pftm är en myofascial diagnos av uteslutning görs först efter organisk sjukdom har uteslutits. Det kräver vanligtvis en tvärvetenskaplig behandling för optimala resultat
kronisk bäck-och rektalsmärta är ett vanligt och frustrerande problem för många patienter. Det har visats att prevalensen är nästan 15% i vissa patientpopulationer.1 etiologin av smärtan är ofta okänd trots omfattande work-up., I vissa av dessa patienter är orsaken till smärtan sekundär mot bäckenbottenmusklerna. Trots förekomsten av kronisk bäcken och rektal smärta, är bäckenbottenmuskulaturen ofta förbises som en källa till obehag. Denna muskelsmärta har hänvisats till av många namn i litteraturen inklusive coccygodynia, levator spasm syndrom, levator ani syndrom, spastisk bäckenbotten syndrom, diafragma bäcken spastica, och bäcken golv spänning myalgi.2,3,4,5,6 alla dessa termer hänvisar till en liknande uppsättning symtom och kliniska fynd., Författarna föredrar termen ”bäcken spänning myalgi” (pftm), som det verkar mest exakt beskriva syndromet.
epidemiologi
PFTM påverkar kvinnor oftare än män, och patienterna är ofta i sitt fjärde till sjätte decennium av livet.2,3,6 i en undersökning av över 5000 kvinnor i åldern 18-50 år fann Mathias et al att 14.7% rapporterade kronisk bäckensmärta (upprätthållen över sex månader) under de senaste tre månaderna.1 dessutom rapporterade Drossman et al att 6,6% av befolkningen i sin undersökning hade symtom som överensstämde med ” levator syndrom.,”7
patofysiologi
medan etiologin för pftm är okänd, antas bäckenbottenmuskelspasmer spela en nyckelroll, även om det inte finns någon EMG-studie som definitivt visar detta. Hypoteser har inkluderat genitourinary inflammation, dålig hållning, rektala störningar, pudendal nerv entrapment, trauma, reaktion på bäckenorganens sjukdom, post-kirurgisk ärrbildning, central smärta sensibilisering och psykologiska faktorer som bidrar till PFTM.,
”symtomen är ofta vaga och svåra att lokalisera, men patienter klagar Klassiskt på smärta, tryck eller obehag i rektum, bäcken, sakrum eller coccyx. Symtom är vanligtvis närvarande i månader till år vid tidpunkten för diagnosen.6”
kliniska fynd
symtomen är ofta vaga och svåra att lokalisera, men patienter klagar Klassiskt på smärta, tryck eller obehag i rektum, bäcken, sakrum eller coccyx. Symtom är vanligtvis närvarande i månader till år vid tidpunkten för diagnosen.,6 andra klagomål kan innefatta en känsla av tyngd i bäckenet, ryggsmärta, lårsmärta och dyspareuni. Patienter kan märka att symtomen är värre med långvarigt sittande, fysisk aktivitet, tarmrörelser, menstruationer eller psykologisk eller allmän fysisk spänning. Vissa utredare har noterat att vänster sida oftare påverkas av okända skäl.3 På fysisk undersökning, patienter som har extremt stor muskulös ömhet i en eller flera av bäckenbottenmuskulaturen (ileococcygeus, pubococcygeus, puborectalis, coccygeus) under en digital rektal och/eller vaginal undersökning., Examinator måste försöka palpera varje muskel bilateralt för en fullständig tentamen. Medan de flesta patienter kommer att finna digital rektal examen obekväma, obehag bör reproducera patientens smärta och är ofta ganska slående. Det måste understrykas att pftm är en diagnos av uteslutning, gjord först efter att gynekologiska, urogenitala, gastrointestinala, infektiösa och neurologiska orsaker har uteslutits.,
fallstudie
en 55-årig kvinna presenterad för akutavdelningen med en tvåveckors historia av förvärrad sacrococcygeal områdesvärk som strålar ut i hennes skinkor, övervägande på vänster sida. Smärtan hade blivit allt värre, och bedömdes som en 6 på en skala av 10-även när du tar planerad oxikodon. Smärtan var värre liggande liggande och förbättrades med stående. Hon hade en tidigare medicinsk historia känd för stadium IIB skivepitelcancer i livmoderhalsen, och hade fått strålning och kemoterapi behandling för två år sedan., Hon togs in på sjukhuset och började på en fentanyl PCA och fentanyl patch för smärtkontroll, men fortsatte att ha signifikant smärta. Diazepam gavs sedan med måttlig, men kortvarig smärtlindring. Gynekologi och gastroenterologi samråd