Acne keloidalis nuchae (AKN) är ett frustrerande dermatologiskt tillstånd som ofta är lika irriterande för patienter eftersom det är utmanande att hantera för sina konsulterande dermatologer. AKN presenterar med pustler och papler som kan samlas i större keloidliknande noduler som ligger på halsens bakre konkavitet nära kragelinjen.
en faktor som är gemensam för de flesta AKN-patienter är närvaron av grovt lockigt hår i detta område.1 högre testosteronnivåer har också spekulerats för att spela en roll.,1 svarta män påverkas oftast, även om AKN har noterats mindre vanligt hos asiatiska, latinamerikanska och kaukasiska patienter.1-4 villkoret inträffar efter tonåren med den stora majoriteten av de drabbade är under ålder 40,5 endast sällan har kvinnor rapporterats lida av AKN.6,7
andra faktorer som kan bidra är nära rakning eller klippning av hår och mekanisk friktion från kragar eller hjälmar.8,9 det har beskrivits ovanligare i samband med användning av läkemedel, såsom cyklosporin, och vissa antiepileptika.,3,10
i den här artikeln erbjuder vi en kort översikt över behandlingsalternativ och rapporterar om en 39-årig afroamerikansk man med AKN behandlad med elektrokirurgisk excision. Denna patients excision följdes av topisk applicering av ett hemostatiskt medel och sekundär intentionsläkning.
terapeutiska alternativ
konservativa behandlingar för AKN har inkluderat avstå från rakning eller nära trimning av hår i det drabbade området. Undvikande av mekanisk ocklusion från hjälmar eller repetitiv gnidning från skjortkragar verkar också vara till nytta., Aktuella antibakteriella produkter som innehåller bensoylperoxid, erytromycin eller klindamycin kan också vara terapeutiska. Men om huden noteras att vara uppriktigt infekterad, bör orala antibiotika övervägas på kort sikt. Om kulturer utförs kan empiriska antibiotika anpassas till bakteriekänslighetsresultat när de blir tillgängliga. När mild sjukdom har stabiliserats, kontrolleras det ofta med topiska kortikosteroider och eventuellt retinoider också.11
laser hårborttagning (LHR) kan vara specifikt terapeutisk och kan vara förebyggande tidigt under AKN., Ofta är den största begränsningen effektiv användning av LHR i mörkare hudtyper. Framgång har dock rapporterats, särskilt med den längre våglängden 810 nm diod och 1064 nm ndyag laserplattformar.12, 13 Koldioxidlasablation har också rapporterats, men kan begränsas av dess begränsade förmåga att kontrollera rask blödning samt långvariga postoperativa läkningstider och relativt höga återfall.14
Intralesional triamcinolonacetonid injektioner är ofta första linjens terapi när keloid-liknande papler och knölar visas.,15 kryoterapi kan också vara effektiv, men användningen kan begränsas av oro för hypopigmentering efter behandling, vilket kan vara särskilt tydligt i mörkare hudtyper av Fitzpatrick.15
Elektrodesickning under lokalbedövning kan debulk mindre skador och kan vara mindre benägna att leda till hypopigmentering.16 liksom vid behandling av traditionella keloidärr har lokal strålbehandling också använts för AKN.16 patienter som behandlas med strålning kan dra nytta av permanent epilering ibland i samband med denna behandling., Tyvärr kan strålbehandling också åtföljas av ovälkomna hudförändringar efter strålning och de långsiktiga cancerframkallande riskerna i samband med all joniserande strålning.16,17 som ett resultat har dess användning vid behandling av AKN fallit i tjänst de senaste åren.
kirurgisk excision av AKN är i allmänhet reserverad för eldfasta fall i samband med en betydande börda av keloidliknande ärr. Även om mindre skador kan tas bort med mer grundläggande tekniker såsom punch biopsi, större skador kräver ofta ellips excision., Måttliga postoperativa defekter kan vara stängda främst, men om mer omfattande hudunderskott finns alternativa tillvägagångssätt som användning av vävnadsutvidgare har använts.18 hudtransplantation har också använts, men kosmetiska resultat anses generellt vara mindre gynnsamma med detta alternativ.19 slutligen är sekundär intentionsläkning ett praktiskt alternativ som vanligen används för större sår, även om patienter måste vara villiga att begå en långvarig sårvård (så länge som 6-12 veckor).,
fallrapport: Excision via elektrokirurgi
vår patient presenterade flera ganska stora ärrliknande noduler på den bakre aspekten av nacken (Figur 1). Han beskrev att lesionerna hade förstorats gradvis under de senaste åren trots många behandlingar med intralesional triamcinolon. Patienten hade blivit alltmer missnöjd med dessa mer konservativa behandlingar och var intresserad av att driva en kirurgisk lösning.
