ORIGINAL ARTICLE
Upgrading from VVI to DDD pacing mode during elective replacement of pulse generator., The comparative clinical-functional analysis
Luiz Antonio de Teno; Roberto Costa, Martino Martinelli Filho; the Word Cecchi Having Doors; Ivan de
at the Heart Institute of Hospital das Clínicas-FMUSP), and the Hospital Beneficence Portuguese of Ribeirão Preto, São Paulo, SP, brazil Ribeirão Preto, São paulo state, Brazil.
Postadres:
samenvatting
doelstelling: evalueer het klinische en functionele gedrag van de ventriculaire en atrioventriculaire stimulatiemodi bij de electieve vervanging van een pulsgenerator bij patiënten met chagasische cardiopathie en atrioventriculair blok.,
methoden: zevenentwintig patiënten onder ventriculaire en atrioventriculaire stimulatie werden aan het begin van de studie relatief geëvalueerd, en afwisselend in ventriculaire en atrioventriculaire modes in twee fasen van 90 dagen, met betrekking tot: het klinische gedrag geëvalueerd volgens kwaliteit van leven en functionele klasse, en het functionele gedrag geëvalueerd door transthoracale echocardiografie en de zes minuten durende looptest., De statistische analyse werd uitgevoerd met patiënten bij baseline en onder ventriculaire en atrioventriculaire modi, waarbij gebruik werd gemaakt van de chi-kwadraattest en de analyse van herhaalde metingen van variantie, waarbij rekening werd gehouden met een significantieniveau van 0,05.
het RESULTAAT: De gemiddelde kwaliteit-van-leven scores waren: functionele capaciteit (VVI 71.3+/-18.2 , DDD 69.3+/-20.4); de algehele gezondheidstoestand (VVI MET 68,1+/-21.8, DDD 69.4+/-19.4) en vitaliteit (VVI 64,8 een maand eerder+/-24.6, DDD 67.6+/-25.5); op echocardiografie: LVEF (VVI 52.5+/-12.8 , DDD 51.8+/-14.9), LVDD (VVI 53.0+/-7.7 , DDD 42.4+/-7.8), LA (VVI 38.6+/-5.4 DDD 38.5+/-5.,1), en in de zes minuten lopen test: afstand gelopen (VVI 463.4+/-84.7, DDD 462.6+/-63.4). Er waren vier gevallen van complicaties, waarvan drie in verband met de verandering in de stimulatiemodus. conclusie: deze studie toonde geen verschillen aan tussen de twee stimulatiemodi in het klinische gedrag beoordeeld op basis van kwaliteit van leven en functionele klasse, en in het functionele gedrag, geëvalueerd volgens de ecochardiografische Bevindingen en de zes minuten looptest.
sleutelwoorden: Chagas cardiomiopathie, atrioventriculair blok, kunstmatige pacemaker, cardiale pacemaker, kwaliteit van leven.,
Inleiding
de sequentiële stimulatie van de atria en de ventrikels maakt het mogelijk de atrioventriculaire synchronie te herstellen, verloren tot het begin van het geleidingsblok en niet hersteld met de VVI-stimulatiemodus1. De potentiële hemodynamische voordelen die aan deze stimulatiemodus worden toegeschreven, ook bekend als fysiologische modus (DDD), zijn: Grotere ventrikelvulling ondersteund door atriale systole, en fysiologische controle van de hartslag door de spontane “P” – golfen van de patiënt2,3., daarom hebben nationale en internationale richtlijnen gesuggereerd dat deze wijze van stimulatie moet worden gebruikt als de initiële pacemaker implantatie omdat het theoretisch fysiologische dan de ventriculaire pacemaker4,5. Deze aanpak is gebruikt bij patiënten bij wie de indicatie voor pacemakerimplantatie sinusknoopziekte is; echter, het is niet toegepast op patiënten met atrioventriculaire blokken, omdat er geen bewijs is van voordelen voor deze groep patiënten, voornamelijk op het moment van electieve vervanging van de pulsgenerator.,
Het doel van deze studie was om uit te vinden of de gevolgen en klinisch-hemodynamische effecten als gevolg van de verandering van de pacing-modus, van ventriculair naar atrioventriculair, tijdens de electieve vervanging van pulsgeneratoren bij patiënten met chagasische cardiopathie en atrioventriculair blok het routinematige gebruik ervan rechtvaardigen.
