Gastro-enterologie & hepatologie
januari 2015, Volume 11, Issue 1
Kris Kowdley, MD, Director, Liver Care Network and Organ Care Research, Swedish Medical Center, Clinical Professor Of Medicine, University of Washington, Seattle, Washington
G&h Wat is spontane bacteriële Peritonitis?,
KK spontane bacteriële peritonitis is een infectie die optreedt bij ascites, vocht in de buik die zich kan ontwikkelen bij patiënten met cirrose. De dikke darm bevat een groot aantal bacteriën, meer dan het aantal cellen in het hele menselijk lichaam. Bij patiënten met een leveraandoening is het immuunsysteem vaak tot op zekere hoogte beschadigd, waardoor het vermogen van het lichaam om bacteriële antigenen te verwijderen wordt aangetast. Dientengevolge, vloeistof in de buikholte fungeert als een soort petrischaal waar bacteriën kunnen koloniseren, potentieel leidend tot klinische infectie., De bacteriën waarmee dit gebeurt zijn meestal afkomstig uit de darm. Spontane bacteriële peritonitis kan een belangrijke complicatie zijn bij patiënten met een leverziekte.
G&h Wat zijn de mechanismen waardoor bacteriële peritonitis optreedt?
KK de ophoping van vocht in de buik vindt plaats door een reeks gebeurtenissen die niet goed worden begrepen. Een cirrotische lever resulteert in verhoogde druk in de poortader, die bloed afvoert naar de lever., Deze voorwaarde wordt portale hypertensie genoemd en kan in rangeren van bloed van het portaal aan systemische omloop resulteren. Portale hypertensie kan ook leiden tot vochtophoping in de buikholte (ascites).
verscheidene hemodynamische veranderingen treden op als gevolg van portale hypertensie. De systemische slagaders worden verwijd, de bloeddruk daalt meestal, en de nierslagaders worden vasoconstricted., Een resultaat van deze conglomeratie van gebeurtenissen is dat zout en water worden vastgehouden in het lichaam, wat leidt tot de ophoping van vocht in de buik die in wezen wacht om besmet te worden. Ascitische vloeistof, vooral bij patiënten van wie de leverfunctie begint te decompenseren, leidt tot bacteriële migratie door de wanden van de darm, wat resulteert in bacteriële peritonitis.
G&H hebben sommige patiënten met cirrose meer kans op spontane bacteriële peritonitis dan anderen?,
KK het risico op spontane bacteriële peritonitis is gerelateerd aan het niveau van de leverfunctie. Hoe meer gedecompenseerd de leverfunctie, hoe groter het risico op peritonitis. Bij sommige patiënten met gecompenseerde cirrose kunnen ascites zich tijdelijk ontwikkelen als gevolg van een acute ziekte en verdwijnen meestal wanneer de ziekte dat doet. Daarentegen, ascites die persistent blijft en niet oplost is meestal een teken of gevolg van gedecompenseerde leverziekte. Dit kan dan besmet worden, resulterend in spontane bacteriële peritonitis.
een andere risicofactor is de immuunfunctie., Met name patiënten met alcoholcirrose met extreem lage concentraties van bepaalde immunoglobulinen kunnen een verminderde opsonische activiteit hebben. Normaal gesproken, immuuncellen opruimen bacteriën wanneer de bevolking stijgt boven een bepaald niveau. Echter, dat vermogen kan worden aangetast wanneer het lichaam niet genoeg eiwit om antilichamen en immunoglobulinen te maken., Als gevolg van verminderde immunologische functie en verminderde darmbarrière functie, de dikke darmwand die normaal zou voorkomen dat bacteriën in de ascites wordt lekkage, en zodra de bacteriën in de ascites, een effectieve immuunrespons om deze bacteriën te wissen kan niet worden gemonteerd.
G&H verhoogt de inname van protonpompremmers het risico op spontane bacteriële peritonitis?
KK Ja, het gebruik van protonpompremmers is in verband gebracht met deze aandoening en met verhoogde mortaliteit als gevolg van deze aandoening.,
G& H Hoe gevaarlijk is spontane bacteriële peritonitis?
KK indien onbehandeld kan deze aandoening fataal zijn. Zo is het cruciaal dat spontane bacteriële peritonitis vroeg worden gediagnosticeerd. Patiënten met deze aandoening hebben een zekere mate van immunosuppressie als gevolg van cirrose en kunnen dus niet alle duidelijke tekenen van infectie, zoals koorts, rillingen en buikpijn manifesteren. Daarom, artsen moeten op de uitkijk voor spontane bacteriële peritonitis, vooral omdat het wordt geassocieerd met verminderde overleving., Zelfs een enkele episode plaatst een patiënt met cirrose en ascites in een hoogrisicocategorie. Bovendien hebben patiënten die 1 episode van spontane bacteriële peritonitis ervaren, waarschijnlijk volgende episodes.
G&H zijn er zichtbare tekenen van spontane bacteriële peritonitis?
KK specifieke symptomen zijn onder meer ernstige buikpijn, koorts, rillingen en een hoog aantal witte bloedcellen. Er zijn ook verschillende niet-specifieke symptomen., Als een patiënt met cirrose verwardheid, lage bloeddruk of een verslechtering van de nierfunctie ontwikkelt, kunnen deze symptomen tekenen van decompensatie zijn. Spontane bacteriële peritonitis kan de onderliggende oorzaak van de decompensatie zijn.
Het is echter belangrijk te benadrukken dat patiënten geen symptomen of duidelijke tekenen kunnen hebben, dus een hoog niveau van klinische verdenking is vereist om spontane bacteriële peritonitis te overwegen bij elke patiënt met cirrose en ascites met enige vorm van acute klinische ziekte of verslechtering.,
G& H waarom decompenseren patiënten met cirrose?
KK deze vraag is de focus van het huidige onderzoek. We weten al lang dat patiënten met cirrose een zeer goede overlevingskans hebben als er geen complicaties ontstaan. Echter, zodra ascites optreedt en wordt gecompliceerd door een infectie, overlevingstijd kan drastisch worden verminderd.
een groeiend aantal onderzoeken suggereert dat laagwaardige bacteriële producten via de poortader in de lever en ascitische vloeistof terecht kunnen komen en een verscheidenheid aan toxines kunnen produceren., Deze toxines kunnen het kantelpunt zijn dat een patiënt transformeert van het hebben van gecompenseerde leverziekte naar gedecompenseerde leverziekte.
G&H kan het gebruik van endoscopische echografie de diagnose van spontane bacteriële peritonitis verbeteren?
KK Ja, maar deze benadering is niet beter dan paracentese met standaard transcutane echografie.
G&H is deze aandoening behandelbaar?
KK spontane bacteriële peritonitis is gemakkelijk te behandelen omdat de meeste patiënten geïnfecteerd zijn met gramnegatieve of enterische bacteriën., Deze bacteriën zijn zeer gevoelig voor antibiotica. Patiënten met deze aandoening worden over het algemeen behandeld met cefalosporinen. Voor patiënten die op deze therapie reageren, is het belangrijk om onderdrukkende antibiotica voort te zetten om herhaling te voorkomen.
na de acute infectie moeten onderdrukkende antibiotica in lage doses worden toegediend. Deze behandeling houdt de concentratie van de bacteriën laag en wordt al geruime tijd gebruikt als profylactische therapie.
G& h welke nieuwe behandelingen worden onderzocht?
KK verschillende antibiotica worden onderzocht., Er is een groot deel van belang in het veranderen van microbiome als manier om de besmetting te verhinderen. Probiotica of niet-absorbeerbare orale antibiotica kunnen een reinigende werking in de darm hebben. Dit onderzoeksgebied is zeer actief aangezien wij proberen te begrijpen hoe microbiome kan worden gemanipuleerd om terugkerende episodes te verhinderen. Met deze nieuwe aanpak kijken we naar de mogelijkheid om de bacteriële samenstelling van de dikke darm te veranderen, in plaats van bacteriële concentraties te onderdrukken., Het doel is om meer gunstige bacteriën een voordeel ten opzichte van minder gunstige bacteriën met behulp van probiotica of niet-absorbeerbare antibiotica die niet in het systeem.
G& H Hoe kunnen niet-absorbeerbare antibiotica worden gebruikt?
