ORIGINAL ARTICLE
Upgrading from VVI to DDD pacing mode during elective replacement of pulse generator., A comparative clinical-functional analysis
Luiz Antonio Castilho Teno; Roberto Costa; Martino Martinelli Filho; Fabian Cecchi Teno Castilho; Ivan Ruiz
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas FMUSP e Hospital Beneficência Portuguesa de Ribeirão Preto – São Paulo, SP Ribeirão Preto, SP, Brazil
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SUMMARY
OBJECTIVE: Evaluate the clinical and functional behavior of the ventricular and atrioventricular stimulation modes in the elective replacement of pulse generator in patients with chagasic cardiopathy and atrioventricular block.,
MÉTODOS: Vinte e sete pacientes sob ventricular e atrioventricular de estimulação foram comparativamente avaliados no início do estudo, e alternadamente em ventricular e atrioventricular em dois modos de 90 dias de fases, no que se refere ao comportamento clínico avaliado de acordo com a qualidade de vida e classe funcional, e o comportamento funcional avaliada pela ecocardiografia transtorácica e a caminhada de seis minutos de teste., A análise estatística foi realizada com pacientes na linha de base e, em ventricular e atrioventricular modos, utilizando o teste qui-quadrado e a análise de medidas repetidas de variância, e tendo em consideração um nível de 0,05 de significância.
RESULTADOS: A média de qualidade de vida pontuações foram: capacidade funcional (VVI DE 71,3+/-18.2 , DDD 69.3+/-20.4); estado geral de saúde (VVI 68.1+/-21.8, DDD 69.4+/-19.4) e vitalidade (VVI DE 64,8+/-24.6, DDD 67.6+/-25.5); em ecocardiografia: FEVE (VVI 52.5+/-12.8 , DDD 51.8+/-14.9), LVDD (VVI 53.0+/-7.7 , DDD de 42,4+/-7.8), LA (VVI DE 38,6+/-5.4 DDD DE 38,5+/-5.,1), e no teste de caminhada de seis minutos: Distância percorrida (VVI 463.4+/-84.7, DDD 462.6+/-63.4). Houve quatro casos de complicações, três deles associados com a mudança no modo de estimulação. CONCLUSION :This study showed no differences between the two stimulation modes in the clinical behavior assessed by quality of life and functional class, and in the functional behavior, evaluated according to the ecochardiographic findings and the six-minute walk test.palavras-chave: cardiomiopatia de Chagas, bloqueio atrioventricular, pacemaker artificial, pacemaker cardíaco, qualidade de vida.,a estimulação sequencial da aurícula e dos ventrículos permite a restauração da síncronia atrioventricular, perdida para o início do bloqueio de condução e não recuperada com o modo de estimulação VVI1. As vantagens hemodinâmicas potenciais atribuídas a este modo de estimulação, também conhecido como modo fisiológico (DDD), São: maior enchimento ventricular auxiliado pela sistole auricular, e controle fisiológico da frequência cardíaca pelo paciente espontâneo “P” ondes2,3., r por esta razão, diretrizes nacionais e internacionais têm sugerido que este modo de estimulação deve ser usado como a implantação inicial do pacemaker devido ao seu ser teoricamente mais fisiológico do que o pacemaker4,5. Esta abordagem tem sido utilizada em doentes cuja indicação para implantação do pacemaker é a doença do nódulo sinusal; no entanto, não foi aplicada a doentes com bloqueios atrioventriculares, uma vez que não há evidência de benefícios para este grupo de doentes, principalmente no momento da substituição eletiva do gerador de impulsos.,
O objectivo deste estudo foi descobrir se as consequências e os efeitos clínicos-hemodinâmicos resultantes da alteração do modo pacing, do ventricular para atrioventricular, durante a substituição electiva de geradores de impulsos em doentes com cardiopatia chacásica e bloqueio atrioventricular, justificam a sua utilização de rotina.este é um estudo controlado, prospectivo, Aleatório e duplamente cego. Os pacientes foram informados sobre o tipo de procedimento, seus riscos e potenciais benefícios., Após terem recebido todas as informações necessárias, concordaram em participar no protocolo de pesquisa e foram convidados a assinar o formulário de consentimento informado.foram incluídos no estudo vinte e sete doentes seleccionados de 8 de setembro de 2001 a 18 de Março de 2004. Os critérios de inclusão foram: doentes com cardiopatia chagásica, acima dos 18 e abaixo dos 80 anos de idade, quer do sexo, e que tiveram apenas um eléctrodo implantado no ventrículo direito durante pelo menos 24 meses., Os critérios de exclusão foram: doentes com fibrilhação auricular, paroxística, flutter Auricular persistente ou permanente, sintomas sugestivos de síndrome do pacemaker, gravidez, doença limitante da vida ou esperança de vida reduzida.
