Deze studie rapporteert verschillende nieuwe bevindingen met betrekking tot het gebruik van de bewuste sedatie (CS) voor patiënten die een poliklinische colonoscopie op academisch medisch centrum., We gebruikten een strikte definitie van CS-falen waarbij de patiënt de procedure minder goed verdroeg of een aanbeveling kreeg om toekomstige colonoscopieën uit te voeren met gecontroleerde anesthesiezorg (MAC) vanwege de verdraagbaarheid van de patiënt. Met behulp van deze strikte definitie, vonden we een zeer laag percentage (3,8%) van CS falen. Het percentage mislukte CS was nog steeds vrij laag (22,8%) bij het gebruik van een uitgebreide definitie. We vonden dat mede-betrokkenheid werd geassocieerd met een verhoogde kans op mislukte CS met behulp van beide definities. Interessant is dat het gebruik van aanvullende medicijnen voor sedatie (bijv.,, difenhydramine) werd geassocieerd met beide definities voor gefaalde bewuste sedatie, onafhankelijk van geassocieerde risicofactoren (waaronder leeftijd, poliklinisch gebruik van opiaat en/of benzodiazepine, voorgeschiedenis van alcoholmisbruik of voorgeschiedenis van illegaal drugsgebruik). Onze studie is ook de eerste die rapporteert over de impact van falende CS op de adenoomdetectie, omdat we vonden dat de ADR aanzienlijk was verminderd bij patiënten die aan de strikte definitie van falende CS voldeden.,
onze resultaten voor de impact van gender en medebetrokkenheid zijn consistent met de relatief beperkte literatuur over bewuste sedatie voor colonoscopie. Eerdere studies, waaronder een van onze instelling, hebben eerder aangetoond dat vrouwen hogere doses kalmerende medicijnen nodig hebben voor zowel de bovenste als de onderste endoscopie en hebben meer kans om buikpijn te melden tijdens colonoscopie10, 14, 15, 16. De studie van Czwornog toonde ook langere procedure tijd voor vrouwelijke patiënten, die ook de behoefte aan hogere doses van kalmerende medicijnen zou kunnen verklaren., Het is ook aangetoond dat, net als onze bevindingen, procedures waarbij stagiairs worden geassocieerd met hogere doses medicijnen en hogere pijnscores veroorzaken 10,17. Daar zijn veel plausibele verklaringen voor. Colonoscopieën waarbij stagiairs betrokken zijn, kunnen tot 50% langer duren, waardoor opnieuw mogelijk hogere doses medicatie nodig zijn op basis van de totale behandelingstijd alleen18., Bovendien, op grond van hun beginnende status, trainees waarschijnlijk niet de technische expertise om bochten navigeren op een comfortabele manier, identificeren en verminderen lussen in de dikke darm, en effectief en betrouwbaar uit te voeren andere manoeuvres die ongemak voor de patiënt te minimaliseren tijdens colonoscopie.
een andere nieuwe bevinding in deze studie is de hoge voorspellende waarde voor mislukte CS geassocieerd met het gebruik van adjuvante geneesmiddelen voor sedatie (bijna uitsluitend difenhydramine)., In tegenstelling tot andere voorspellers van mislukte CS in onze instelling, wordt de beslissing om een aanvullende medicatie te gebruiken voor sedatie universeel bepaald nadat de endoscopist de patiënt onmiddellijk voorafgaand aan de procedure ontmoet. Hoewel dit niet zou kunnen worden opgenomen in een pre-procedure tool, de waarde ervan in deze studie ligt meer in wat het betekent. Veel van de factoren die leiden tot een endoscopist om te beslissen om difenhydramine of andere adjuvante medicijnen te gebruiken zijn dezelfde variabelen gevonden om significante voorspellers van falen in deze studie (dwz jongere leeftijd, poliklinische opiaat gebruik)., Ook opmerkelijk is een kort rapport uit Canada dat suggereert dat difenhydramine paradoxale agitatie kan veroorzaken bij chronische cannabisgebruikers. Het is mogelijk dat bij deze kleine groep proefpersonen de difenhydramine zelf ervoor zorgt dat patiënten falen bij CS19. De sterke resterende associatie tussen adjuvant medicatiegebruik en falen van bewuste sedatie na aanpassing voor deze verstorende stoffen (inclusief illegaal middelgebruik) geeft aan dat in hun pre-procedure beoordeling de endoscopist nauwkeurig extra risicofactoren opneemt voor personen die CS kunnen falen., Verder onderzoek is nodig om deze extra risicofactoren te helpen identificeren, die een gestandaardiseerd risicostratificatie-instrument kunnen verbeteren waarvoor patiënten CS waarschijnlijk niet zullen halen en baat zouden hebben bij MAC.