methoden
Dit is een gecontroleerd, prospectief, gerandomiseerd en dubbelblind onderzoek. De patiënten werden geïnformeerd over het type procedure, de risico ‘ s en de mogelijke voordelen ervan., Nadat zij alle nodige informatie hadden ontvangen, stemden zij ermee in deel te nemen aan het onderzoeksprotocol en werden zij verzocht het informed consent-formulier te ondertekenen.
zevenentwintig patiënten geselecteerd van 8 September 2001 tot 18 maart 2004 werden opgenomen in de studie. Inclusiecriteria waren: patiënten met chagasische cardiopathie, ouder dan 18 en jonger dan 80 jaar, hetzij geslacht en bij wie slechts één elektrode werd geïmplanteerd in de rechterventrikel gedurende ten minste 24 maanden., De uitsluitingscriteria waren: patiënten met atriumfibrilleren, paroxysmale, aanhoudende of permanente atriumfladderen, symptomen die wijzen op het pacemakersyndroom, zwangerschap, levensbeperkende ziekte of een verminderde levensverwachting.
De leeftijd van de patiënten varieerde van 29 tot 79 jaar (gemiddeld 55,9 ± 12,7 en mediaan 54 jaar). Vijftien patiënten waren vrouwen en twaalf mannen. Veertien patiënten waren blank, 8 waren zwart en 5 waren mulatto ‘ s.
patiënten hadden 3 tot 30 jaar geleden ventriculaire pacemakers geïmplanteerd (gemiddeld 11 ± 6 jaar en mediaan 10 jaar)., Bij 13 patiënten zou de procedure het eerste geïmplanteerde stimulatiesysteem vervangen; bij 7 patiënten was het de tweede pulsgenerator; bij 3 was het het derde apparaat en bij 4 patiënten was het de vierde pacemaker. Alle patiënten waren in sinusritme met een volledig blok van de atrioventriculaire geleiding, gedetecteerd door de test van vermindering van de stimulatiefrequentie van de pacemaker.,
onderzoeksopzet – na selectie en klinisch-functionele evaluatie bij baseline ondergingen de patiënten de chirurgische procedure: implantatie van een atriale elektrode en vervanging van de eenkamerpulsgenerator voor een tweekamerpulsgenerator. Vervolgens werd de pulsgenerator geprogrammeerd in een willekeurig geselecteerde stimulatiemodus.
In toestand A bleven patiënten na de procedure gedurende 90 dagen in ventriculaire stimulatiemodus (Fase I), en werden later geherprogrammeerd naar atrioventriculaire modus en bleven in deze modus gedurende nog eens 90 dagen (fase II)., Onder voorwaarde B werden de patiënten na de procedure geprogrammeerd in atrioventriculaire stimulatiemodus gedurende 90 dagen (Fase I), en werden later geherprogrammeerd in ventriculaire modus en bleven in deze modus gedurende nog eens 90 dagen (fase II) (Fig. 1).
