MONA hat sich zurückgezogen … und jetzt lebt sie in Del Boca Vista mit den Costanzas.,
Für diejenigen unter Ihnen, die sich daran erinnern, Ihre Brustschmerzpatienten MONA vorgestellt zu haben (oder für diejenigen unter Ihnen, die es immer noch tun), war dieses vierteilige Akronym eine Grundnahrungsmittel-Antwort für fast jeden Patienten mit akutem Koronarsyndrom:
- Morphin
- Sauerstoff
- Nitroglycerin
- Aspirin
Sehr zu unserer Akronym-verblüfften Bestürzung war MONA jedoch tatsächlich außer Betrieb und stimmte nicht genau mit der richtigen Reihenfolge der Medikamentenverabreichung für unsere Herzpatienten überein. Dieses große Puzzleteil wurde oft übersehen, da einige Anbieter einfach der Reihenfolge des Akronyms folgten, anstatt wirklich zu bewerten, welche Medikamente wirklich gerechtfertigt waren (und ihre richtige Reihenfolge).
Dennoch haben sich erweiterte lebenserhaltende Richtlinien für die Behandlung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom entwickelt., MONA lebte ihr Leben in EMS und der Notaufnahme, aber jetzt ist es Zeit, sie mit einem Cocktail in der einen Hand und einem Longboard in der anderen an einem Strand sitzen zu lassen.
Lassen Sie uns die Relevanz von MONA für das heutige Management von ACS-Patienten aufschlüsseln, beginnend mit der entsprechenden Reihenfolge der Operationen.
Aspirin
Das ist richtig; Die erste Überlegung, die uns bei Brustschmerzpatienten mit Herzursprung in den Sinn kommen sollte, ist Aspirin. Abgesehen von Kontraindikationen nimmt Aspirin immer noch einen Platz in der Behandlung von ACS-Patienten ein.
Der Schlüssel zu dieser Gleichung ist ACS-Patienten., Jedes zufällige, undifferenzierte oder nicht spezifizierte Anzeichen von Brustschmerzen oder Rumpfschmerzen sollte nicht automatisch mit der Verabreichung von Aspirin gleichgesetzt werden. Im wahrsten Sinne ist Aspirin (ein thrombozytenaggregationshemmendes Medikament) nicht gutartig; es kann Nebenwirkungen haben. Eine unsachgemäße oder blinde Verabreichung sollte nicht Teil Ihrer klinischen Praxis sein.
Die korrekte Identifizierung von Patienten, die ACS-Kriterien erfüllen, ischämische Veränderungen in einem 12 -, 15-oder 18-Blei-EKG aufweisen und ansonsten keine Anzeichen einer aktiven gastrointestinalen Blutung aufweisen, erfüllt seine Kriterien., Darüber hinaus ist die einfache Verabreichung von Aspirin „nur weil“ keine gültige Antwort und sicherlich keine klinische Rechtfertigung.
Fentanyl
Ersetzen Sie Monas Morphin durch Fentanyl. Ja, Morphinsulfat wird immer noch als Teil der Rezeptur von Optionen für die ACS-Schmerzbehandlung aufgeführt, aber in Anbetracht seines längeren Auftretens und der Vielzahl von Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen und akute Hypotonie, um nur einige zu nennen) zeigt sich der Übergang zu Fentanyl eine sicherere Alternative.,
Falls Sie immer noch Morphin verabreichen (oder sogar tragen), beachten Sie bitte, dass ein antiemetischer Verfolger damit übereinstimmt. Schließlich ist es nur ein Problem, Ihren Patienten an ein Kinderbett zu binden und ihn in einem sich bewegenden Krankenwagen nach hinten zu stellen.