de laatste nieuwe associatie die in dit onderzoek is vastgesteld, heeft betrekking op het adenoomdetectiepercentage (ADR). Waarschijnlijk vanwege de sterke correlatie met het risico op interval colorectale kanker, is de ADR naar voren gekomen als de belangrijkste kwaliteitsmaat in colonoscopie20,21,22., ADR werd eerder in verband gebracht met patiëntfactoren zoals leeftijd, ras, geslacht, comorbiditeiten en procedurele factoren – met name wachttijd en zelfs endoscopische persoonlijkheid23, 24,25 en 26. Daarnaast zijn in studies ook verschillen in de ADR tussen gesedeerde en niet-behandelde patiënten geanalyseerd, waarbij sommige duidelijk voordeel voor sedatie27 en andere geen verschillen28, 29 vertoonden. Studies waarin bijwerkingen werden vergeleken bij patiënten die werden verdoofd met CS en MAC, toonden geen verschil aan30 of een voordeel voor CS ten opzichte van MAC29., Voor zover wij weten is ons onderzoek echter de eerste die zich richt op de impact die een slechte tolerantie van CS heeft op de ADR. Met behulp van de strengste definitie van falen van sedatie, vonden we significante verschillen in adenoom detectie. In het bijzonder was de ADR 70% lager bij patiënten bij wie sedatie volgens de strenge criteria faalde. Om dit in perspectief te plaatsen, ging de ADR van een waarde die bijna tweemaal zo hoog was als de minimaal aanvaardbare ADR (25% zoals aanbevolen door de ASGE) naar een percentage dat onder deze minimaal aanvaardbare ADR valt., Het is vermeldenswaard dat 2 patiënten bij wie CS volgens de strikte definitie faalde procedures hadden waarbij de blindedarm niet werd geïntubeerd. Hoewel men verwacht dat patiënten bij wie de blindedarm niet werd bereikt een lagere ADR zouden hebben, stelden we vast dat zelfs na het uitsluiten van procedures waarbij de blindedarm niet werd bereikt, dat patiënten die voldoen aan de strikte definitie voor mislukte CS nog steeds een aanzienlijk lagere ADR hadden. De grootte van de grootste poliep bij patiënten bij wie sedatie faalde, was meer dan 4 mm groter dan bij patiënten bij wie CS niet faalde., Tot slot was er een niet-significante afname van het aantal poliepen per colonoscopie voor degenen die aan de strikte definitie voor mislukte CS voldeden. Al met al wijzen deze resultaten erop dat kleine poliepen eerder worden gemist bij patiënten die onvoldoende verdoofd zijn. Deze gegevens maken intuïtieve zin; als patiënten meer ongemakkelijk en/of onstabiel, aandacht wordt getrokken uit de buurt van het uitvoeren van een kwalitatief hoogstaand onderzoek naar de neiging om de patiënt. Hierdoor kunnen kleinere poliepen gemist worden.
er zijn verschillende mogelijkheden om deze gegevens vooruit te gebruiken., Gezien de prestaties van onze voorspellende scores, kunnen deze worden opgenomen in een triage-algoritme dat patiënten moet plannen voor CS of MAC. Hoewel het niet haalbaar is om alle vrouwelijke colonoscopiepatiënten met MAC te plannen, kan het de moeite waard zijn om fellows, vooral vroeg in hun training, alleen colonoscopieën uit te voeren op MAC-patiënten. Dit zou hen toelaten om zich te concentreren op de vaardigheden van colonoscopie zelf zonder aandacht wordt afgeleid door sedatie-gerelateerde kwesties., Gezien de verhoogde snelheid van Mac-sedatie, kan dit ook de doorvoer enigszins verhogen voor endoscopieblokken waaraan fellows deelnemen in vergelijking met die waarin bewuste sedatie wordt gebruikt.
onze studie heeft verschillende sterke punten. We richtten ons op de poliklinische colonoscopie, het meest voorkomende klinische scenario voor een gastro-enteroloog. Dit elimineert vele potentiële verstorende variabelen betrokken bij intramurale procedures (kwaliteit van de darmvoorbereiding, gebruik van intraveneuze pijnstillende geneesmiddelen, acute ziekte enz.,) Bovendien lijkt ons gebruik van een” strikte ” definitie uniek, aangezien eerdere soortgelijke studies een samengestelde definitie hebben gebruikt zoals onze uitgebreide definitie 10,31. Deze strikte definitie richt zich uitsluitend op de tolerantie van de patiënt van de procedure zoals bepaald door de endoscopist en is een zeer heldere definitie van falen van CS aangezien hoge doses medicatie alleen niet noodzakelijk wijzen op een mislukte sedatie ervaring. Het feit dat alleen degenen die voldoen aan strenge criteria voor sedatie significante verschillen in de ADR-maatstaf hadden, wijst er verder op dat dit een klinisch relevante definitie is., Tot slot blijkt dit het eerste onderzoek te zijn waarin onvoldoende sedatie en de negatieve impact ervan op de ADR in verband worden gebracht.
Er zijn enkele beperkingen aan het onderzoek. Als retrospectieve cohortstudie kunnen bepaalde klinische parameters, met name drugsmisbruik, onder-gerapporteerd zijn. Bovendien werden medicijnen opgenomen uit een medicijnlijst in de EMR en daarom is het onzeker of patiënten deze medicijnen daadwerkelijk gebruikten. Een andere beperking is de subjectieve aard van het bepalen van de tolerantie van de patiënt., Er zijn geen vaste definities voor dit en het is uitsluitend gebaseerd op de indruk van de endoscopist van hoe de patiënt deed. Er is aangetoond dat endoscopisten overrate hoe goed patiënten procedures tolereren32. Dit zou echter leiden tot een onder-erkenning van patiënten die zouden voldoen aan de “strikte” definitie van CS-falen. Bovendien kan onze strikte definitie ook patiënten omvatten, met name die in de categorie” redelijk goed verdragen”, die de procedure boete hebben getolereerd., Wij zijn van mening dat door in de strikte definitie alle patiënten op te nemen die de procedure minder dan goed verdragen, we zoveel mogelijk subjectiviteit en heterogeniteit uit de definitie verwijderen. Met andere woorden, ondanks de verschillen in hoe individuele endoscopisten beoordelen elke categorie van tolerantie, we zijn ervan overtuigd dat alle patiënten uitgesloten van de strikte definitie hun procedures getolereerd. Ook vermeldenswaard is de enigszins willekeurige definitie die wordt gebruikt voor de uitgebreide CS-foutdefinitie., Deze aantallen zijn gebaseerd op de hoeveelheid medicatie die routinematig beschikbaar is aan het begin van een colonoscopie in ons centrum. Het ontvangen van een dosis van meer dan 5 mg midazolam en/of 200 mcg fentanyl wijst niet noodzakelijk op een echt falen van bewuste sedatie. Het is vermeldenswaard dat de in dit onderzoek gebruikte cut-offs dicht bij de maximale doses liggen (6 mg midazolam en 200 mcg fentanyl) die zijn vermeld in de recente Review of Endoscopic Sedation van de American Gastroenterological Association9. Overschrijding van de” toegestane ” dosis medicijnen kan worden beschouwd als een mislukking van CS., Onze studie gebruikte een uitgebreide definitie van adenoomopsporingstarief dat traditionele tubulaire adenomen en sessile gekartelde adenomen/poliepen omvatte. Dit werd gedaan om de impact te analyseren die het falen van bewuste sedatie had op de detectie van klinisch betekenisvolle poliepen, ongeacht de reden waarom de procedure werd uitgevoerd. Indicatie van de procedure (diagnostische vs.screening/surveillance) werd opgenomen in de logistieke regressiemodellen voor ADR. Tot slot zijn er waarschijnlijk verschillende variabelen die mogelijk sedatie tolerantie en poliep metrics kunnen beïnvloeden die niet werden gemeten in deze studie., Onder de invloed van de eerste zijn expertise van de endoscopist, de beslissing om een pediatrische of een volwassen colonoscoop en het gebruik van lucht of water insufflatie en voor de laatste is onnauwkeurigheid in het schatten van poliep grootte van provider tot provider. Hoewel deze Zeker onze resultaten kunnen beïnvloeden, zijn deze variabelen nauw verbonden met de voorkeur en praktijkgewoonten van de uitvoerende endoscopist. Door de individuele endoscopisten te controleren, denken we dat we redelijk rekening hebben gehouden met deze variabelen., Een andere variabele die niet in deze studie is opgenomen, de kwaliteit van de darmvoorbereiding, kan een impact hebben op de ADR. Echter, het effect op sedatie tolerantie is onduidelijk en omdat het niet iets dat typisch kan worden voorspeld voor het starten van een procedure, hebben we het niet opgenomen in onze Analyse.
concluderend hebben we aangetoond dat het falen van bewuste sedatie op basis van de gerapporteerde verdraagbaarheid van de patiënt soms voorkomt bij minder dan 1 op de 4 colonoscopieën die tijdens de studieperiode in onze instelling zijn uitgevoerd, waarbij gebruik wordt gemaakt van de meest uitgebreide definitie., We identificeerden vrouwelijk geslacht, betrokkenheid van stagiairs, jongere leeftijd, en de behoefte aan aanvullende medicijnen als belangrijke voorspellers. Toekomstige inspanningen om de extra patiëntfactoren te identificeren die vóór de dag van de procedure kunnen worden geà dentificeerd die de endoscopist ertoe leiden om een aanvullend medicijn voor sedatie toe te dienen, zouden de capaciteit optimaliseren om patiënten te triageeren die zouden profiteren van rechtstreeks naar MAC gaan en degenen die hoogst waarschijnlijk goed met bewuste sedatie zullen doen., Ten slotte verdient de vaststelling van een aanzienlijk verminderde ADR bij degenen die de procedure minder dan goed verdragen verder onderzoek en overweging bij het bepalen van het daaropvolgende colonoscopie-interval, vergelijkbaar met de huidige praktijk voor patiënten met onvoldoende darmvoorbereiding.