Septikemie bij pasgeborenen bij de geboorte-5 dagen oud

overzicht: wat elke arts moet weten

Early onset sepsis (EOS) wordt gedefinieerd als infectie die optreedt binnen de eerste 7 dagen van het leven. De totale incidentie in de Verenigde Staten is ongeveer 1 geval/1000 levendgeborenen. Hoewel de incidentie laag is, is het een belangrijke oorzaak van neonatale morbiditeit en mortaliteit. Morbiditeit en mortaliteit toe te schrijven aan EOS varieert van 15% tot 33%, met het hoogste risico onder premature zuigelingen. De incidentie en het relatieve risico van infectie varieert omgekeerd met de zwangerschapsduur.,

Groep B Streptococcus agalactiae (GBS) blijft het meest voorkomende vroege pathogeen onder voldragen zuigelingen. Escherichia coli is de meest voorkomende vroege ziekteverwekker onder te vroeg geboren zuigelingen. De meest voorkomende plaatsen van vroege infecties zijn bloedstroom infecties, meningitis, en longontsteking.

bacteriëmie wordt gedefinieerd als ten minste één positieve bloedcultuur met een bekende ziekteverwekker. Bacteriëmie resulterend in klinische septikemie is de gemeenschappelijkste vroege beginbesmetting in de pasgeborene.,

Meningitis moet worden overwogen en een lumbaalpunctie moet worden overwogen als onderdeel van de initiële evaluatie van sepsis in de eerste levensweek. De incidentie van meningitis is moeilijk in te schatten, omdat de praktijk met betrekking tot routinematige lumbaalpunctie van land tot land verschilt. Zuigelingen kunnen ook te onstabiel tolereren een lumbale punctie voorafgaand aan het starten van antibiotica. De gemelde incidentie van meningitis kan worden onderschat vanwege dyssynchronie tussen positieve CSV en negatieve bloedculturen.,

urineweginfecties komen soms voor in de onmiddellijke neonatale periode in afwezigheid van structurele gu anomalieën. Daarom worden urinekweken niet beschouwd als een deel van de evaluaties voor EOS.

klinische Sepsis wordt gedefinieerd als het hebben van klinische tekenen en symptomen die overeenkomen met infectie en/of sepsis syndroom in afwezigheid van positieve bloed -, urine-of CSF-culturen.

weet u zeker dat uw patiënt neonatale bloedvergiftiging heeft? Wat zijn de typische bevindingen voor deze ziekte?

tekenen en symptomen van vroege sepsis kunnen subtiel zijn en andere ziekten nabootsen., De presentatie varieert enigszins op basis van de zwangerschapsduur van de pasgeborene. Tot 20% van de zuigelingen is asymptomatisch. Onder pasgeborenen met symptomen zijn de meest voorkomende symptomen:

1. Ademnood

2. Apneu

3. Lethargie

4. Slechte voeding

5. Temperatuurinstabiliteit

6. Hypoglykemie/hyperglycemie

7. Hypotensie

8. Geelzucht

welke andere ziekte / aandoening deelt sommige van deze symptomen?

klinische tekenen en symptomen van septikemie zijn niet-specifiek en overlappen de bevindingen bij andere ziekten., Bijvoorbeeld, metabolische ontsporingen die in kritisch zieke pasgeborene met sepsis worden gezien kunnen in andere ziekten worden gezien. Een zorgvuldige evaluatie en herziening van de differentiële diagnose is belangrijk om vertraging van de juiste therapie te voorkomen. Aandoeningen met tekenen en symptomen die neonatale sepsis nabootsen zijn onder meer het volgende. (In sommige gevallen, sepsis vertegenwoordigt een complicatie van de onderliggende voorwaarde.,)

Respiratory distress syndrome

congenitale hartziekte (vooral ductale afhankelijke laesies)

cardiomyopathie

congenitale pneumonie

hypoglykemie

metabole acidose

ernstige anemie

hemolytische anemie

aangeboren metabole fout

congenitale bijnierhyperplasie

wat veroorzaakte deze ziekte?ontwikkelen op dit moment?