a idade dos doentes variou entre 29 e 79 anos (média 55, 9 ± 12, 7 e mediana 54 anos). Quinze pacientes eram do sexo feminino e 12 do sexo masculino. Catorze doentes eram brancos, oito eram negros e cinco eram mulatos.os doentes tinham pacemakers ventriculares implantados há 3 a 30 anos (média 11 ± 6 anos e mediana 10 anos)., Em 13 pacientes, o procedimento iria substituir o primeiro sistema de estimulação implantado; em 7 pacientes, era o segundo gerador de pulso; em 3, era o terceiro dispositivo, e em 4 pacientes, era o quarto pacemaker. Todos os doentes apresentavam ritmo sinusal com bloqueio completo da condução auriculoventricular, detectado pelo teste de redução da frequência de estimulação do pacemaker.,concepção do estudo
– Após selecção e avaliação Clínica-Funcional no início do estudo, os doentes foram submetidos ao procedimento cirúrgico: implantação de um eléctrodo auricular de chumbo e substituição do gerador de impulsos de câmara única para uma câmara dupla. Em seguida, o gerador de pulso foi programado para um modo de estimulação aleatoriamente selecionado.
na condição A, após o procedimento os doentes permaneceram no modo de estimulação ventricular durante 90 dias (fase I), tendo sido posteriormente reprogramados para o modo atrioventricular e permanecendo neste modo durante mais 90 dias (fase II)., Na condição B, Após o procedimento, os doentes foram programados para o modo de estimulação atrioventricular durante 90 dias (fase I), tendo sido posteriormente reprogramados para o modo ventricular e permanecendo neste modo por mais 90 dias (fase II) (Fig. 1).
Pacemaker programmation – VVI mode: a frequência de estimulação foi fixada em 70 bpm e, como os doentes tinham bloqueio auriculoventricular avançado, nunca ocorreu síncronia AV., Modo DDD: a frequência mínima de estimulação foi fixada em 70 bpm, sem resposta à frequência, enquanto que a frequência máxima foi calculada com base em 80% da taxa máxima para a idade. O intervalo AV não foi individualizado e foi definido em 120 msec após uma onda “p” espontânea, e em 180 msec após uma onda “p” estimulada. A sensibilidade Auricular foi fixada em 0, 5 mV e o ventricular em 2, 5 mV. No final do estudo, todos os doentes tinham os seus pacemakers reprogramados para o modo atrioventricular.,qualidade de vida-o instrumento para mesurar a qualidade de vida neste estudo foi o protocolo de pesquisa médica SF-36. As respostas ao questionário foram avaliadas usando um banco de dados (software específico) que marcou as dimensões da qualidade de vida de acordo com uma escala (escala bruta) que varia de 0 (pior estado de saúde) a 100 (Melhor Estado de saúde).durante as avaliações clínicas com doentes em repouso, foram efectuados ecocardiograma Transthoracic – ecocardiogramas Transthoracic., Solicitou-se ao ecocardiógrafo que excluísse a monitorização do electrocardiograma durante o exame, de modo a evitar a identificação do modo de programação. Foram obtidas imagens de corte convencionais para determinar os diâmetros diastólico e sistólico finais do ventrículo esquerdo, O tamanho do átrio esquerdo e para calcular a fracção de ejecção pelo método Teicholz. teste de caminhada de seis minutos-o teste de caminhada de seis minutos foi usado para avaliar a capacidade funcional dos pacientes; a distância percorrida foi o marcador para a condição clínica., A frequência cardíaca foi medida antes e depois do teste, e também a distância que o paciente tinha percorrido durante seis minutos. análise estatística-a análise estatística dos efeitos da alteração do modo de estimulação foi