Musculo-Skeletal Examination
- knie-examen
- schouder-examen
- Hand-examen
- elleboog-examen
- heup-examen
- onderrug-examen
schouder-examen
voor meer informatie zie: Digital DDX: schouderpijn of zwelling
Ik denk dat het meest ontmoedigende aspect van het schouderonderzoek is het waarderen van de functionele anatomie van dit ongelooflijk mobiele gewricht., Het belangrijkste voordeel van de ball and socket opstelling is dat de hand precies in de ruimte kan worden geplaatst, waardoor ons vermogen om te functioneren wordt gemaximaliseerd. In termen van functionaliteit, de schouder kan het best worden omschreven als het hebben van een golfbal-op-een-tee ontwerp.
observatie
het schoudergewricht wordt gecreëerd door de samenvloeiing van 3 benige structuren: het schouderblad, het opperarmbeen en het sleutelbeen. Deze worden bij elkaar gehouden door ligamenten en een ingewikkeld web van spieren., Kritische externe oriëntatiepunten zijn:
- Acromion
- sleutelbeen
- Scapula
- deltaspier
- Supraspinatus
- Infraspinatus
- teres Minor
begin door naar de normale (of meer normale) kant te kijken., Let op eventuele littekens, duidelijke asymmetrie, verkleuring, zwelling, of spier asymmetrie.
palpatie
palpatie zachtjes rond de schouder, waarbij u elk van de hierboven aangegeven oriëntatiepunten aanraakt. Noteer de pijn.
bewegingsbereik (ROM)
indien er geen symptomen zijn, test beide zijden gelijktijdig. Anders, beginnen met de normale kant.
actieve ROM:
- ontvoering: Bepaal de mate waarin de patiënt zijn arm kan ontvoeren. De patiënt moet in staat zijn om zijn arm in een gladde, pijnloze boog op te tillen naar een positie met de hand boven het hoofd., Normaal bereik is van 0 tot 180 graden.
- adductie en interne rotatie (Appley Scratch Test): vraag de patiënt om zijn hand achter zijn rug te leggen en instrueer hem zo hoog mogelijk zijn ruggengraat te bereiken. Let op de omvang van hun bereik ten opzichte van het schouderblad of de thoracale wervelkolom. Ze moeten in staat zijn om de onderste rand van het schouderblad te bereiken (~ T 7 niveau).,
- abductie en uitwendige rotatie: vraag de patiënt om zijn hand achter zijn hoofd te plaatsen en instrueer hem zo ver mogelijk langs zijn ruggengraat te reiken. Let op de omvang van hun bereik in relatie tot de cervicale wervelkolom, met de meeste kunnen bereiken ~C 7 niveau.
- voorwaartse flexie: vraag de patiënt om een boog te traceren terwijl hij naar voren reikt (elleboog recht). Ze moeten hun hand boven hun hoofd kunnen bewegen. Normaal bereik is 0 tot 180 graden.,
- extensie: vraag de patiënt om de richting om te keren en een boog naar achteren te traceren (elleboog recht). Ze moeten hun hand achter hun rug kunnen plaatsen.
passieve ROM
als er pijn is met actieve ROM, beoordeel dezelfde bewegingen met passieve ROM. Laat de patiënt ontspannen en plaats een van uw handen op hun schouder. Pak voorzichtig het opperarmbeen in uw andere hand en beweeg de schouder door het bereik van de bewegingen zoals hierboven beschreven., Let op als er pijn is, en zo ja, welke beweging (en) het veroorzaakt. Let ook op als je crepitus voelt met de hand rustend op de schouder.
pijn / beperking op actieve ROM maar niet aanwezig met passieve suggereert een structureel probleem met de spieren/pezen, omdat ze vuren met actieve ROM maar niet passief. Crepitus suggereert DJD. Beperkingen in beweging in een van de richtingen moeten worden opgemerkt. Waar precies in de boog gebeurt dit? Komt het door pijn of zwakte? Hoe verhoudt het zich tot de andere kant?, Het bepalen van de nauwkeurige etiologie kan worden gedefinieerd gebruikend de tests hieronder, hoewel realiseren dat er vaak een significante hoeveelheid overlapping tussen verscheidene voorwaarden is.