De meeste vroege beginnende septikemie treedt op na direct zaaien van het bloed door een oplopende vruchtwaterinfectie en / of door aspiratie van geïnfecteerd vruchtwater.,

Maternale risicofactoren voor infectie:

• Maternale koorts

• vroeggeboorte

• Voortijdig breken van de vliezen

• Langdurige breken van de vliezen

• de Geschiedenis van de groep B streptokok (GBS) kolonisatie

• de Klinische zorg van moeders chorioamnionitis

Baby risicofactoren voor infectie:

• Onvolwassen immuunsysteem reacties

• Beperkte aangeboren immuniteit

Wat laboratoriumonderzoek moet u een verzoek om te helpen bij de diagnose bevestigen? Hoe moet u de resultaten interpreteren?,

bloedkweek (de “Gouden Standaard”) – de voorspellende waarde van een bloedkweek wordt beïnvloed door het aantal kolonievormende eenheden (CFU) per ml bloed en dus door het volume bloed. De gevoeligheid neemt toe wanneer het verzamelde volume ten minste 1 ml bedraagt. De voorspellende waarde wordt verlaagd door eerdere behandeling met antibiotica van moeder of kind. Culturen zijn meestal positief binnen 48-72 uur.

Complete bloedtelling-de normale waarden voor het aantal witte bloedcellen hebben een breed bereik en variëren met de postnatale leeftijd en de zwangerschapsduur. (Zie figuur 1En Figuur 2)., Bescheiden positieve en negatieve voorspellende waarden beperken een abnormaal aantal witte bloedcellen als de enige reden voor antibiotische therapie. Neutropenie heeft een hogere voorspellende waarde dan leukocytose. Een verhouding van het aantal onvolgroeide/totale neutrofielen van > 0,2 heeft een hogere positieve voorspellende waarde dan het aantal onvolgroeide neutrofielen. Trombocytopenie komt vaak voor als gevolg van plaatjesverbruik en/of perifere vernietiging.

figuur 1.,

Figuur 2.,

cerebrospinale vloeistof cultuur-CSF culturen moeten worden overwogen bij alle pasgeborenen die worden geëvalueerd op sepsis., Deze procedure is onderbenut in zuigelingen met een laag geboortegewicht omdat velen klinisch onstabiel zijn. Bij pasgeborenen worden karakteristieke bevindingen van verhoogde neutrofielentellingen en eiwitconcentraties en verlaagde glucoseconcentraties verduisterd door normale verhogingen van de eerste twee en door de frequentie van hypoglykemie. Bloedbesmetting van oppervlakkige bloedvaten komt vaak voor, wat de interpretatie van het aantal WBC-cellen kan bemoeilijken., Niettemin zijn extreme verhogingen van neutrofielen (in afwezigheid van grof bloederige taps) of afname van de CSF glucoseconcentraties (in aanwezigheid van normale bloedglucoseconcentraties) nuttig. Een gramkleur en aërobe en anaerobe CSF culturen zijn vooral belangrijk. Positieve KVP-culturen kunnen optreden in de aanwezigheid van negatieve bloedculturen.

Urinekweken-urineweginfectie is onwaarschijnlijk binnen de eerste levensweek. Daarom worden urinekweken niet beschouwd als een kosteneffectief onderdeel van de EOS-evaluatie.,

respiratoire Cultuur – Deze zijn van beperkt nut en lage voorspellende waarde. Het is moeilijk om infectie te onderscheiden van kolonisatie. Een ademhalingscultuur kan nuttig zijn bij een patiënt met een vermoedelijke virale infectie.

