u wordt 2 uur na een routinematige diagnostische katheterisatie van de femorale benadering naar de herstelkamer geroepen. Uw patiënt had 20 minuten met een Bloeddruk (BP) van 80/60. Wat moeten we denken en doen voor deze patiënt? Dit gemeenschappelijke scenario komt elke dag voor in elk lab over de hele wereld. Meestal is er weinig meer nodig dan zoutoplossing en observatie., Men kan echter nooit met zekerheid weten of de hypotensie een voorbode is van een ramp, namelijk een belemmerende of aanhoudende retroperitoneale bloeding of hematoom (RPH) die leidt tot leegbloeden en dood. Elk jaar sterven er 1 of 2 patiënten aan RPH.1,2
incidentie en risicofactoren van RPH na PCI
van Trimarchi et al2, bij PCI patiënten kwam RPH voor bij 482 (0,4%) bij meer dan 110.000 beoordeelde patiënten. Van deze patiënten werd 92% medisch behandeld en 8% onderging een chirurgisch herstel. Vrouwelijk geslacht, lichaamsoppervlak <1.,8 m2, noodprocedure, voorgeschiedenis van chronische obstructieve longziekte, cardiogene shock, preprocedurele intraveneuze heparine, preprocedurele glycoproteïne IIb/IIIa inhibitoren, adoptie van schede grootte ≥8 Frans, en het gebruik van vasculaire sluitingen waren onafhankelijke voorspellers van RPH, terwijl het gebruik van bivalirudine werd geassocieerd met een lager risico. De ontwikkeling van RPH werd geassocieerd met een hogere frequentie van post-procedure myocardinfarct (6% vs.2%, p<0,0001), infectie en/of sepsis (17% vs. 3%, P<0.,0001), en hartfalen (8% vs.2%, p<0,0001). De mortaliteit in het ziekenhuis was significant hoger bij patiënten die RPH ontwikkelden dan bij patiënten die dat niet deden (7% Vs.1%, P<0,0001). Bij patiënten met RPH waren onafhankelijke voorspellers van overlijden een voorgeschiedenis van myocardinfarct, cardiogene shock, preprocedurele creatinine ≥1,5 mg/dl en linkerventrikelejectiefractie <50%.,
oorzaken en behandeling van hypotensie na cath
hypotensie wordt gedefinieerd als systolische (S) BP <90 mmHg of SBP 30 mmHg lager dan de SBP van de patiënt. Bijvoorbeeld, als de patiënt het lab binnenkomt met een SBP van 150mmHg en na sedatie, heeft een SBP van 125mmHg dat in de herstelkamer daalt tot 95mmHg, zou dit worden beschouwd als hypotensie nodig evaluatie en eventueel behandeling. Elke SBP <90 mmHg, in mijn boek, heeft aandacht nodig, ongeacht het startpunt.,
de meest voorkomende oorzaak van hypotensie na cath is een vagale episode als gevolg van een combinatie van rugpijn (reeds bestaande of mogelijk nieuwe) gerelateerd aan de vereiste ligfiets tijdens en na de ingreep, en pijn op de lies (soms door de compressie). De behandeling is om een zoutinfusie 250-500cc NS te geven over 20-30 minuten, atropine (0,5 mg IV) en misschien wat milde analgesie, zoals lage dosis fentanyl, 12,5 mcg IV. deze behandeling moet de SBP en de hartslag (als bradycardie) herstellen., (Bedenk dat een vagale reactie bij ouderen zich niet kan manifesteren met bradycardie, maar alleen vasomotorische dilatatie en hypotensie.) Herstel van de SBP moet bevestigen dat deze eerste episode van hypotensie waarschijnlijk vagaal was.
echter, de volgende meest voorkomende oorzaak van hypotensie is die van volumeverlies, d.w.z. bloeding. In meer dan 90% van de gevallen is bloeding van de vasculaire toegangsplaats verantwoordelijk, maar spontane bloeding van de toegangsplaats kan ook zelden voorkomen., Andere zeldzame oorzaken van hypotensie na cath zijn ischemie, infarct, tamponade, nieuwe mitrale regurgitatie, persisterende aritmieën, of onvermogen om nauwkeurig een juiste BP te registreren als gevolg van apparatuur of lichaamstype. Deze ongewone oorzaken worden altijd geassocieerd met duidelijke tekenen en symptomen die hun oorsprong suggereren, maar in sommige gevallen, vereisen noodsechocardiografie om de diagnose te stellen, vooral tamponade.
de behandeling van hypotensie moet beginnen met de behandeling van de meest voorkomende problemen., We moeten aannemen dat er bloedverlies is als de SBP niet terugkeert naar normale niveaus na vloeistof bolus en atropine zoals hierboven. De verdere behandeling voor vermoedelijke bloeding op de femorale toegangsplaats is hernieuwde compressie op de femorale plaats en stopzetting van eventuele anticoagulatie. Neem bloed af en stuur het monster voor een type-en-kruis match voor mogelijke transfusie. De meeste bloedingen op de plaats van de femorale toegang, zelfs als er sprake is van een zekere mate van retroperitoneale bloedophoping, worden gewoonlijk gecontroleerd door de conservatieve benadering van het ondersteunen van de bloeddruk en handmatige compressie.,
tekenen van RP bloedingen omvatten nieuwe ernstige rug-en lies pijn, het ontstaan van blauwe plekken over de buik of flank met bloed tracking in de inguinale weke delen, lage bloeddruk en toenemende hartslag. Wanneer deze tekenen aanwezig zijn, wordt een RP-bloeding verondersteld de oorzaak te zijn. U hebt geen CT-scan (computertomografie) nodig om dit te bewijzen. In sommige gevallen kan de CT zelfs de juiste behandeling bij de hypotensieve patiënt vertragen.