Figur 1. Preoperative: Acne keloidalis nuchae med keloidliknande ärr.,
elektiv kirurgisk excision utfördes efter lokal infiltrering av lidokain med epinefrin. De keloidliknande nodulerna skisserades med kirurgisk markör som innehöll en 3-mm till 4-mm marginal. Även om det i allmänhet rekommenderas att en enda horisontell ellips utförs för att inkludera den bakre hårlinjen, med tanke på geometrin och överlägsen placering av lesionerna i denna patient, bestämde vi oss för att ett anpassat tillvägagångssätt var mer lämpligt i detta fall.20
följaktligen valde vi att fortsätta med 2 separata horisontella ellipser placerade snävt ovanför hårlinjen., Skadorna skars ut med elektrosektion med hjälp av en Ellman Surgitron (Ellman International Inc; Hicksville, NY) i biterminal ”cut/coag”-läge (rektifierad, icke-filtrerad) med en fin nålelektrod. Elektrosektion i blandat ”cut / coag” – läge tillåtet för ett rent snitt med minimal vävnadsmotstånd. Detta läge hjälpte samtidigt till att tillhandahålla hantering av samtidig blödning på den mycket vaskulära bakre hårbotten. För att säkerställa att excisionen var helt sub-follikulär, skars vävnaden ner till nivån av djupt subkutant fett., Eventuella blödningspunkter som kvarstod hanterades lätt med ytterligare fokal elektrokoagulering. De 2 öppna sår som resulterade lämnades att läka av sekundär avsikt.
för att begränsa oozing och minska risken för efterföljande postoperativ blödning valde vi att tillämpa WoundSeal (Biolife, LLC; Sarasota, FL) till lesionerna efter excision (Figur 2).
Figur 2. Intraoperativ: postelektrosektion med hemostatiskt medel.
detta hydrofila pulver rapporteras för att dehydrera blod vid kontakt.,21 pulvret innehåller ett jonbytarharts inklusive kaliumferrat, som initierar agglutinationen av blodkroppar som bildar en hemostatisk och ocklusiv tätning. Även om litteraturen som åtföljer WoundSeal rekommenderar att den används i sår med ett djup av 1 mm eller mindre, har produkten rapporterats vara fördelaktig i djupare sår kvar för att läka sekundärt.21,22 produktens reaktion med blod är milt exoterm. Medan viss uppvärmning av såret var uppenbart efter appliceringen noterades inga oförutsedda effekter i vår patient.,
traditionella icke-självhäftande sårförband applicerades därefter och vår patient släpptes hem. Inga profylaktiska antibiotika ordinerades. Sårvård instruktioner ingår två gånger dagligen, varmt vatten suger följt av tillämpningen av mupirocin salva under en ny dressing. Dessa suger spolas så småningom bort det kvarvarande hemostatiska pulvret såväl som någon bestående serös skorpa.
diskussion
kallstål excision är utmanande på grund av ofta rask blödning i samband med hårbotten snitt., Ren elektrosektion ensam ger lite om någon fördel i detta avseende, men om inställningarna kombineras med dämpade koagulationsvågformer — det här är till nytta för att ge både ett exakt snitt samtidigt som det hjälper till att kontrollera blödning längs sårkanterna.
medan sårspänning efter traditionell primär stängning kan associeras med tidiga postoperativa begränsningar för nackböjning eller till och med resultera i nackförlängning vid baslinjen, kringgås dessa problem med sekundär intention healing (SIH).,20,23 oro för sårdehiscens, som kan komplicera suturerade nedläggningar, undviks också med SIH. Postoperativ smärta har dock rapporterats i vissa studier för att vara större i sår som lämnades öppna för att läka jämfört med de som stängdes främst med suturer.20, 24 hos patienter som behandlas med SIH bör det eventuella behovet av orala analgetika förutses under de första dagarna efter operationen.
ärr breddning har också rapporterats som en sen komplikation efter primär stängning efter AKN excision.,24 detta är inte oväntat eftersom dessa sår ofta är under avsevärd spänning vid stängning. Utan tvekan förvärras denna spänningsnivå bara av den belastning som är förknippad med den anmärkningsvärda rörligheten i denna region. Något överraskande, sår som lämnas öppna för SIH på den bakre halsen genomgår betydande postoperativ sammandragning och en gång läkt deras utseende rivaler ofta att sår stängda främst med suturer., Anmärkningsvärt, återfall efter AKN excision har också rapporterats vara högre med primär stängning än i sår som får läka av sekundär avsikt.25
patientresultat
vår patient nekade något behov av smärtstillande medel efter hans excision. Detta strider mot en tidigare rapporterad serie som noterade 4 av 4 AKN-patienter som behandlades med elektrokirurgi och SIH krävde narkotiska analgetika för smärtkontroll.,24 vi spekulerar om att det hemostatiska medlet som används för att vår patient ska försegla såret och förhindra blödning också kan ha associerats med minskat tidigt postoperativt obehag.
vår patient noterade att hans sår var helt läkt 8 veckor efter proceduren. Digitala bilder togs vid 12 veckor (Figur 3). De 2 stora excisionsställena som fick läka av sekundär avsikt hade minskat avsevärt i storlek och vid 12 veckor bedömdes som ”mycket acceptabla” av patienten., Vår nära inspektion avslöjade en liten mängd mildt hypertrofisk ärr till höger, men misslyckades med att visa några ytterligare bevis på aktiv AKN-relaterad inflammation eller återkommande keloidliknande ärr. Patienten förblev återkommande fri vid 4 månaders uppföljning.
Figur 3. Postoperativ (12 veckor): sekundär läkning med sårkontraktion.
Sammanfattningsvis, även om AKN kan vara irriterande för patienter-effektiva behandlingar finns tillgängliga., Elektrokirurgisk excision i vår patient tycktes ge ett mycket tillfredsställande resultat och detta har bekräftats i liknande rapporter som beskriver AKN excision följt av andra intentionsläkning.20,25 användningen av ett kaliumjärn innehållande polymer som ett hemostatiskt medel i detta fall verkade vara väl tolererad och kan vara fördelaktigt postoperativt i både begränsande oozing och förhindra efterföljande blödning. I vår patient verkade postoperativt obehag också minska., Ytterligare undersökning är berättigad för att bekräfta det postoperativa nyttan av detta hemostatiska medel och dess säkerhet i djupare sår kvar för att läka sekundärt.
dr.Torres är en praktiserande hudläkare vid anslutna dermatologer i Morristown, NJ, samt en Mohs och kosmetisk kirurg. Han undervisar också Mohs och kosmetisk kirurgi i en procedur dermatologi gemenskap ackrediterad av ackrediteringsrådet för Graduate Medical Education (ACGME).
dr. Lortie är en procedur dermatologi Mohs kirurgi kollega vid anslutna dermatologer i Morristown, NJ.
dr., Rogachefsky är en praktiserande hudläkare och programansvarig för ACGME-godkända Processuella Dermatologi Gemenskap på Anslutna Dermatologer & Hudläkare Kirurger i Morristown, NJ.
avslöjande: författarna rapporterar inga relevanta ekonomiska relationer.
2. Salami T, Omeife H, Samuel S. Förekomsten av akne keloidalis nuchae i Nigeria. Int J Dermatol. 2007;46(5):482-484.
3. Azurdia RM, Graham RM, Weismann K, Guerin DM. Acne keloidalis hos kaukasiska patienter på cyklosporin efter organtransplantation. Br J Dermatol., 2000;143(2):465-467.
6. Ogunbiyi A, George A. Acne keloidalis hos kvinnor: fallrapport och granskning av litteratur. J Natl Med Assoc. 2005;97(5):736-738.
7. Dinehart SM, Tanner L, Mallory SB, Herzberg AJ. Acne keloidalis hos kvinnor. Cutis 1989;44(3):250-252.
8. Knable AL Jr, Hanke CW, Gonin R. Förekomsten av akne fotbollsspelare. J Am Acad Dermatol. 1997;37(4):570-574.
9. Harris H. Acne keloidalis förvärras av fotbollshjälmar. Cutis. 1992;50(2):154.
11. Callender VD, Young CM, Haverstiock CL, Carroll CL, Feldman SR. en öppen etikettstudie av clobetasol propionat 0.,05% och betametasonvalerat 0,12% skum vid behandling av mild till måttlig akne keloidalis. Cutis. 2005;75(6):317-321.
12. Shah GK. Effekt av diodlaser för behandling av akne keloidalis nuchae. Indiska J Dermatol Venereol Leprol. 2005;71(1):31-34.
15. Layton ÄR, Yip J, Cunliffe WJ. En jämförelse av intralesional triamcinolon och kryokirurgi vid behandling av akne keloider. Br J Dermatol. 1994;130(4):498-501.
16. Bard C, M. Wolff Akne keloidalis. Plast Reconstr Surg. 1972;50(1):25-30.
17. Sidle DM, Kim H. Keloider: förebyggande och hantering., Facial Plast Surg Clin North Am. 2011;19(3):505-515.
19. Malherbe F. Sycosis nuchae och dess kirurgiska behandling. Plast Reconstr Surg. 1971;47(3):269-271.
21. Biolife, LLC. Brådskande QR produktinformation. http://www.biolife.com. Nås 20 Mars 2014.
22. Ho J, Hruza G. hydrofila polymerer med kaliumsalt och mikroporösa polysackarider för användning som hemostatiska medel. Dermatol Surg. 2007;33(12):1430-1433.
23. Dinehart SM, Herzberg AJ, Kerns BL, Bleka SV. Acne keloidalis: en recension. J Dermatol Surg Oncol. 1989;15(6):642-647.
24. Gloster HM Jr, Den kirurgiska hanteringen av omfattande fall av akne keloidalis nuchae. Arch Dermatol. 2000;136(11):1376-1379.
25. Califano J, Miller ’ S, Frodel J. Behandling av skallbenet akne keloidalis av excision följt av sekundär avsikt att läka. Arch Facial Plast Surg. 1999;1(4):308-311.