Impingement, rotator Cuff tendinitis en subacromiale Bursitis
anatomie en functie: Ik heb deze processen onder één noemer geplaatst omdat ze allemaal met elkaar verbonden zijn. Impingement is een dynamische aandoening die kan leiden tot tendinitis en bursitis. Schouderpijn in het algemeen is zeer gebruikelijk, met impingement als de oorzaak in een groot aantal gevallen., De vier pezen van de rotatormanchet passeren allemaal onder het acromion en gaan op weg naar hun inserties op het opperarmbeen. De ruimte tussen het acromion/coracoacromiale ligament en de pezen (in het bijzonder de supraspinatus) kan relatief versmald worden om een aantal redenen (bijvoorbeeld de groei van een oteofyt aan de onderzijde van het bot). Dit zorgt ervoor dat de pezen worden “aangetast op.”De resulterende wrijving ontstoken de pezen evenals de subacromiale bursa, die tussen de pezen en het acromion ligt., Het nettoresultaat is schouderpijn, vooral bij het optillen van de arm over het hoofd (bijvoorbeeld zwemmen, iets bereiken op een bovenste plank, armpositionering tijdens de slaap). Na verloop van tijd, chronische irritatie aan de pezen kan leiden tot rafelen, tranen, en zelfs volledige verstoring.,
verschillende tests kunnen worden uitgevoerd om het probleem te lokaliseren:
subacromiale palpatie: identificeer eerst het acromium door met uw vingers langs de rug van het schouderblad te lopen totdat u het laterale eindpunt bereikt, namelijk het acromium. Vervolgens zachtjes palperen in het gebied van de subacromiale ruimte (zie afbeelding hieronder). Palpatie kan pijn veroorzaken als de pezen / bursa ontstoken zijn.,
de volgende twee tests manoeuvreren de pezen passief zodat ze het meest waarschijnlijk tegen het acromion wrijven, waarbij symptomen worden gegenereerd die verband houden met impingement als het in feite aanwezig is.
Neers Test:
- plaats een van uw handen op het schouderblad van de patiënt en pak de onderarm vast met uw andere. De arm moet intern worden gedraaid, zodat de duim naar beneden wijst.
- buig de arm voorzichtig en houd de hand boven het hoofd.
- pijn wijst op aantasting.,
Hawkin’ s (for more subtiel impingement)
- verhoog de arm van de patiënt naar 90 graden voorwaartse flexie. Draai het vervolgens intern (duim naar beneden gericht). Dit plaatst de grotere knobbel van het opperarmbeen in een positie om de ruimte onder het acromion verder in gevaar te brengen.
- pijn met deze manoeuvre suggereert indringing.
Video Demonstrating neer ’s en Hawkin’ s Tests.,
Het is vermeldenswaard dat het definiëren van de precieze locatie van het probleem (dwz. bursitis, tendinitis of zelfs gedeeltelijke rotator manchet scheuren) kan moeilijk te maken op klinische gronden. Een nuttige aanvulling is de diagnostische subacromiale bursa injectie. Lokale verdoving en steroïden worden geïnjecteerd in de slijmbeurs. Als de symptomen te wijten zijn aan bursitis, biedt dit aanzienlijke verlichting. Echter, als de symptomen voornamelijk worden veroorzaakt door tendinitis of een gedeeltelijke rotator manchet scheur, zal dit weinig effect hebben. MRI kan ook zeer nuttig zijn bij het definiëren van de precieze aard van de pathologie.,
evaluatie van de spieren van de rotatormanchet
anatomie en Functie: Er zijn 4 belangrijke spieren die schouderbewegingen mogelijk maken. Zoals hierboven vermeld, symptomen veroorzaakt door rotator manchet tranen of tendinitis zijn vaak gerelateerd aan impingement. Acute schoudertrauma kan ook leiden tot letsel., Elk van de 4 spieren kan individueel als volgt worden getest:
Supraspinatus: verbindt de bovenkant van het schouderblad met het opperarmbeen. Samentrekking zorgt ervoor dat de schouder kan ontvoeren. Dit is de meest beschadigde van de rotator manchet spieren. Testing (aka “empty can” test):
University of Washington, Supraspinatus
- laat de patiënt zijn schouder ontvoeren tot 40 graden, met 30 graden naar voren flexie en volledige interne rotatie (dat wil zeggen gedraaid zodat de duim naar beneden wijst). Deze positie voorkomt dat de deltaspier bijdraagt aan ontvoering.,
- richt ze naar voren om de schouder te buigen, zonder weerstand.