Coagulatiestudies-consumptieve coagulopathie komt vaak voor bij overweldigende sepsis-syndromen, vooral bij gramnegatieve infecties.

bloedgas en pulsoximetrie-zuigelingen met vermoedelijke sepsis moeten worden beoordeeld op verstoorde gasuitwisseling. Metabole acidose komt vaak voor.

elektrolyten, BUN en Creatinine – hyponatriëmie en hyperkaliëmie kunnen worden waargenomen., Metabole acidose komt vaak voor. Zuigelingen met vermoedelijke sepsis moeten worden beoordeeld op nierinsufficiëntie.

zou beeldvormingsonderzoek nuttig zijn? Zo ja, welke?

röntgenfoto van de borst-röntgenfoto van de borst: hoge opbrengst, lage kosten en minimale blootstelling aan straling. Longontsteking komt vaak voor met vroege sepsis.

craniale echografie-draagbaar en goedkoop. Beeldvorming van het CZS wordt voorgesteld bij elke ernstig zieke pasgeborene of bij personen met vermoedelijke meningitis.

MRI – dit is hoge kosten en lage opbrengst. Het moet selectief worden gebruikt. Afwijkingen kunnen helpen begeleiden counseling aan familie na ontslag.,

bevestiging van de diagnose

Groep B Streptococcus (GBS) blijft de meest voorkomende ziekteverwekker die vroege sepsis veroorzaakt bij voldragen pasgeborenen. In 2010 herziene CDC, samen met ACOG, AAP, en de Amerikaanse Vereniging van huisartsen, richtlijnen om invasieve GBS-ziekte in zwangere vrouwen en hun pasgeborenen te verhinderen, met inbegrip van een herzien algoritme voor de evaluatie van zuigelingen in risico voor GBS-ziekte. Het bewijsmateriaal is sterk en omvat surveillance-en klinische gegevens sinds de vorige richtlijnen in 2002 werden gepubliceerd., (Zie Figuur 3 algoritme om secundaire GBS-ziekte te voorkomen).

Figuur 3.

als u kunt bevestigen dat de patiënt sepsis heeft, welke behandeling moet dan worden gestart?

antibioticatherapie

dient onmiddellijk te worden gestart. Stel de behandeling niet uit in afwachting van de resultaten van laboratoriumgegevens., Patiënten met vroege sepsis hebben vaak multi-systeem orgaandisfunctie en hebben naast antimicrobiële therapie ondersteunende therapie nodig. De keuze van empirische antimicrobiële therapie moet worden gebaseerd op de meest waarschijnlijke pathogeen, zwangerschapsduur, en bekende potentiële kolonisatiepatronen. De meest geschikte agent kan alleen worden gekozen nadat pathogeen en antimicrobiële resistentiepatronen zijn geïdentificeerd. Dosering dient te worden gebaseerd op gepubliceerde farmacologische referenties op basis van de zwangerschapsduur. De antibioticaconcentraties moeten worden gecontroleerd om een juiste dosering te garanderen., Bij patiënten met nierinsufficiëntie kan het nodig zijn de dosering aan te passen. De duur van de behandeling varieert afhankelijk van de mate van systemische ziekte.

respiratoire ondersteuning

Apneu is een veel voorkomende complicatie met sepsis. Ademhalingsondersteuning kan nodig zijn om de uitwisseling van bloedgas te ondersteunen (aanvullende zuurstof, NCPAP, mechanische ventilatie). Patiënten moeten worden beoordeeld op hypoxemie en op tekenen van pulmonale hypertensie.

toediening van vocht

voedingsintolerantie komt vaak voor. Ook kunnen zuigelingen met tachypneu en ademnood geen gecoördineerde zuig-en slikfunctie handhaven., Bij nierinsufficiëntie kan aanpassing van de toediening van vloeistof en elektrolyt nodig zijn.

hematologische ondersteuning

zuigelingen moeten worden geëvalueerd op trombocytopenie en op gedissemineerde intravasculaire coagulopathie (DIC).

cardiovasculaire ondersteuning

hypotensie komt vaak voor. Onvoldoende weefselperfusie kan resulteren in metabole acidose. Inotrope en chronotrope agenten kunnen nuttig zijn om hartoutput en bloeddruk te helpen stabiliseren.

hoe zit het met langdurige behandeling?

