgevoerde bariatrische procedure in de VS. Echter, de lange termijn mislukking tarief na RYGB is 20 tot 35 procent. Vooral bij superobese patiënten (BMI≥50Kg / m2), kan dit percentage falen zo hoog zijn als 40 tot 60 procent, afhankelijk van hoe falen wordt gedefinieerd.,
slecht gewichtsverlies leidt er vaak toe dat patiënten een herzieningsprocedure aanvragen. Inderdaad, de meest voorkomende indicatie voor heropening na RYGB is onvoldoende gewichtsverlies. Revisie bariatrische chirurgie is technisch complex, geassocieerd met een hoge incidentie van morbiditeit, en heeft historisch twijfelachtige werkzaamheid gehad. In het huidige laparoscopische tijdperk, is reoperatieve bariatrische chirurgie populairder geworden toe te schrijven aan sneller herstel en verminderde wondcomplicaties in vergelijking met open reoperatieve reeksen. Misschien nog meer veelbelovend zijn nieuwe endoluminale therapieën die intra-abdominale chirurgie helemaal voorkomen., Deze beoordeling beschrijft de verschillende revisieopties voor mislukte RYGB, inclusief opkomende endoluminale therapieën.
initiële evaluatie
zorgvuldige voedings-en anatomische evaluatie is nuttig bij het begrijpen van de oorzaken van het falen van gewichtsverlies. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen patiënten die nooit geslaagd zijn met de RYGB en patiënten die herwonnen gewicht na significant overgewicht verlies (EWL) met de primaire RYGB. De meeste patiënten melden 50 tot 60 procent EWL binnen twee jaar en vervolgens daaropvolgende gewicht te herwinnen., Dit zijn de patiënten die het meest lijken te profiteren van een herzieningsprocedure om het gewicht te herwinnen te elimineren. De patiënten die nooit slaagden met een RYGB vormen een moeilijke populatie om te behandelen. Een grondige beoordeling van de voedingspatronen is nuttig (bijvoorbeeld, volume-eters vs. “grazers”). Sommigen profiteren van een restrictievere procedure, zoals de toevoeging van een verstelbare band op de maagzak. Anderen kunnen baat hebben bij conversie naar de meer malabsorptieve biliopancreatische afleiding met duodenale switch (BPD-DS).,
bij patiënten met falende RYGB is het vaak nuttig om zowel de bovenste endoscopie als de bovenste gastro-intestinale (GI) contraststudies uit te voeren, aangezien deze complementair zijn bij de evaluatie van de anatomie en de oorzaak van gewichtstoename na bariatrische chirurgie. Endoscopie biedt nuttige informatie over de pouch en stoma, terwijl bovenste GI detecteert slokdarm en Roux ledematen afwijkingen. Deze modaliteiten diagnosticeren ook effectief dehiscentie van de nietenlijn en maaggastrische fistel.,
We beschouwen een verwijde zak als deze groter is dan 120cc in volume en een verwijde stoma als deze groter is dan 2cm in diameter. Af en toe patiënten aanwezig met gewicht herwinnen secundair aan maladaptief eetgedrag van stomale obstructie. Echter, de meeste patiënten die aanwezig zijn om ons met gewicht te herwinnen na RYGB hebben technisch intact anatomie (dat wil zeggen, geen bewijs van gastrogastrische fistel) met een verwijde zak en/of verwijde stoma.
chirurgische therapieën voor Weight Loss Failure na revisie van RYGB
storisch voor falende RYGB impliceerde reductie van de gastrojejunostomie stoma., In Mason ‘ s serie had een significant aantal (15%) van deze patiënten een aanvullende revisieprocedure nodig. Schwartz rapporteerde een complicatie van 50 procent en een verwaarloosbaar gewichtsverlies bij 42 RYGB-patiënten die een gastrojejunostomie-revisie ondergingen. Muller, et al., beschreef dit laparoscopisch (“pouch resizing”) en rapporteerde een gemiddelde BMI afname van 3,9 Kg/m2 na 11 maanden.