nu voor het harde gedeelte. Wanneer moet uw team bellen voor hulp bij het omgaan met een hypotensieve patiënt met RP bloeding?, Er is geen algemene consensus over het beste behandelplan voor patiënten met RPH. Aangezien de meeste RP-bloedingen worden gecontroleerd zonder operatie of interventie, zijn veel operators terughoudend om de teams te activeren die nodig zijn voor percutane interventie of chirurgie. De ervaring suggereert dat wanneer de SBP blijft dalen, het bloeden blijft doorgaan met een snelheid die hoger is dan die van zoutoplossing en transfusie volume vervanging. Dit is het moment om agressieve actie te ondernemen.,
interventies voor RP-bloedingen
Er zijn twee benaderingen om RP-bloedingen agressief te behandelen:
1) percutane interventie met ballontamponade van de bloedingsplaats, gevolgd door stenting, covered stenting of indien nodig vasculaire chirurgie;
2) vasculaire chirurgie na angiografische documentatie van de bloedingsplaats.
mijn voorkeur is de eerste optie., Breng de patiënt terug naar het cath lab, voer contralaterale femorale toegang uit, steek de iliacale slagader over om angiografie uit te voeren, identificeer de bloedingsplaats en volg vervolgens met ballontamponade, stent en bedekte stent zoals aangegeven door de vasculaire respons. Als de ballon/stent-benadering mislukt of niet mogelijk is, is ten minste de bloedingsplaats geïdentificeerd zodat de vaatchirurg zijn of haar werk kan doen.
de patiënt met hypotensie na cath dient snel gestabiliseerd te worden, en indien deze niet gestabiliseerd is, dient deze snel gediagnosticeerd te worden en behandeld te worden voor de oorzaak van hypotensie., Als RP-bloeding de oorzaak is en de bloeddruk nog steeds niet kan worden gehandhaafd na vochtuitstoot, dan moet de interventie voor RP-bloeding in snelle volgorde doorgaan. Als u dit niet doet, kan dit tot een catastrofale uitkomst leiden.
Case illustration
onlangs hadden we een oudere man met aortastenose en dyspneu bij minimale inspanning. Femorale toegang werd via radiaal gekozen omdat we een optimale en snelle hemodynamische studie wilden voor zijn aortastenose. Hij was 1 meter 70 lang en woog 220 lbs. Femorale toegang was moeilijk vanwege zijn lichaamsvorm., Echografie werd gevraagd om een nauwkeuriger punctie te maken, maar was niet direct beschikbaar om ons te begeleiden. Gelukkig, na femorale angiografie, vonden we dat de blinde punctie voldoende was en boven de gemeenschappelijke bifurcatie (figuur 1). De veneuze toegang was ook moeilijk, waardoor meerdere pogingen nodig waren. De 
procedure is uiteindelijk zonder duidelijke problemen geslaagd. Na de procedure en vlak voor de schede pull werd echter een groot oppervlakkig hematoom boven de lies opgemerkt., Vanwege een vermoede bloeding door een knikschede (een steile hoek in de slagader), heb ik onze beste femorale compressie persoon gevraagd om het over te nemen. Onze gevangene heeft het goed gedaan en de patiënt is naar de recovery room gebracht. Een uur later was de SBP van de patiënt 70 mmHg. Vloeistoffen werden geopend en de SBP steeg tot 
95mmHg gedurende 20 minuten, maar het hematoom werd zichtbaar groter., We brachten de patiënt terug naar het cath lab en voerden linker femorale toegang uit, crossover rechter iliofemorale angiografie, en vonden actieve bloedingen op de plaats van de rechter femorale punctie (Figuur 2). Met behulp van een ballon van 7 mm x 3 cm (figuur 3) hebben herhaalde verlengde balloncompressies de lekplek afgesloten (Figuur 4). Er was geen stent of operatie nodig. Zijn post procedure hematoom was uitgebreid (figuur 
5). De patiënt deed het goed in de follow-up en ging over tot aortaklep vervanging.,
Bottom line voor het behandelen van RP bloeding
bij een patiënt met post-procedure hypotensie en vermoede RPH, behandel eerst voor een vagale reactie met zoutoplossing, daarna atropine. Als de SBP niet volledig reageert op conservatieve maatregelen, moet je agressiever worden. Maak het bloed gereed voor
transfusie. Gebruik het cath lab om de bloedingsplaats te vinden en te controleren.
nog een ding om over na te denken bij het voorkomen van RPH — ik had mijn eigen advies moeten volgen en eerst “radiaal” moeten gaan.”Ik wou echt dat ik had in dit geval.
Disclosure: Dr., Kern meldt dat hij spreker is voor Volcano Therapeutics en St. Jude Medical, en adviseur is voor Merit Medical.
- Chan YC, Morales JP, Reidy JF, Taylor PR. Behandeling van spontane en iatrogene retroperitoneale bloeding: conservatief Beheer, endovasculaire interventie of open chirurgie? Int J Clin Pract. 2008 okt; 62 (10):1604-1613.
- Trimarchi S, Smith de, Share, D et al. Retroperitoneaal hematoom na percutane coronaire interventie: prevalentie, risicofactoren, Beheer, uitkomsten en voorspellers van mortaliteit., Een rapport van de BMC2 (Blue Cross Blue Shield Of Michigan Cardiovascular Consortium) registry. J Am Coll Cardiol Intv. 2010;3(8):845-850.