Pacemaker programmation – VVI mode: de frequentie van stimulatie was ingesteld op 70 bpm, en aangezien patiënten gevorderd atrioventriculair blok hadden, kwam av-synchronie nooit voor., DDD-modus: de minimale frequentie van stimulatie werd ingesteld op 70 bpm, zonder reactie op de frequentie, terwijl de maximale frequentie werd berekend op basis van 80% van de maximale snelheid voor de leeftijd. Het av-interval was niet geïndividualiseerd en werd ingesteld op 120 msec na een spontane” p ” – golf, en op 180 msec na een gestimuleerde “p” – golf. De atriale gevoeligheid werd ingesteld op 0,5 mV en de ventriculaire op 2,5 mV. Aan het einde van het onderzoek lieten alle patiënten hun pacemakers herprogrammeren naar de atrioventriculaire modus.,
kwaliteit van leven – het instrument voor het meten van de kwaliteit van leven in deze studie was de Medical Outcomes Study SF-36 Health Survey protocol. De antwoorden op de vragenlijst werden geëvalueerd met behulp van een database (specifieke software) die kwaliteit van leven dimensies scoorde volgens een schaal (ruwe schaal) die varieert van 0 (slechtste gezondheidstoestand) tot 100 (beste gezondheidstoestand).
transthoracale echocardiogram-transthoracale echocardiogrammen werden uitgevoerd tijdens de klinische evaluaties met patiënten in rust., De echocardiograaf werd gevraagd om de monitoring van het elektrocardiogram tijdens het examen uit te sluiten om identificatie van de programmatiemodus te voorkomen. Conventionele slice beelden werden verkregen om de uiteindelijke diastolische en systolische diameters van de linker hartkamer te bepalen, de grootte van het linker atrium en om de ejectiefractie te berekenen met de Teicholz methode.
zes minuten looptest-de zes minuten looptest werd gebruikt om de functionele capaciteit van de patiënten te beoordelen; de afgelegde afstand was de marker voor de klinische aandoening., De hartslag werd gemeten voor en na de test, en ook de afstand die de patiënt gedurende zes minuten had gelopen.
statistische analyse-de statistische analyse van de effecten van het veranderen van de stimulatiemodus werd uitgevoerd bij de uitgangsconditie (pre), VVI en DDD-modus. De kwantitatieve variabelen werden vergeleken met behulp van de variantieanalyse van herhaalde metingen. Wanneer de waarden significant waren, werd een aanvullende contrasttest uitgevoerd om de verschillen te bepalen (p<0,05 waarden werden als statistisch significant beschouwd).,
resultaten
alle chirurgische ingrepen werden met succes uitgevoerd en er traden geen sterfgevallen op tijdens de periode van het onderzoek. Het atriale lood werd ingebracht door punctie van de subclaviale ader bij 25 patiënten (92,5%) en van de interne halsader bij twee patiënten (7,5%). Metingen van de elektrodeimpedantie werden uitgevoerd, evenals R-en P-golfgevoeligheid en drempels voor atriale en ventriculaire stimulatie bij unipolaire en bipolaire omstandigheden (Tab. 1).,
de verplaatsing van de atriale elektrode werd chirurgisch gecorrigeerd en drie maanden na de implantatie verplaatst, waarna de patiënt het onderzoeksprotocol opnieuw startte. De atriale tachycardie trad op tijdens de procedure en de atriale flutter, twee weken later. Beide aritmieën werden behandeld door snelle atriale stimulatie. Het hematoom trad op tijdens de directe postoperatieve periode (24 uur) en werd veroorzaakt door subcutane heparineprofylaxe. De patiënt werd behandeld door simpelweg de heparinebehandeling en klinische follow-up te onderbreken.,
klinische evaluatie – er was geen verschil in het aantal patiënten gestratificeerd volgens NYHA functionele klassen bij pre-evaluatie (baseline), en VVI en DDD condities (p=0,334) (Fig. 2).
zes-minuten – looptest-de afstand die tijdens de zes minuten bij baseline werd gelopen in ventriculaire stimulatiemodus en DDD-stimulatiemodus toonde geen significante verschillen tussen de gemiddelden van beide modi (p=0.,945); de afstand die onder de twee wijzen van stimulatie werd gelopen, was echter significant hoger dan de afstand die werd gelopen bij baseline (p=0,0006) (Tab. 3).