realizada nos modos basais (pré), VVI e DDD. As variáveis quantitativas foram comparadas usando a análise de medidas repetidas de variância. Quando os valores foram significativos, foi realizado um teste de contraste complementar para determinar as diferenças (p<0,05 valores foram considerados estatisticamente significativos).,todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados com sucesso e não ocorreram mortes durante o período do estudo. O chumbo Auricular foi inserido por punção da veia subclávia em 25 doentes (92, 5%) e da veia jugular interna em dois doentes (7, 5%). Medições de impedância de eletrodos foram realizadas, bem como Sensibilidade de ondas R E P e limiares de estimulação auricular e ventricular em condições unipolares e bipolares (Tab. 1).,
o deslocamento do eléctrodo Auricular foi corrigido cirurgicamente e reposicionado três meses após a implantação, após o que o doente reiniciou o protocolo do estudo. A taquicardia auricular ocorreu durante o procedimento e o flutter Auricular, duas semanas depois. Ambas as arritmias foram tratadas por estimulação atrial rápida. O hematoma ocorreu durante o período pós-operatório imediato (24 horas) e foi causado por profilaxia da heparina subcutânea. O doente foi tratado simplesmente interrompendo a terapêutica com heparina e o acompanhamento clínico.,avaliação clínica
– não houve diferença no número de doentes estratificados de acordo com as classes funcionais da NYHA na pré-avaliação (linha de base) e condições de VVI e DDD (p=0, 334) (Fig. 2).
de caminhada de Seis minutos de teste – A distância percorrida durante os seis minutos em condições basais, no modo de estimulação ventricular e DDD modo de estimulação não mostrou diferenças significativas entre as médias de ambos os modos (p=0.,945); no entanto, a distância percorrida sob os dois modos de estimulação foi significativamente maior do que a distância percorrida na condição inicial (p=0, 0006) (Tab. 3).
a média da frequência cardíaca inicial não mostrou qualquer diferença estatística entre os dois modos de estimulação; no entanto, a média da frequência cardíaca inicial foi significativamente inferior à das fases VVI e DDD. A frequência cardíaca no final do modo DDD não mostrou qualquer aumento relevante; no entanto, a média foi mais elevada em relação à situação inicial e ao modo VVI.,
Qualidade de vida – Qualidade de vida avaliada conforme a capacidade funcional (p=0.489), estado geral de saúde (p=0.546) e vitalidade (p=0.593) não apresentaram qualquer diferença significativa na média dessas dimensões em qualquer condição de estudo (Fig. 3, Tab. 4).,
Discussão
O uso de um marcapasso artificial para o tratamento de bloqueio atrioventricular em pacientes com cardiopatia chagásica é bem estabelecida; no entanto, a decisão sobre o modo mais adequado de estimulação merece ser mais discutido. existem vários estudos na literatura médica comparando os efeitos dos modos de estimulação VVI e DDD em patients não-chagásicos 6-10., No entanto,a cardiopatia chagásica tem suas próprias características clínicas e eletrofisiológicas que afetam a função autônoma e que a distinguem de outras patologias11, 12.
neste estudo, a análise da frequência de estimulação em nossos pacientes sob programa DDD, sem ativação do sensor de resposta à frequência, mostrou uma ligeira variação cronotrópica no teste de caminhada de seis minutos., Por conseguinte, pode concluir-se que os resultados comparativos entre o ritmo VVI (sem sensores adaptativos de taxa) e as programações DDD foram consequências da síncronia atrioventricular restaurada.