KK antibiotica die niet absorbeerbaar zijn, kunnen het mogelijk maken bepaalde ongunstige bacteriën te reinigen. Bacteriën in de dikke darm produceren toxines en vasoactieve stoffen, die een kantelpunt kunnen zijn in de transformatie van gecompenseerde cirrose naar gedecompenseerde cirrose.,
verschillende lopende studies onderzoeken of niet-absorbeerbare antibiotica kunnen worden gebruikt om de dikke darm van toxische bacteriën te reinigen en gunstiger bacteriën te laten groeien. In één studie wordt een niet-absorbeerbaar antibioticum gegeven aan patiënten met ascites om te bepalen of het daaropvolgende risico op decompensatie wordt verminderd.
G&H Hoe kunnen probiotica bij deze patiënten worden gebruikt?
KK het kan mogelijk zijn om probiotica te gebruiken om bepaalde gunstige bacteriën te laten accumuleren. Het concept is zeer vergelijkbaar met dat achter het onderzoek van niet-absorbeerbare antibiotica.,
experimentele gegevens met dieren en mensen geven ons een beter inzicht in het microbioom bij patiënten met spontane bacteriële peritonitis in vergelijking met patiënten zonder peritonitis. Sommige dierlijke gegevens tonen aan dat probiotica het tarief van bacteriën kunnen verminderen die over de darm transloceren.
G& H wanneer worden resultaten verwacht van een van de lopende onderzoeken?
KK een klinisch onderzoek waarin het niet-absorbeerbare antibioticum rifaximine (Xifaxan, Salix) wordt onderzocht, is volledig opgenomen en de resultaten worden verwacht in de komende 6 tot 12 maanden., Sommige observationele, single-center studies van probiotica zullen naar verwachting ook resultaten opleveren in het volgende jaar of twee.
G&H is er enige bezorgdheid over overmatig gebruik van antibiotica met betrekking tot het gebruik ervan voor de preventie van deze aandoening?
KK Ja. Antibioticaresistentie is een belangrijk punt van zorg en multidrugresistentie is waargenomen. Deze zorg is de reden voor het gebruik van probiotica of niet-absorbeerbare antibiotica die niet zal resulteren in resistentie tegen geneesmiddelen., Artsen wachten echter op aanvullende gegevens over de vraag of het gebruik van deze niet-absorbeerbare antibiotica het risico op resistentie verhoogt.
Dr. Kowdley heeft geen relevante belangenconflicten bekend te maken.
voorgestelde lezing
de Mattos AA, Costabeber AM, Lionço LC, Tovo CV. Multi-resistente bacteriën in spontane bacteriële peritonitis: een nieuwe stap in het beheer? Wereld J Gastro-Enterol. 2014;20(39):14079-14086.
Kwon JH, Koh SJ, Kim W, et al. Mortaliteit geassocieerd met protonpompremmers bij cirrotische patiënten met spontane bacteriële peritonitis. J Gastro-Enterol Hepatol., 2014;29(4):775-781.
Min YW, Lim KS, Min BH, et al. Het gebruik van protonpompremmers verhoogt significant het risico van spontane bacteriële peritonitis bij 1965 patiënten met cirrose en ascites: een neigensscore matchte cohortstudie. Geneesmiddelen Voor Diergeneeskundig Gebruik 2014;40(6):695-704.
O ‘ Leary JG, Reddy KR, Wong F, et al; North American Consortium for the Study of End-Stage Liver Disease. Langdurig gebruik van antibiotica en protonpompremmers voorspelt de ontwikkeling van infecties bij patiënten met cirrose . Clin Gastro-Enterol Hepatol. doi: 10.1016 / j. cgh.2014.07.060.,
Pande C, Kumar A, Sarin SK. Toevoeging van probiotica aan norfloxacine verbetert de werkzaamheid bij de preventie van spontane bacteriële peritonitis niet: een dubbelblinde, placebogecontroleerde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie. Gastro-Enterol Hepatol. 2012;24(7):831-839.
Piroth L, Pechinot A, Di Martino V, et al. Evoluerende epidemiologie en antimicrobiële resistentie bij spontane bacteriële peritonitis: een tweejarige observationele studie. BMC infecteert Dis. 2014;14(1):287.