anderen adviseren conversie van de mislukte RYGB naar een distale gastric bypass. Dit houdt in het loskoppelen van de roux ledemaat en opnieuw aansluiten dichter bij de ileocecale klep, meestal 50 tot 150cm proximaal aan de ileocecale klep., Fobi, et al. rapporteerde een gemiddeld gewichtsverlies van 20 kg en een gemiddelde BMI-afname van 7 kg/m2 bij 65 patiënten die werden omgezet in distale RYGB. Echter, 23 procent van de patiënten ontwikkelde eiwit ondervoeding en bijna de helft van deze patiënten nodig revisie chirurgie voor dit. Evenzo, Sugerman, et al., gemeld 69-procent EWL na drie jaar bij 27 patiënten die conversie naar distale RYGB.10 vijf van de 27 hadden een gemeenschappelijk kanaal van 50cm en de rest had een gemeenschappelijk kanaal van 150cm., Het kortere gemeenschappelijke kanaal leidde tot een “onaanvaardbare” morbiditeit en mortaliteit (alle vereiste herziening, en twee overleden aan leverfalen). Het langere gemeenschappelijke kanaal werd nog geassocieerd met een weerslag van 25 percenten van eiwitondervoeding en een significant aantal vereiste operatieve revisie. Een recent rapport van Muller, et al. het vergelijken van een gematchte cohort (gebaseerd op leeftijd, geslacht en BMI) van standaard RYGB (150cm Roux ledemaat) en distale RYGB (150cm gemeenschappelijk kanaal) vond geen significant verschil in gewichtsverlies of comorbiditeitsreductie na 4 jaar.,
conversie naar de meer malabsorptieve BPD-DS is een andere chirurgische optie. De incidentie van eiwitondervoeding die bij BPD-DS wordt gezien, kan kleiner zijn dan bij distale RYGB, mede omdat de grotere maag en het sparen van het eerste deel van de twaalfvingerige darm beter spijsverteringsgedrag mogelijk maken. Keshishian, et al., gemeld 69 procent EWL na 30 maanden bij 46 patiënten herzien naar BPD-DS (26 waren van RYGB). Echter, ze rapporteerden een aanzienlijk hoger complicatie tarief in de RYGB revisie patiënten, met inbegrip van een 15-procent lekkage.,
in onze instelling bieden we vaak de verstelbare maagband aan als een chirurgische optie voor mislukt gewichtsverlies na RYGB. Het is een technisch eenvoudiger en veiliger operatie uit te voeren in vergelijking met andere herzieningsprocedures en biedt redelijk gewichtsverlies. De verstelbare band wordt geplaatst rond de proximale maagzak en boven de gastrojejunostomie. De rest van de RYGB blijft in-situ. O ‘ Brien, et al., en Kyzer, et al., oorspronkelijk beschreven het omzetten van een mislukte bariatrische procedure (inclusief gastric bypass) naar het Lap-Band systeem., Beide reeksen rapporteerden een goede gewichtsvermindering; echter, subgroepanalyse voor mislukte RYGB werd niet verstrekt.
in een eerder rapport van onze eigen instelling werd specifiek gekeken naar het gebruik van verstelbare maagbanding als een revisieprocedure voor falende RYGB bij acht patiënten. De gemiddelde BMI vóór de revisie was 44,0±4,5 Kg / m2. De patiënten hadden gemiddeld vier bandaanpassingen over een jaar. De gemiddelde EWL was 38,1±10,4 procent bij 12 maanden en 44,0±36,3 procent bij 24 maanden. Een ander recenter rapport van NYU Medical Center onthulde een gemiddelde afname van 6,3 Kg/m2 BMI en ongeveer 20,8±16.,9-procent EWL na 12 maanden bij 11 mislukte RYGB-patiënten. Beide series hadden minimale complicaties (meestal port-gerelateerd).
– Toets technische punten in het plaatsen van de verstelbare band op de bovenste zakje omvatten het gebruik van hoofdletters endoscopie om te controleren of de band is geplaatst rond de maag zakje en niet de slokdarm, ervoor te zorgen dat de band is ten minste 1 cm proximaal van de gastrojejunostomy, en het gebruik van de fundus en de voorste wand van de omzeild maag te plicate (met permanente hechtingen) boven en onder de band om te zorgen voor voldoende anterieure fixatie., Soms is de maagzak alleen groot genoeg om te worden gebruikt voor de fundoplicatie.