Há muita controvérsia sobre o tema central neste estudo, uma vez que a mudança no modo de estimulação durante a substituição eletiva do gerador de pulso, com o objetivo de obter uma melhor função hemodinâmica, nem sempre se traduz em benefício clínico para o paciente., A modernização do modo de estimulação VVI para DDD foi proposta pela primeira vez em 1992, por Sulke et al, num estudo aleatorizado com 16 doentes assintomáticos, que tinham sido implantados pacemakers VVI durante mais de 3 anos devido à doença do nódulo sinusal e bloqueio auriculoventricular. O modo DDD melhorou a capacidade física e o bem-estar dos doentes (avaliação subjectiva), mas não foi diferente de um ponto de vista ecocardiográfico 13.,
Em 1998, Hildick-Smith et al realizaram uma avaliação retrospectiva dos 44 casos de marcapasso ventricular atualizando, e observaram que a mudança tinha sido um benefício para os pacientes sintomáticos apenas (a maioria dos sujeitos incluídos no estudo), mas a 45% a taxa de complicações foi considerado muito high14. Gribbin et al, ao avaliar sua experiência também observou uma taxa excessivamente alta (36%)15, e portanto concluiu que a mudança do modo de estimulação durante a substituição eletiva do gerador de pulso deve ser realizada apenas por razões muito bem definidas., Em nosso estudo, as complicações foram muito menos graves, talvez devido ao fato de que, diferentemente de estudos retrospectivos, prospectivos abordagem permite pré-selecionar os examinadores e produz melhores resultados. as complicações relativas ao pacemaker DDD são mais comuns do que com os dispositivos VVI, e são principalmente devido ao eletrodo atrial como relatado pelo UKPACE study16. Em nosso estudo, entre as quatro complicações cirúrgicas observadas, três foram relativas à mudança no modo de estimulação., Tanto o deslocamento do eléctrodo auricular como as taquiarritmias atrioventriculares mediadas pelo pacemaker são estritamente inerentes ao sistema de estimulação atrioventricular.
recentemente, Hoijer et al publicou os achados sobre 19 doentes que foram submetidos à mudança do modo VVI para atrioventricular após aleatorização e mostrou que a maioria dos doentes preferiu o tipo DDDR, o que também melhorou a sua qualidade de vida e função cardíaca 17., Do nosso ponto de vista, no entanto, este estudo incluiu inadequadamente pacientes com síndrome de pacemaker, o que significa um viés de seleção que influencia os resultados em qualquer avaliação comparativa dos modos de estimulação. Este efeito foi observado na maioria dos estudos que relataram melhoria da qualidade de vida após a implantação do pacemaker, ligeiramente superior na estimulação atrioventricular. No entanto, a avaliação realizada excluindo o grupo que foi cruzado devido à intolerância ao modo VVI, não revelou quaisquer diferenças significativas entre as duas situações18., O grupo de pacientes neste estudo foi bem adaptado ao modo de ritmo ventricular, o que isenta o estudo de tais críticas.
Com relação à caminhada de seis minutos de teste, apesar de não haver diferença estatística entre a distância percorrida em ambos os modos de estimulação, ficou claro que o teste de formação tem um efeito sobre a forma como o paciente realiza, pois em ambos os modos, a distância percorrida foi significativamente maior quando comparado à condição da linha de base., A média da frequência cardíaca inicial foi significativamente inferior quando comparada com os modos VVI e DDD devido à falha no gerador de impulsos, que foi a principal razão para a indicação de substituição eletiva. A frequência cardíaca Final foi maior sob doença DDD, embora não o suficiente para influenciar os resultados clínicos, provavelmente devido à doença cardíaca subjacente.
A maioria dos pacientes com pacemakers geralmente não se envolvem em atividades muito intensas em suas vidas diárias, e é por isso que a avaliação da qualidade de vida transmite melhor a rotina diária deste grupo de pacientes., A qualidade de vida avaliada de acordo com a capacidade funcional, o estado de saúde geral e a vitalidade certamente produziram resultados confiáveis, uma vez que estabelecem as correlações consistentes com os doentes que experimentam uma boa progressão clínica.