- herhaal terwijl u weerstand biedt.
interpretatie: als er een gedeeltelijke scheur in de spier of pees is, zal de patiënt pijn en misschien een zwak element ervaren met de bovenstaande manoeuvre. Volledige verstoring van de spier zal voorkomen dat de patiënt van het bereiken van een voorwaartse flexie., Deze patiënten zullen ook niet in staat zijn om hun arm te ontvoeren, en in plaats daarvan proberen om “schouderophalen” met behulp van hun deltoids te compenseren.
Infraspinatus: verbindt het schouderblad met het opperarmbeen. Door samentrekking kan de arm extern draaien. Bijzonderheden van de tests:
- laat de patiënt lichtjes hun schouders ontvoeren (20-30 graden), waarbij beide ellebogen op 90 graden gebogen blijven.
- Plaats uw handen op de buitenkant van hun onderarmen.
- leid hen om hun armen naar buiten te duwen (extern roteren) terwijl u weerstand biedt.,
interpretatie: scheuren in de spier veroorzaken zwakte en / of pijn.
Teres Minor: verbindt het schouderblad met het opperarmbeen. Biedt dezelfde functie als de infraspinatus (externe rotatie). Het testen gebeurt zoals beschreven voor de Infraspinatus.
Subscapularis: verbindt het schouderblad met het opperarmbeen, hoewel de oorsprong zich op het voorste oppervlak van het schouderblad bevindt (d.w.z. aan de zijde tegenover de oorsprong van de andere 3 spieren van de RC)., Samentrekking veroorzaakt interne rotatie. De functie kan worden getest met “Gerber’ s lift off test: “
University of Washington, Subscapularis
- laat de patiënt zijn hand achter zijn rug plaatsen, met de palm naar buiten gericht.
- geef hen opdracht hun hand van hun rug op te tillen. Als de spier gedeeltelijk gescheurd is, zal de beweging beperkt zijn of pijn veroorzaken. Volledige tranen zullen beweging in deze richting volledig voorkomen.
Video Demonstrating Rotator Cuff Testing.,
Video die gescheurde Supraspinatus demonstreert.
Drop Arm Test voor Supraspinatus tranen: adductie van de arm hangt af van zowel de deltoideus en supraspinatus spieren. Wanneer alles normaal werkt, is er een naadloze overgang van functie als de schouder wordt verlaagd, waardoor een soepele beweging. Dit gaat verloren als de rotator manchet is gescheurd. Bijzonderheden van de tests:
- ontvoer de arm van de patiënt volledig, zodat de hand boven het hoofd ligt.
- vraag hen nu om het langzaam naar hun kant te laten zakken.,
- als de suprapinatus gescheurd is, zal de arm bij ~ 90 graden plotseling naar het lichaam lijken te vallen. Dit komt omdat de gescheurde spier niet voldoende ondersteuning beweging door de rest van de boog van adductie.
Video die een positieve Valarmtest aantoont.
deltoïdeus: geen spier van de rotatormanchet, maar belangrijk voor de latere aspecten van abductie en flexie. De supraspinatus is verantwoordelijk voor de vroege component van de ontvoering. De deltaspier is goed zichtbaar op onderzoek en niet vaak gewond.,
Universiteit van Washington, deltoideus anatomie
Acromioclaviulaire artritis anatomie en functie: het A-C gewricht is minimaal mobiel. Echter, ontsteking en degeneratie kan optreden, waardoor pijn. Bijzonderheden van de tests:
- Identificeer door palpatie het punt waarop het uiteinde van het sleutelbeen articuleert met het acromion.
- druk zachtjes op het gebied, waarbij wordt opgemerkt of het pijn veroorzaakt die vergelijkbaar is met wat de patiënt beschreef.,
- vraag de patiënt om zijn arm over zijn borst te bewegen. Dit benadrukt het A-c gewricht en zal pijn veroorzaken in de setting van DJD.
- Kijk naar het gebied in kwestie. Als er een significante verstoring (of een breuk aan het sleutelbeen zelf) is geweest, zal het gebied gezwollen en misvormd lijken in vergelijking met de andere kant., De patiënt zal beweging vermijden, omdat dit pijn veroorzaakt.