endoscopische therapieën voor Weight Loss Failure na RYGB
endoscopische therapieën bestaan uit sclerotherapie of transorale endoscopische reductie. Het doel van sclerotherapie van de gastrojejunostomie is om de diameter van de gastrojejunostomie te verminderen op een minimaal invasieve, laag-risico manier., Specifiek, submucosale en intramusculaire injecties van vijf procent natrium morrhuate worden rond de gastrojejunostomie geplaatst om de stomale diameter te verminderen (door weefselretractie en littekenvorming te induceren). Er zijn beperkte gegevens over de werkzaamheid van deze techniek. Spaulding meldde een kleine reeks (n = 20) RYGB-patiënten met gewichtstoename die sclerotherapie ondergingen.,18 hoewel sclerotherapie was 100 procent succesvol in het verminderen van de diameter van de gastrojejunostomie, de klinische effecten waren marginaal: zeven tot negen procent EWL in het algemeen, 25 procent herwonnen gewicht, en slechts 45 procent merkte een “blijvend verschil.”Catalano, et al. bij 28 RYGB-patiënten met gewichtstoename (>18Kg na aanvankelijk succesvol gewichtsverlies) en een stomagrootte >12mm. zij injecteerden 2 tot 4 ml sclerosant (natrium morrhuaat) per kwadrant om de omtrek., Succes (gedefinieerd als stomagrootte <12mm en verlies van >75% van het herwonnen gewicht) werd bereikt bij 64 procent van de patiënten. De gemiddelde stoma-diameter daalde van 17 tot 12,7 mm en het gemiddelde gewichtsverlies was 22,3 Kg (variërend van 3Kg gewicht herwinnen tot 37Kg gewichtsverlies). De ondervonden problemen omvatten ondiepe ulcera bij de anastomose( bij bijna een derde van de patiënten), stomale stenose (die dilatatie vereist), en post-injectie pijn (bij 75% van de patiënten).,
een andere opkomende endoscopische techniek is endoscopische hechtingen om de gastrojejunostomie te vernauwen of pliceren en zo de stomale diameter te verminderen. Schweitzer meldde succesvolle stomale plicatie bij vier patiënten; hoewel alle patiënten vroeg verzadigd waren, werd het absolute gewichtsverlies niet gemeld.
Thompson, et al., meldde een reeks van acht patiënten met gastrojejunostomieën groter dan 2 cm die een endoscopische anastomotische reductie ondergingen met behulp van het endocinch hechtsysteem (C. R. Bard Inc., Murray Hill, NJ)., Vijfenzeventig procent (6/8) van de patiënten verloren gewicht (gemiddeld 10kg) na vier maanden en de totale EWL was 23,4 procent. Er zijn verschillende andere veelbelovende endoluminale therapieën aan de horizon. Verdere studies zijn vereist om te bepalen of deze nieuwe technieken duurzaam gewichtsverlies leveren.
conclusies
patiënten bij wie RYGB faalde (vooral na aanvankelijk succesvol gewichtsverlies) zijn een uitdaging. Aangezien het aantal RYGB in de VS toeneemt, zullen bariatrische chirurgen dit probleem waarschijnlijk vaker zien., Chirurgische behandeling opties omvatten herziening van de gastrojejunale anastomose, plaatsing van een verstelbare maagband op de zak, conversie naar distale maag bypass, en conversie naar duodenale switch.
opkomende endoluminale therapieën omvatten sclerotherapie en stomale plicatie. Studies op langere termijn zijn nodig om te bepalen welke behandelingsoptie het beste is. Zorgvuldige risico-batenanalyse is gerechtvaardigd in het omgaan met deze moeilijke klinische en technisch uitdagende situatie.
1. Christou N, Kijk D, MacLean L., Gewichtstoename na een gastric bypass met korte en lange ledematen bij patiënten die langer dan 10 jaar werden gevolgd. Ann Surg 2006; 244: 734-40.
2. Prachand V, DaVee R, Alverdy J. Duodenal switch zorgt voor een superieur gewichtsverlies bij de super-obese (BMI>50Kg / m2) vergeleken met gastric bypass. Ann Surg 2006; 244: 611-9.
3. Behrns K, Smith C, Kelly K, Sarr M. Reoperative bariatric surgery – lessons learned to improve patient selection and results. Ann Surg 1993; 218: 646-53.