Sauerstoff*
An dritter Stelle auf der Liste verdient Sauerstoff ein Sternchen, weil es wirklich eine Überlegung ist, keine Notwendigkeit. Jüngste (und sogar frühere) AHA-Richtlinien haben sehr leise betont, dass ACS-Patienten möglicherweise keine zusätzliche Sauerstoffverabreichung benötigen, wenn ihre Pulsoximetriewerte größer als 94% sind.,
Unnötiges Auftragen von Sauerstoff (insbesondere bei 25 Lpm mit einer Nicht-Rebreather-Maske, die vom Gesicht des Patienten schwebt) ist wirklich übertrieben und kann zu negativen Ergebnissen führen. Ja, es ist sinnvoll, wenn der koronare Blutfluss und die Sauerstoffversorgung verringert werden, ist daher zusätzlicher Sauerstoff gerechtfertigt. Die andere Seite dieser Gleichung hängt jedoch genau damit zusammen, wie viel … und von welcher Konzentration … der Sauerstoff, der tatsächlich geliefert wird, ist.
Denken Sie so; Sie atmen ein, Sie atmen ungefähr 21% Luftsauerstoff ein., Wenn Sie eine Nasenkanüle anwenden, die bei 4 Lpm fließt, sättigen Sie Ihren Patienten bereits mit einer Sauerstoffkonzentration von 40-50% (oder FiO2). Ihr Körper ist nicht an diese Übersättigung gewöhnt, also reagiert er. Es setzt freie Radikale frei und führt zu einer Vasokonstriktion (was wir bei akutem Myokardinfarkt nicht wollen).
Wenn Ihr Patient keine physischen Anzeichen von Atemnot zeigt und seine Sauerstoffsättigung größer (oder sogar gleich) 94% ist, benötigen sie wahrscheinlich keinen zusätzlichen Sauerstoff., Es ist keine Rechtfertigung für seine Verwendung, es einfach anzuwenden, weil es Ihnen ein besseres Gefühl gibt.
Nitroglycerin
Als starkes Wort der Vorsicht im Zusammenhang mit der Verabreichung von Nitroglycerin empfehle ich dringend, vor der Verabreichung (natürlich mit einer IV) ein 12 – Blei – EKG zu erwerben (und zu interpretieren).
Warum? Nitroglycerin ist eine Vorbelastung, die Medikamente beeinflusst und im Wesentlichen die rechte Seite des Herzens betrifft. Wenn Sie vermuten, dass Ihr Patient einen rechtsseitigen Infarkt hat, kann die Entfernung des kompensatorischen Blutdrucks zu einem Zusammenbruch des Systems führen …, es kann sie töten.
Sie sollten Nitroglycerin nicht verabreichen, ohne darauf vorbereitet zu sein, möglichen Nebenwirkungen entgegenzuwirken. Nein, ich spreche nicht von akuten Kopfschmerzen oder Zischgefühl unter der Zunge. Ich spreche von Hypotonie.
Als Vasodilatator scheint es richtig zu sein, dass eine Vergrößerung der Pfeife den Blutfluss erhöhen und daher die Brustschmerzen verringern würde. Dies hat sich jedoch nicht wirklich als wirksam erwiesen. Der Vasodilatationsteil, versteh mich nicht falsch, ist effektiv – aber der Schmerzmanagementteil – nicht so sehr.,
Plus, wir verabreichen 400 Mikrogramm an unsere Patienten über Tablette oder Spray; doch wenn wir Nitroglycerin über IV-Tropf verabreichen, ist es zu einem Bruchteil dieser Menge und erstreckt sich über Minuten oder Stunden, nicht über Sekunden. Das ist genug, um mich dazu zu bringen, meine eigene Praxis darüber zu überdenken, warum wir es so machen. Wenn wir IV-Zugang haben und die Verabreichung von Nitroglycerin kontrollieren (titrieren) können, warum sollte es dann nicht stattdessen auf diesem Weg verabreicht werden?
Insgesamt haben sich die Dinge geändert; ACS-Management hat sich weiterentwickelt. Wir müssen uns nicht mehr darauf konzentrieren, MONA oder sogar ihrer Cousine FONA unsere Brustschmerzpatienten vorzustellen., Stattdessen sollten wir uns auf eine angemessene Behandlung konzentrieren, die fallabhängig und auf die Bedürfnisse unserer Patienten zugeschnitten ist. Stattdessen sollten wir uns mehr auf die Initialen AF konzentrieren und MONA erlauben, ihren Ruhestand zu genießen und den „Boca Breeze“ zu lesen.”