De gemiddelde initiële hartslag vertoonde geen statistisch verschil tussen de twee vormen van stimulatie; de gemiddelde hartslag bij baseline was echter significant lager dan bij VVI-en DDD-fasen. De hartslag aan het einde van de DDD-modus vertoonde geen relevante toename; Het gemiddelde was echter hoger ten opzichte van de baseline-toestand en de VVI-modus.,
kwaliteit van leven-kwaliteit van leven beoordeeld volgens de functionele capaciteit (p = 0,489), totale gezondheidstoestand (p=0,546) en vitaliteit (p=0,593) toonden geen significant verschil in het gemiddelde van deze dimensies onder geen enkele voorwaarde van het onderzoek (Fig. 3, Tab. 4).,
discussie
het gebruik van een kunstmatige pacemaker voor de behandeling van atrioventriculair blok bij patiënten met chagasische cardiopathie is algemeen bekend; de beslissing over de meest geschikte wijze van stimulatie verdient echter nader te worden besproken.
Er zijn verschillende studies in de medische literatuur waarin de effecten van VVI-en DDD-stimulatiemodi bij niet-chagasische patiënten worden vergeleken 6-10., De chagasische cardiopathie heeft echter zijn eigen klinische en elektrofysiologische kenmerken die de autonome functie beïnvloeden en die hem onderscheiden van andere pathologies11,12.
in deze studie toonde de analyse van de stimulatiefrequentie bij onze patiënten onder DDD-programmatie, zonder activering van de frequentieresponsensor, een lichte chronotrope variatie in de zes minuten durende looptest., Daarom kan worden geconcludeerd dat de vergelijkende bevindingen tussen de VVI pacing (zonder rate-adaptatieve sensoren) en de DDD-programma ‘ s gevolgen waren van de herstelde atrioventriculaire synchronie.
er is veel controverse over het centrale thema in deze studie, aangezien de verandering in de wijze van stimulatie tijdens electieve pulsgeneratorvervanging gericht op het verkrijgen van een betere hemodynamische functie niet altijd vertaalt in klinisch voordeel voor de patiënt., De opwaardering van VVI naar DDD stimulatiemodus werd voor het eerst voorgesteld in 1992, door Sulke et al, in een gerandomiseerde studie met 16 asymptomatische patiënten, die VVI pacemakers hadden geïmplanteerd voor meer dan 3 jaar als gevolg van sinusknoopziekte en atrioventriculair blok. De DDD-modus Verbeterde de fysieke capaciteit en het welzijn van de patiënten (subjectieve evaluatie), maar het verschilde niet van een echocardiografisch gezichtspunt 13.,
in 1998 voerden Hildick-Smith et al een retrospectieve evaluatie uit van 44 gevallen van opwaardering van ventriculaire pacemakers en merkten op dat de verandering alleen voor de symptomatische patiënten van nut was geweest (de meerderheid van de proefpersonen in de studie), maar het percentage complicaties van 45% werd als te hoog beschouwd14. Gribbin et al, door hun ervaring te evalueren, constateerden ook een te hoog percentage (36%)15, en concludeerden daarom dat de verandering van de stimulatiemodus tijdens de electieve vervanging van de pulsgenerator alleen om zeer welomschreven redenen moest worden uitgevoerd., In onze studie waren de complicaties veel minder ernstig, misschien omdat, anders dan retrospectieve studies, de prospectieve aanpak het mogelijk maakt om de examinatoren vooraf te selecteren en betere resultaten oplevert.
de complicaties met betrekking tot DDD pacemaker komen vaker voor dan met de VVI apparaten, en zijn voornamelijk te wijten aan de atriale elektrode lood zoals gerapporteerd door de UKPACE studie16. In onze studie waren drie van de vier waargenomen chirurgische complicaties gerelateerd aan de verandering in de stimulatiemodus., Zowel de verplaatsing van de atriale elektrodenleiding als de pacemaker-gemedieerde atriale tachyaritmieën zijn strikt inherent aan het systeem van atrioventriculaire stimulatie.