Acromio-claviculaire Gewrichtsscheiding: verstoring van het rechter A-C gewricht, in dit geval veroorzaakt door trauma. - laat de patiënt zachtjes zijn arm over de borst bewegen terwijl u in het AC-gebied palpeert. Dit zal pijn specifiek bij de AC verbinding veroorzaken als er scheiding is.
- palpeer de bicepspees waar deze zich bevindt in de bicipital groef, die wordt gevormd door de grotere en kleinere tuberkels van de humerale kop. Pijn wijst op peesontsteking. Het helpt om de patiënt extern zijn schouder te laten draaien., U kunt de locatie van de pees bevestigen door de patiënt te vragen om te buigen en SUP hun onderarm terwijl u palperen, waardoor het moet bewegen.
- elleboog moet gebogen worden tot 90 graden, schouder gebogen (dat wil zeggen elleboog gebogen bij rechte hoek, arm tegen lichaam).
- Grijp de hand van de patiënt en geef hem de opdracht om te proberen zijn arm zo te draaien dat de hand handpalm omhoog (supinaat) staat terwijl u weerstand biedt., Pijn suggereert peesontsteking van de biceps.
- vraag de patiënten om de aangetaste arm zo te plaatsen dat de elleboog gebogen is tot ~30 graden en de onderarm gesupineerd (palm omhoog).
- Leid de patiënt om zijn arm te buigen als u weerstand biedt. In het kader van tendinitis zal dit pijn veroorzaken.
- voer actieve ROM-manoeuvres uit zoals eerder beschreven, waarbij wordt aangegeven in welke mate de beweging beperkt is.
- voer passieve ROM uit, waarbij opnieuw beperkingen en pijngraad worden opgemerkt.
- u kunt crepitus voelen door uw hand op de schouder van de patiënt te leggen tijdens passieve ROM.
- laat de patiënt op de rug liggen met de arm aan het bed. grijp hun elleboog in uw hand en ontvoer het opperarmbeen tot 90 graden.draai voorzichtig aan de buitenkant hun arm terwijl u met uw andere hand naar voren op het opperarmbeen drukt.
- instabiliteit geeft het gevoel dat de arm op het punt staat uit het gewricht te springen.,
- patiënt in liggende positie.
- druk op het opperarmbeen in de achterste richting terwijl u de arm uitwendig roteert.
- deze manoeuvre moet elk gevoel van pijn en/of het gevoel dat de schouder uit de kom gaat, verlichten.
merk op dat deze techniek in wezen het tegenovergestelde is van die welke voor de afscheidingstest wordt gebruikt. - de arm van de patiënt wordt ontvoerd en de elleboog gebogen.,
- examinator leidt het humerus in het glenohumeraal gewricht terwijl tegelijkertijd de arm wordt gedraaid.
- pijn veroorzaakt tijdens deze manoeuvre suggereert labrale scheur.
- arm van de patiënt ontvoerd tot 90 graden, naar voren gebogen tot 90 graden, dan over de borst gepositioneerd, naar de tegenoverliggende schouder.
- Hand zo geplaatst dat de duim naar beneden wijst.,
- examinator verzet zich als de patiënt probeert zijn arm op te tillen
- pijn suggereert dat er sprake is van een labrale verwonding
- herhaal de test, met de duim van de patiënt naar boven gericht. Minder pijn in deze positie wijst verder op een gewond labrum.
- Intra-abdominale ontsteking kan leiden tot pijn in de schouder., In het bijzonder, ontsteking die plaatsvindt net onder het middenrif (bijvoorbeeld milt abces) kan worden verwezen naar de schouder. Onderzoek en geschiedenis suggereren dat de pathologie buiten de schouder ligt.
- intrathoracale processen kunnen ook genoemde symptomen veroorzaken. MI, bijvoorbeeld, kan pijn genereren die uitstraalt naar de schouder. Zoals hierboven, moet H&P onthullend zijn. pathologie van de cervicale wervelkolom kan irritatie van de cervicale zenuwwortels veroorzaken, met name C5 en C6. Dit veroorzaakt een brandend of tintelend type pijn te worden verwezen naar de deltoïdeus gebied., Adequaat gerichte geschiedenis en neuro-onderzoeken helpen om de cervicale wervelkolom vast te pinnen als de locatie van de pathologie.