De behandeling is doorgaans beperkt tot ziekenhuisopname., Langdurige behandeling zou nodig zijn voor zuigelingen die complicaties als gevolg van de infectie ontwikkelen.

welke bijwerkingen zijn verbonden aan elke behandelingsoptie?

De voordelen van de behandeling wegen op tegen het risico dat pasgeborenen niet met sepsis worden behandeld. Mogelijke bijwerkingen worden hieronder beschreven:

antibioticumtherapie

• toxiciteit secundair aan onjuiste dosering

• langdurig gebruik van breedspectrumantibiotica wordt geassocieerd met een verhoogd risico op kolonisatie met Candida of resistente organismen.,

• ototoxiciteit bij geschikte geneesmiddelconcentraties is zeldzaam, maar mogelijk.,

de Vloeistof administratie

• verstoringen van de Elektrolytenbalans

• overvulling

• Onvoldoende voeding

Respiratoire ondersteuning

• een Chronische longziekte

• Langdurig zuurstof eis

Hematologische ondersteuning

• transfusiereactie

• het Risico verbonden aan de blootstelling aan bloed transfusie

Cardiovasculaire ondersteuning

• Tachycardie

• Effect op cardiale output:

Wat zijn de mogelijke uitkomsten van Early Onset Sepsis?,

wat gaat u de familie vertellen over de prognose?

de meerderheid van de zuigelingen met vroege sepsis overleeft. Het risico op overlijden varieert omgekeerd met de zwangerschapsduur, waarbij premature zuigelingen een hoger risico op overlijden hebben dan voldragen zuigelingen. Fulminante presentatie en gramnegatieve sepsis dragen een hoger risico op mortaliteit. De meeste infectiegerelateerde sterfgevallen treden binnen 48-72 uur op.

wat gaat u de familie vertellen over de risico ‘ s/voordelen van de beschikbare behandelingsopties?

De voordelen van de behandeling zijn groter dan de daarmee samenhangende risico ‘ s., Er zijn minimale langetermijnrisico ‘ s verbonden aan antibioticatherapie.

Wat veroorzaakt deze ziekte en hoe vaak komt deze voor?

Epidemiologie

de incidentie varieert afhankelijk van de zwangerschapsduur en het geboortegewicht, met een verhoogde incidentie bij zuigelingen met een laag geboortegewicht. De totale incidentie is 1 geval per 1000 levendgeborenen. De incidentie bij zuigelingen <1500 gram varieert tussen 15 en 19 gevallen per 1000 levendgeborenen.

transmissiewijze (zie Figuur 4 potentiële Routes van perinatale infectie, Goldenberg 2000)

Figuur 4.,

bacteriën kunnen de zuigeling bereiken via de placenta (transplacental), door een oplopende vruchtwaterinfectie, door overdracht tijdens de geboorte (intrapartum), of door aspiratie van geïnfecteerd vruchtwater.,

verdeling van pathogenen (zie tabel I verdeling van vroege pathogenen onder Elbw-zuigelingen)

Dit varieert afhankelijk van de zwangerschapsduur. De verspreiding van ziekteverwekkers is in de loop van de tijd veranderd voor te vroeg geboren zuigelingen.

Gram-positieve organismen:

• Streptococcus agalactiae (Groep B Streptococcus; GBS) komt het meest voor bij voldragen zuigelingen.,

• Listeria monocytogenes

• Streptococcus pneumoniae

• coagulase-negatieve Staphylococcus

gramnegatieve organismen

• E. coli is het meest voorkomende pathogeen onder te vroeg geboren zuigelingen.,

• Klebsiella

• Haemophilus influenzae (meestal non-typable)

Schimmelinfectie

• Candida-soorten zijn zeldzaam, maar dragen een hoog sterftecijfer

Predisponerende factoren

• Moederlijke geschiedenis van GBS kolonisatie

• Maternale risicofactoren voor infectie (premature arbeid, vroegtijdige en/of langdurige breken van de vliezen, maternale koorts)