onlangs publiceerden Hoijer et al de bevindingen over 19 patiënten die na randomisatie van VVI-modus naar atrioventriculair veranderden en toonden aan dat de meeste patiënten de voorkeur gaven aan het DDDR-type, wat ook hun kwaliteit van leven en hartfunctie verbeterden17., Vanuit ons standpunt, echter, deze studie onvoldoende opgenomen patiënten met pacemaker syndroom, wat betekent een selectie bias die de resultaten in een vergelijkende evaluatie van stimulatie modes beà nvloedt. Dit effect werd waargenomen in de meeste studie waarin een verbeterde kwaliteit van leven werd gemeld na pacemakerimplantatie, iets beter in de atrioventriculaire stimulatie. Uit de evaluatie die is uitgevoerd met uitzondering van de groep die werd overgestapt vanwege intolerantie voor VVI-modus, zijn echter geen significante verschillen tussen de twee situaties18 naar voren gekomen., De groep patiënten in deze studie was goed aangepast aan de ventriculaire pacing-modus, en dit stelt de studie vrij van dergelijke kritiek.
met betrekking tot de zes minuten durende looptest was er weliswaar geen statistisch verschil tussen de gelopen afstand onder beide vormen van stimulatie, maar het was duidelijk dat de testtraining een effect heeft op de prestaties van de patiënt, aangezien in beide modi de gelopen afstand significant groter was in vergelijking met de uitgangsconditie., De gemiddelde hartslag bij baseline was significant lager in vergelijking met VVI en DDD pacing modes als gevolg van het falen in de pulsgenerator, wat de belangrijkste reden was voor de indicatie van electieve vervanging. De uiteindelijke hartslag was hoger onder DDD-conditie, hoewel niet genoeg om klinische resultaten te beïnvloeden, waarschijnlijk als gevolg van de onderliggende hartziekte.
De meeste patiënten met pacemakers houden zich gewoonlijk niet bezig met zeer intensieve activiteiten in hun dagelijks leven, en daarom geeft de evaluatie van de kwaliteit van leven de dagelijkse routine van deze groep patiënten beter weer., Kwaliteit van leven beoordeeld op basis van functionele capaciteit, algehele gezondheidstoestand en vitaliteit leverde zeker betrouwbare bevindingen op, aangezien ze de correlaties consistent stellen met die patiënten die een goede klinische progressie ervaren. andere auteurs, zoals Martinelli et al in 2001 en Newman et al in 2003, vergeleken ook het klinisch-functionele gedrag onder ventriculaire en atrioventriculaire stimulatiemodi en verkregen resultaten die vergelijkbaar zijn met die van ons,zonder verschil tussen de twee pacingmodes19,20.,
De in situaties A en B Afzonderlijk verkregen metingen werden voor alle in deze studie gebruikte parameters vergeleken om de tendens naar de eerste geprogrammeerde stimulatiemodus weg te nemen en de resultaten waren vergelijkbaar. Hetzelfde gebeurde in de vergelijking van patiënten met ejectiefracties boven en onder, of gelijk aan 40%, en die de pacemaker hadden geïmplanteerd voor meer of minder dan 10 jaar. De statistische gelijkenis in de vergelijkende subanalyses van de omstandigheden die de resultaten zouden kunnen beïnvloeden, zorgde voor meer consistentie met de resultaten.,
daarom toonde dit onderzoek aan dat bij patiënten met chagasische cardiopathie, atrioventriculair blok en VVI-pacemaker, die klinisch goed zijn en geen tekenen van chronisch hartfalen vertonen, de implantatie van een extra atriale elektrode leidt tot een upgrade van de wijze van stimulatie, niet alleen niet risicovrij, maar ook geen klinisch-functionele veranderingen gaf in een korte follow-up. Het is de moeite waard om erop te wijzen dat de verandering van ventriculaire naar atrioventriculaire stimulatiemodus absoluut geïndiceerd is wanneer er intolerantie is voor de ventriculaire modus, wat in deze studie niet het geval was., de auteurs zijn dankbaar voor de hulp van hun collega ’s bij InCor, Dr.Elizabeth Sartori Crevelari en Dr. Wagner Tetsuji Tamaki, en de collega’ s van het ziekenhuis Beneficência Portuguesa RP, Dr. Ulisses Bruno Stella, fysiotherapeut Paulo César Bosio en verpleegster Cristiane K. P. Souza voor hun directe deelname aan de evaluatie van de patiënten.