Usando o mesmo protocolo de qualidade de vida, outros autores, como Martinelli et al em 2001, e Newman et al em 2003, também compararam o comportamento funcional clínico sob os modos de estimulação ventricular e atrioventricular e obtiveram resultados semelhantes aos nossos, SEM diferença entre os dois modes19,20.,as medições obtidas separadamente nas situações a e B foram comparadas para todos os parâmetros utilizados neste estudo, a fim de eliminar a tendência para o primeiro modo de estimulação programado, e os resultados foram similares. A mesma coisa ocorreu na comparação de pacientes com frações de ejeção acima e abaixo, ou igual a 40%, e que tiveram o pacemaker implantado por mais ou menos 10 anos. A semelhança estatística nas subanálises comparativas das condições que poderiam influenciar os resultados proporcionou maior consistência aos resultados.,por conseguinte, este estudo demonstrou que, em doentes com cardiopatia chagásica, bloqueio atrioventricular e pacemaker VVI, clinicamente bem e sem sinais de insuficiência cardíaca crónica, a implantação de um eléctrodo Auricular adicional para actualizar o modo de estimulação, para além de não estar isento de risco, não apresentou alterações clínicas funcionais num acompanhamento de curta duração. Vale ressaltar que a mudança do modo de estimulação ventricular para atrioventricular é absolutamente indicada quando há intolerância ao modo ventricular, o que não foi o caso neste estudo.,
Agradecimentos
Os autores agradecem reconhecidos a ajuda de seus colegas no InCor, Dr. Elizabeth Sartori Crevelari e Dr. Wagner Tetsuji Tamaki, e os colegas no Hospital Beneficência Portuguesa RP, Dr. Ulisses Bruno Stella, Fisioterapeuta Paulo César Bosio e a Enfermeira Cristiane K. P. Souza para a sua participação directa na avaliação dos pacientes.não foi reportado qualquer potencial conflito de interesses relevante para este artigo.5. ACC / AHA / NASPE., Orientações para a implantação de Pacemakers cardíacos e dispositivos antiarrítmicos. J. Am Coll Cardiol. 2002;40:1703-19. 6. Rediker de, Eagle KA, Homma S, Gillam LD, Hartorne W. Clinical and hemodinamic comparison of VVI versus DDD pacing in patients with DDD pacemakers. Sou O J. Cardiol. 1988; 61:323-9. 7. Alpert MA, Curtis JJ, Sanfelippo JF, Flaker GC, Walls JT, Mukerji V, et al. Sobrevivência comparativa após paceamento ventricular e de câmara dupla permanente para doentes com bloqueio auriculoventricular crónico de alto grau com e sem insuficiência cardíaca congestiva preexistente. J. Am Coll Cardiol., 1986; 7:925-32. 8. Edelstam CL, Nordlander R, Undén AL, Gomér KO, Rydén L. Quality of life in patients treated with atrioventricular synchronous pacing compared to rate modulated ventricular pacing: A long-tem, double-blin crossover study. Pacing Clin Electrophysiol. 1992; 15:1467-76. 9. Payne GE, Williams H, Skehan JD. An approach in the assessment of pacing hemodynamics: a comparison of VVI and DDD. Pacing Clin Electrophysiol. 1995; 8:1861-7. 10. Connolly SL, Kerr C, Gent M, Ysuf S. dual-chamber versus ventricular pacing. Circulacao. 1996;94:578-83. 11., Guzzetti S, Iosa D, PEIs M, et al. Insuficiência da variabilidade da frequência cardíaca em doentes com doença crónica de Chagas. Am Heart J. 1991: 1727-17. 12. Ribeiro AL, Moraes SR, Ribeiro JP, Ferlin EL, Torres RM, Oliveira E, et al. Disautonomia parassimpática precede a disfunção sistólica ventricular esquerda na doença de Chagas. Am Heart J. 2001; 141: 260-5. 13. Sulke N, Dritsas a, Bostock J, Wells A, Morris R, Sowton E. “subclínica” pacemaker syndrome: A randomised study of symptom free patient with ventricular demand (VVI) Pacemakers upgrade to dual chamber devices. Br Heart J. 1992; 67: 57-64.,
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