4. Schwartz R, Strodel W, Simpson W, Griffen W. Gastric bypass revision: lessons learned from 920 cases., Chirurgie 1988; 104: 806-12.
5. Gagner M, Gentileschi P, De Csepel J, et al. Laparoscopische reoperatieve bariatrische chirurgie: ervaring bij 27 opeenvolgende patiënten. Obes Surg 2002; 12: 254-60.
6. Brethauer S, Nfonsam V, Sherman V, et al. Endoscopie en contraststudies van het bovenste deel van het maagdarmkanaal vullen elkaar aan bij de evaluatie van het herwinnen van het gewicht na bariatrische chirurgie. Surg Obes Relat Dis 2006; 2: 643-50.
7. Mason E, Printen K Hartford C, Boyd W. optimalisatie resultaten gastric bypass. Ann Surg 1975; 182: 405-13.
8. Muller M, Wildi S, Scholz T, et al., Laparoscopische pouch resizing en redo van gastro-jejunale anastomose voor pouch dilatatie na gastric bypass. Obes Surg 2005; 15: 1089-95.
9. Fobi M, Lee H, Igwe D, et al. Revision of failed gastric bypass to distal Roux-en-Y gastric bypass: een overzicht van 65 gevallen. Obes Surg 2001; 11: 190-5.
10. Sugerman H, Kellum J, DeMaria E. Conversion of proximal to distal gastric bypass for failed gastric bypass for superobesity. J Gastrointest Surg 1997; 1: 517-25.
11. Muller M, Rader S, Wildi S, et al. Analyse van de proximale vs. distale laparoscopische gastric bypass met 4 jaar follow-up., Surg Endosc 2007; 21: S369.
12. Rabkin R. de duodenale switch als een toenemende en zeer effectieve werking bij morbide obesitas. Obes Surg 2004; 14: 861-5.
13. Keshishian a, Zahriya K, Hartoonian T, Ayagian C. Duodenal switch is een veilige operatie voor patiënten die andere bariatrische operaties hebben gefaald. Obes Surg 2004; 14: 1187-92.
14. O ‘ Brien P, Brown W, Dixon J, Racog D. Revisional surgery for morbid obesity—Conversion to the Lap-Band system. Obes Surg 2000; 10: 557-63.
15. Kyzer s, Raziel A, Landau O, et al., Gebruik van verstelbare siliconen maagband voor revisie van mislukte maag bariatrische operaties. Obes Surg 2001; 11: 66-9.
16. Bessler M, Daud A, DiGiorgi M, et al. Verstelbare maagbanding als een revisionele bariatrische procedure na mislukte maag bypass. Obes Surg 2005; 15: 1443-8.
17. Gobble R, Parikh M, Grieves M, et al. Gastric banding als een berging procedure voor patiënten met gewichtsverlies falen na Roux-en-Y gastric bypass. Surg Endosc 2007; 21: S301.
18. Spaulding L. de behandeling van verwijde gastrojejunostomy met sclerotherapy. Obes Surg 2003; 13: 254-7.
19., Catalano M, Rudic G, Anderson A, Chua Y. gewichtstoename na bariatrische chirurgie als gevolg van een grote gastric stoma: Endotherapy with sodium morrhuate may prevent the need for operal revision. Gastrointest Endosc 2007 (epub).
20. Schweitzer M. endoscopische intraluminale hechting plicatie van de maagzak en stoma bij postoperatieve Roux-en-Y gastric bypass patiënten. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2004;14:223-6.
21. Thompson C, Slattery J, Bundga M, Lautz D., Perorale endoscopische reductie van gedilateerde gastrojejunale anastomose na Roux-en-Y gastric bypass: een mogelijke nieuwe optie voor patiënten met gewicht herwinnen. Surg Endosc 2006; 20: 1744-8.
22. Herron D, Birkeet D, Bessler M, Swanstrom L. Gastric bypass pouch and stoma reduction using a transoral endoscopic anchor placement system: A feasibility study. Surg Endosc 2007; 21: S333.
23. Himpens J, Cremer M, Cadiere G, Mikami D. gebruik van een nieuwe endoluminal apparaat in de transorale endoscopische chirurgische procedure voor de behandeling van gewicht herwinnen na Roux-en-Y gastric bypass., SAGES Emerging Technology Oral Abstract #15 2007.
Category: Past Articles, Surgical Perspective