• Moederlijke chorioamnionitis

Begin Invasieve Groep B Streptokokken Ziekte

GBS is de meest voorkomende oorzaak van early onset sepsis onder de term zuigelingen., De ziekte treedt meestal op binnen de eerste 7 dagen van het leven. De weerslag is dramatisch in het afgelopen decennium na aanbevelingen voor universeel onderzoek van alle zwangere vrouwen door CDC, AAP en ACOG gedaald. (Zie Figuur 5 Trends in vroeg-en laat-beginnende invasieve GBS-ziekte tussen 1998-2008) op dit moment is de incidentie van vroeg-beginnende GBS-infectie 0,28 gevallen per 1000 levendgeborenen. Niettemin blijft GBS een belangrijke infectieuze oorzaak van neonatale morbiditeit bij voldragen en premature zuigelingen. Zeventig procent van de getroffen baby ‘ s zijn voldragen., De totale mortaliteit is ongeveer 1% -3%; de percentages zijn echter ongeveer 20% bij premature zuigelingen. De behandeling van vroeg begonnen ziekte heeft geen invloed op de incidentie van laat begonnen ziekte. Onder behandelde zuigelingen zal 1% -3% van hen terugkerende ziekte ontwikkelen.

Figuur 5.

de Klinische verschijnselen van early onset GBS-infectie:

• Sepsis

• Longontsteking

• Meningitis (meer gebruikelijk in late onset GBS-ziekte)

Maternale risicofactoren

• Ongeveer 10% tot 30% van de vrouwen zijn gekoloniseerd met GBS in de vagina en/of het rectum, met de hoogste kolonisatie tarieven onder Afro-Amerikaanse vrouwen.

• kolonisatie kan van voorbijgaande aard of consistent zijn tijdens de zwangerschap.,

• In afwezigheid van intrapartumbehandeling ontwikkelt 1% -2% van de zuigelingen van gekoloniseerde moeders invasieve ziekten.,

• Het risico van intrapartum transmissie afneemt als de moeder krijgt een behandeling

Sero

Tien bekende serotypen van GBS-ziekte; echter, serotypen Ia, Ib, III, V oorzaak meerderheid van de EOS ziekte bij pasgeborenen

• de Meerderheid van het begin invasieve ziekte wordt veroorzaakt door Serotype III

• Meningitis waarschijnlijk veroorzaakt door Serotype III

Hoe deze ziekteverwekkers/genen/vorderingen die de ziekte veroorzaken?,

bacteriëmie

verticale transmissie

kolonisatie tijdens de bevalling

andere klinische manifestaties die kunnen helpen bij diagnose en behandeling

N/A

zijn aanvullende laboratoriumstudies beschikbaar; zelfs sommige die niet algemeen beschikbaar zijn?

van verschillende cytokines is bekend dat ze verhoogd zijn bij patiënten met sepsis; laboratoriumtesten hiervoor zijn echter niet direct beschikbaar. In combinatie met andere klinische en laboratoriumvariabelen verbeteren ze de positieve voorspellende waarde.

Hoe kan vroegtijdige sepsis worden voorkomen?,

strategieën ter voorkoming van vroeg-beginnende sepsis bij pasgeborenen richten zich op vermindering van maternale risicofactoren waarvan bekend is dat ze geassocieerd zijn met dit ziekteproces.

richtlijnen ter voorkoming van invasieve Strepziekte van groep B

• universele screening van alle zwangere vrouwen tussen 35-37 weken zwangerschap

• naleving van gepubliceerde richtlijnen van CDC voor de behandeling van zwangere vrouwen met GBS-kolonisatie., Geschikte intrapartumbehandeling voorafgaand aan de bevalling wordt geassocieerd met verlaagde perinatale transmissiesnelheden
  ( zie tabel II richtlijnen voor Intrapartum antibiotische profylaxe)