AC ontwrichting: Trauma kan verstoring van het AC-gewricht veroorzaken, ook bekend als AC-scheiding. Bijzonderheden van de test:
Bicepspeesitis: de lange kop van de bicepspeesinserts op de top van de glenoïde., De bicepsspier buigt en supineert de onderarm en helpt bij de voorwaartse flexie van de schouder. Ontsteking kan daarom pijn veroorzaken in de voorste schouder gebied met een van deze bewegingen.
University of Washington, Biceps
bijzonderheden van de test:
weerstand tegen supinatie (test van Yergason):
Speed ‘ s manoeuvre voor Bicipital tendinitis:
Bicepspeesruptuur: als gevolg van chronische tendinitis of truama kan de lange kop van de biceps scheuren., Wanneer dit gebeurt, de biceps spier verschijnt als een bal van weefsel en er is een verlies van functie.
Het glenohumerale gewricht
anatomie en functie: dit gewricht is de werkelijke plaats waar het opperarmbeen articuleert met het schouderblad (d.w.z. waar de bal de socket raakt). De holte wordt bekleed door het labrum, dat functioneert als de menisci van de knie, zorgt voor een glad/gedempt contact tussen de botten., Het gewricht wordt bij elkaar gehouden door de spieren van de rotator manchet evenals een taaie capsule die de spieren omringt.
Glenohumeral DJD: DJD is meestal het gevolg van een verwonding die de normale scharnierende oppervlakken heeft verstoord. Na verloop van tijd veroorzaakt beweging van de schouder extra slijtage, wat leidt tot DJD. Patiënten ervaren pijn en geleidelijke beperking in beweging. Dit is vooral merkbaar bij externe rotatie en abductie. Palpatie van het gewricht met een hand geplaatst op de schouder tijdens de beweging kan onthullen crepitus., De beoordeling wordt als volgt uitgevoerd:
Video die DJD van de schouder toont.,
glenohumerale instabiliteit: de rotatormanchet stabiliseert samen met de capsule van het buitenste gewricht en het labrum het gewricht. Het labrum is een taai weefsel dat de cup gevormd door de scapulaire component van het glenohumerale gewricht lijnen. De rotator manchet en capsule omringen de buitenkant van het gewricht. Samen geven ze het opperarmbeen voldoende vrijheid zodat de schouder zijn volledige bewegingsbereik en functie behoudt. Tranen van de capsule of labrum kunnen gevoelens van pijn, instabiliteit, of een “dode arm” sensatie genereren., De patiënt kan een geschiedenis van trauma of terugkerende dislocatie hebben, waar het opperarmbeen eigenlijk uit de gezamenlijke springt. Bijzonderheden van de tests (de Aanhoudingstest):
Relocatietest (wordt uitgevoerd als + aanhouding test)
Crank Test (voor Labrale letsels)
Obrien ‘ s Test (voor Labrale letsels)
Acute inflammatoire artritis: ontstekingsprocessen in het gewricht kunnen worden veroorzaakt door een aantal processen, waaronder infectie (septisch) of auto-immuun (bijv. RA). Wanneer dit gebeurt, kan de schouder gezwollen lijken, rood, en zal pijnlijk zijn om aan te raken. Elke beweging wordt beperkt door pijn., Bemonstering van vloeistof vanuit de gezamenlijke ruimte maakt definitieve diagnose.
Video toont onderzoek van een geïnfecteerde schouder.
zelfklevende Capsulitis: ook wel een bevroren schouder genoemd, dit wordt veroorzaakt door idiopathische ontsteking van de capspule rond de schouder., Het nettoresultaat is een ernstige beperking van de beweging in elke richting (actief of passief). Pijn is aanwezig bij beweging, en vaak wanneer de schouder rust. De etiologie is onduidelijk en het kan moeilijk zijn om van een aantal bovengenoemde voorwaarden te onderscheiden.
gerefereerde pijn aan het schoudergebied
Het is belangrijk te erkennen dat niet alle schouderpijn veroorzaakt wordt door schouderpathologie. Enkele plaatsen die symptomen kunnen veroorzaken: