Abstract
retroperitoneale bloeding is een zeldzame en moeilijk te diagnosticeren aandoening, gedefinieerd als bloeding in de retroperitoneale ruimte zonder geassocieerd trauma of iatrogene manipulatie. Het is geassocieerd met hematologische ziekten en maligniteiten en komt vaker voor bij patiënten die systemische anticoagulatie ondergaan. Een 50-jarige man op aspirine had buikpijn. Lichamelijk onderzoek onthulde abdominale gevoeligheid en een voelbare massa aan de linker buikstreek., Een abdominale CT onthulde een spontane retroperitoneale hematoom als gevolg van een bloeding van een intraparenchymale tak van de linker nierslagader. De patiënt onderging een nefrectomie om de bloeding onder controle te houden. Pathologie van de nier toonde bewijs van acute en chronische microangiopathie, nierarteriestenose, en renale veneuze trombose. Verder onderzoek leidde tot diagnose van primair antifosfolipidensyndroom. De behandeling van spontane retroperitoneale bloedingen varieert van conservatief bij hemodynamisch stabiele patiënten tot invasieve of zelfs chirurgische ingrepen bij hemodynamisch instabiele patiënten., In ons geval werd een open operatie uitgevoerd vanwege de snel verslechterende toestand van de patiënt en het onvermogen om het bloedvat te emboliseren door interventieradiologie. Artsen moeten altijd denken aan retroperitoneale bloedingen bij patiënten met buikpijn en tekenen van hypovolemie, vooral als ze een bloedingsstoornis hebben of anticoagulantia of antiplateletten krijgen.
1.,
retroperitoneale bloeding is een bekende maar zeldzame en moeilijk te diagnosticeren aandoening, gedefinieerd als bloeding in de retroperitoneale ruimte zonder geassocieerd trauma of iatrogene manipulatie. Het is geassocieerd met hematologische ziekten, maligniteiten, renale angiomyolipomen of infarct, en Evans syndroom , terwijl het vaker is aangetoond bij patiënten die systemische anticoagulatie, zoals aangetoond in 2 recente studies ., Vergeleken met andere plaatsen van het aftappen, kan het retroperitoneale aftappen zeer moeilijk zijn te vermoeden, wegens de minimale specifieke symptomen die met deze voorwaarde worden geassocieerd, terwijl de diagnose en de behandeling ook moeilijkheden vormen. Aldus, worden de diagnose en het beheer vaak veroorzaakt door het hemodynamic compromis in een patiënt met geen andere duidelijke plaats van het aftappen. Hierin rapporteren we het geval van een jonge patiënt die spontane retroperitoneale bloedingen had als gevolg van spontane nierbloedingen.
2., Case Presentation
een 50-jarige blanke man met een verre voorgeschiedenis van diepveneuze trombose (DVT) aan de onderste ledematen met buikpijn. Zijn medicijnen omvatten Acetylsalicylzuur. Lichamelijk onderzoek onthulde abdominale gevoeligheid en een voelbare massa aan de linker buikstreek. Laboratoriumonderzoeken toonden een normocytaire en normochromatische anemie, met een hemoglobine van 11,1 g/dl (referentiebereik 14-18 g / dl), APTT en INR verlenging van respectievelijk 78,1 seconden en 1,64 (referentiebereik 25-36 seconden en 0,85 – 1.,2 respectievelijk), en verhoogde ureum-en serumcreatininewaarden van respectievelijk 68 mg / dL en 1,8 mg / dL (referentiebereik 15-55 mg/dL en 0,7–1,3 mg/dL). Een abdominale geautomatiseerde tomografie (CT) onthulde een 17x11x8cm3 spontane retroperitoneale hematoom als gevolg van bloeden van een intraparenchymale tak van de linker nierslagader (figuur 1). Een herhaling hemoglobine na 2 uur was 9.,1g / dL en de patiënt werd transfusie gegeven met 2 eenheden rode bloedcellen en 2 eenheden vers bevroren plasma, terwijl een centrale veneuze katheter, een urinaire katheter en een arteriële katheter werden geplaatst om hemodynamische controle mogelijk te maken. Linker nefrectomie werd uitgevoerd vanwege het onvermogen om de bloedende slagader te emboliseren. Pathologie van de nier toonde bewijs van acute en chronische microangiopathie, nierarteriestenose, en renale veneuze trombose., Antifosfolipide antilichamen en lupus anticoagulans waren twee keer positief, terwijl antinucleaire antilichamen en anti-ds-DNA negatief waren, wat wijst op de diagnose van primair antifosfolipide syndroom.,