potentieel belangenconflict
Er is geen potentieel belangenconflict gerapporteerd dat relevant is voor dit artikel.
5. ACC / AHA / NASPE., Richtlijnen voor implantatie van cardiale Pacemakers en antiaritmica. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1703-19.
6. Rediker de, Eagle KA, Homma S, Gillam LD, Harthorne W. klinische en hemodynamische vergelijking van VVI versus DDD pacing bij patiënten met DDD pacemakers. Am J Cardiol. 1988; 61:323-9.
7. Alpert MA, Curtis JJ, Sanfelippo JF, Flaker GC, Walls JT, Mukerji V, et al. Vergelijkende overleving na permanente ventriculaire en dual chamber pacing voor patiënten met chronisch hooggradig atrioventriculair blok met en zonder preexistent congestief hartfalen. J Am Coll Cardiol., 1986; 7:925-32.
8. Edelstam CL, Nordlander R, Undén AL, Gomér KO, Rydén L. Quality of life in patients treated with atrioventricular synchronous pacing compared to rate modulated ventricular pacing: A long-tem, double-blin crossover study. Pacing Clin Electrofysiol. 1992; 15:1467-76.
9. Payne GE, Williams H, Skehan JD. Een benadering in de beoordeling van pacing hemodynamica: een vergelijking van VVI en DDD. Pacing Clin Electrofysiol. 1995; 8:1861-7.
10. Connolly SL, Kerr C, Gent M, Ysuf S. Dual-chamber versus ventricular pacing. Circulatie. 1996;94:578-83.
11., Guzzetti S, Iosa D, Pecis m, et al. Verminderde hartslagvariabiliteit bij patiënten met chronische ziekte van Chagas. Am Heart J. 1991:1727-17.
12. Ribeiro AL, Moraes SR, Ribeiro JP, Ferlin EL, Torres RM, Oliveira E, et al. Parasympathische dysautonomie gaat vooraf aan linkerventrikel systolische dysfunctie bij de ziekte van Chagas. Am Hart J. 2001;141:260-5.
13. Sulke N, Dritsas A, Bostock J, Wells A, Morris R, Sowton E.” Subklinical ” pacemaker syndrome: a randomally study of symptoom free patient with ventricular demand (VVI) Pacemakers upgraded to dual chamber devices. Br Heart J. 1992; 67: 57-64.,
17. Höijer CJ, Brandt J, Willenheimer R, Juul-Möller s, Boström PA. Verbeterde hartfunctie en kwaliteit van leven na upgrade naar dual chamber pacing na langdurige ventriculaire stimulatie. EUR Hart J. 2002; 23: 490-7.
19. Martinelli Filho M, Grecco O, Atié J, Péres a, Magalhães L, God EG, et al. Braziliaanse studie van fysiologische pacemaker (ESBRAMAF): voorlopige resultaten. In: XVIII Brazilian Congress of the Department of Cariacal aritmias and Clinical Electrofysiology. Reblampa. 2001;14:189.
20. Newman D, Lau C, Tang AS, Irvine J, Paquette M, Woodend K, et al., Effect van pacing mode op gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven in de Canadese proef van fysiologische Pacing. Am Heart J. 2003; 145: 430-7