• naleving van richtlijnen voor de evaluatie en behandeling van pasgeborenen met een risico op invasieve GBS-ziekte
  (zie Figuur 3 algoritme voor secundaire preventie van GBS).,

andere belangrijke maatregelen zijn actief arbeidsbeheer, waaronder tijdige toediening van antibiotica aan moeders met tekenen en symptomen van infectie, prenatale zorg zodat risicofactoren kunnen worden gediagnosticeerd en gecommuniceerd vóór de bevalling, en maatregelen ter verbetering van de kwaliteit om gemiste kansen op intrapartum GBS-profylaxe als gevolg van onvoldoende communicatie of systeemfalen te monitoren en te volgen.,

onderzoekers blijven een effectief vaccin ontwikkelen om de totale belasting van de vroeg-beginnende GBS-ziekte te verminderen, omdat bekend is dat vaccinatie de kolonisatie van de moeder vermindert en de transplacentaire overdracht van anti-GBS-antilichamen naar de foetus verhoogt. Er zijn tien bekende serotypen van GBS. Serotypen Ia, Ib, III en V veroorzaken 95% van de invasieve GBS-ziekte bij pasgeborenen. De verspreiding van serotypen geïdentificeerd als koloniserende stammen verschillen van die waarvan bekend is dat ze invasieve ziekten veroorzaken.

Wat is het bewijs?

DiGeronimo, RJ., “Gebrek aan werkzaamheid van de urine cultuur als onderdeel van de eerste workup van vermoedelijke neonatale sepsis”. Pediatr infecteren Dis J. vol. 11. 1992. PP. 764-6.

Visser, VE, Hall, RT. “Urine culture in the evaluation of suspected neonatal sepsis”. J Pediatr. vol. 94. 1979. PP. 635-8.

Garcia-Prats, Ja, Cooper, TR, Schneider, VF. “Rapid detection of micro-organisms in blood cultures of newborn zuigelingen using an automated blood culture system”. Kindergeneeskunde. vol. 105. 2000. pp. 523-7. Christensen, RD, Henry, E, Jopling, J, Wiedmeier, SE. “The CBC: reference ranges for neonates”., Semin Perinatol. vol. 33. 2009. blz. 3-11.

Larry, KP. “Groep B streptokokkeninfecties”. 2012. pp. 680-5.

lopende controverses met betrekking tot etiologie, diagnose, behandeling

Cytokines: onderzoekers blijven verschillende cytokines en hun relatie tot infectie bij de pasgeborene onderzoeken. Het lijkt erop dat een combinatie van verschillende ontstekingsmarkers de positieve voorspellende waarde verhoogt bij het diagnosticeren van infecties. Het meten van de meeste cytokines is momenteel niet gemakkelijk beschikbaar in de klinische setting.,

immuunmodulatoren voor de behandeling: Er zijn op dit moment beperkte gegevens beschikbaar over de neonatale populatie.

IVIG of andere monoklonale antilichaampreparaten: in de handel verkrijgbare IVIG-preparaten hebben geen betere resultaten opgeleverd bij pasgeborenen met sepsis. De risico ‘ s verbonden aan transfusie wegen zwaarder dan het voordeel voor deze populatie. De onderzoekers onderzoeken de doeltreffendheid van type-specifieke antilichaampreparaten, die hogere antilichaamtiters aan specifieke ziekteverwekkers hebben gekend om met neonatal sepsis worden geassocieerd.,

ontwikkeling van snelle intrapartumtesten voor ABS met behulp van Neic Acid Amplification Test (NAAT): deze technologie zou het voordeel hebben dat kolonisatie wordt vastgesteld op het moment van de bevalling; deze techniek is echter omslachtig en testen is op dit moment in de meeste ziekenhuizen niet direct beschikbaar.

vaccinontwikkeling voor GBS: een recente gerandomiseerde gecontroleerde studie met een conjugaatvaccin aan serotype III toonde een vertraagde acquisitie van het vaccinserotype aan bij vrouwen waarvan niet bekend is dat ze gekoloniseerd zijn.