(a)
b)
(a)
b)
3. Discussie
retroperitoneale bloeding is een medisch noodgeval dat vaak moeilijk te diagnosticeren is vanwege de zeldzaamheid ervan en de niet-specifieke symptomen waarmee het gepaard gaat. Het kan door verscheidene oorzaken, zoals trauma, malignancy, iatrogenic manipulatie, gescheurd abdominaal aneurysma, en coagulopathy worden veroorzaakt; nochtans is het spontane retroperitoneal aftappen een unieke entiteit met weinig gevallen die in de literatuur worden gemeld ., De meeste gepubliceerde gevallen betroffen patiënten die anticoagulantia kregen, terwijl sommige van hen tegelijkertijd plaatjesaggregatieremmers kregen, terwijl slechts een kleine minderheid van de patiënten met spontane retroperitoneale bloedingen alleen plaatjesaggregatieremmers kreeg . Het pathofysiologische mechanisme van spontane retroperitoneale bloedingen is niet helemaal duidelijk; er zijn echter studies die suggereren dat diffuse occulte vasculopathie en atherosclerose van de kleine bloedvaten in de retroperitoneale ruimte kan leiden tot breuk van de meest brokkelige vaten onder hen ., Aan de andere kant, sommigen suggereren dat, hoewel de naam “spontaan” impliceert geen trauma, het zou kunnen zijn dat kleine niet-herkende verwonding, zoals in intense hoesten of braken, of klein trauma in de sport kan leiden tot een krachtige spierspanning die kunnen voortgang naar retroperitoneale bloeden . In ons geval, biopten van de nier na nefrectomie bleek de aanwezigheid van microscopische en macroscopische vasculaire veranderingen die kunnen hebben geleid tot de ontwikkeling van spontane bloeden, vooral bij deze patiënt die gepredisponeerd voor bloeden spontaan als gevolg van plaatjesaggregatieremmers therapie.,
behandeling van spontane retroperitoneale bloedingen kan variëren. Voor zover wij weten, zijn er geen specifieke richtlijnen om betrouwbaar te suggereren wanneer een conservatieve aanpak niet genoeg kan zijn, en endovasculaire of chirurgische behandeling moet worden geprobeerd. Bijvoorbeeld, in het geval van spontane retroperitoneale bloeding bij een hemodynamisch stabiele patiënt die anticoagulantia gebruikte, zou een conservatieve benadering met correctie van de stollingsafwijkingen, ondersteunende maatregelen en volumereanimatie voldoende kunnen zijn voor de behandeling van deze aandoening ., Interventionele behandeling in het geval van retroperitoneale bloeden impliceert intra-arteriële embolisatie in het geval actieve bloeden wordt herkend op angiografie, en open chirurgie is meestal gereserveerd voor de gevallen waarin interventionele radiologie is niet succesvol of niet beschikbaar of als de patiënt ontwikkelt abdominale compartiment syndroom . In ons geval werd een open operatie uitgevoerd vanwege de snel verslechterende toestand van de patiënt en het onvermogen om het bloedvat te emboliseren door interventieradiologie.,
gezamenlijk beschrijven we het geval van een patiënt die chronische behandeling met aspirine kreeg, spontaan retroperitoneale bloedingen ontwikkelde en met nefrectomie werd behandeld om bloedingen onder controle te houden. Artsen moeten altijd denken aan retroperitoneale bloedingen bij patiënten met buikpijn en tekenen van hypovolemie, vooral als ze een bloedingsstoornis hebben of anticoagulantia of antiplateletten krijgen.