erhölls, men ingen källa till hennes smärta hittades på tentamen. Neurologisk undersökning var normal. Arbetet inkluderade en MR i bäckenet, benskanning, flexibel sigmoidoskopi, Pap-smet, urinanalys/urinkultur och transvaginal bäcken ultraljud. Ingen av dessa studier identifierade en källa till patientens smärta., En fysisk medicin och rehabiliteringskonsult beställdes sedan och slutfördes av en av författarna (S. W.). Patientens undersökning var anmärkningsvärd för mild vänster sacroiliac ledvärk vid palpation, och extremt svår smärta vid rektal undersökning med palpation av vänster pubokockygeal muskel. Patienten uppgav att detta reproducerade hennes smärta, och diagnosen bäckens golvspänning myalgi gjordes. Fysisk terapi, bestående av EMG biofeedback avkoppling, ytlig värme, myofascial frisättning, TENS Unit trial, neuro-muskulär omskolning och kroppshållning, initierades., Under de första tre dagarna av behandlingen kunde patienten avbryta fentanyl PCA och fentanylplåstret och släpptes ut från sjukhuset med orala smärtstillande läkemedel. Hon fortsatte med öppenvården sjukgymnastik behandlingar med gradvis ökande intervall mellan sessioner, och har fortsatt att ha utmärkt lättnad under loppet av tre månader.
behandlingsformer
behandling av PFTM är ofta ganska utmanande, med många behandlingar som visar måttlig framgång. Behandling av pftm i litteraturen har varit ganska varierande., Ett kombinerat tillvägagångssätt med flera samtidiga former av behandling verkar vara mest fördelaktigt hos dessa patienter och kan innefatta:
- Massage
- medicinering
- högspänningselektrogalvanisk stimulering (HVGS)
- Biofeedback
- kortvåg diatermi
- injektioner
- andra (avslappningsterapier, kognitiv beteendeterapi, ultraljud, sitz bad, kroppshållning utbildning, hydroterapi, neuroterapi, förstärkning av övningar och tiotals enheter)
en diskussion om var och en av ovanstående modaliteter följer.,
Massage
Thiele var först att beskriva muskelspasmer i levator ani och coccygeus muskler som en källa till bäckensmärta.2 Han kallade denna ”coccygodynia” även om han noterade att coccyxen inte var öm vid palpation. Han behandlade dessa patienter med transrektal massage av de drabbade musklerna tillsammans med rätt sittställning. Massage utfördes dagligen i fem eller sex dagar, sedan varannan dag i en vecka eller tio dagar, sedan med gradvis avvänjning. Massagen bestod av att applicera så mycket tryck som patienten kunde tolerera längs fibrerna i bäckenbottenmusklerna., Varje sida av bäckenet masserades 10 till 15 gånger under en session. I en studie av 324 patienter rapporterade han 62% hade ett framgångsrikt resultat med endast massage. Individuella studier på massage saknas. I en retrospektiv studie av Sinaki resulterade ”Thiele’ s massage” i åtminstone mild förbättring av symtomen hos 76 av 83 patienter, även om många andra behandlingar också användes hos dessa patienter.6
farmakologi
analgetika och muskelavslappnande medel har ofta använts för behandling av bäckenbottenspänningsmyalgi., Analgetika kan lindra smärtan men inte ta itu med den underliggande abnormiteten. Diazepam har ofta använts, men förbättringen är tillfällig. I en retrospektiv studie var diazepam till hjälp hos 40% av patienterna.6
High-voltage Electrogalvanic Stimulation
High-voltage electrogalvanic stimulation (HVGS) har använts av flera utredare för bäckens golvspänning myalgi. En intra-anal sond sätts in och appliceras på musklerna i spasmen. De flesta studier beskriver att öka spänningen som tolereras till ett mål på 150-400 volt., Behandlingstiden och frekvensen varierar. Biverkningar med HVGS är sällsynta. Den exakta mekanismen för smärtlindring med HVGS är okänd. Det har varit hypoteser att ihållande sammandragning av bäckenbottenmuskulaturen resulterar i trötthet och lindring av spasm.8
1982 var Sohn et al den första som beskrev användningen av högspänningselektrogalvanisk stimulering hos patienter med bäckenbottenspänningsmyalgi.8 en intra-anal sond användes för att administrera spänningen, med början vid 0 och gradvis ökande som patienten kunde tolerera. De flesta patienter tolererade ungefär 250-350 V., De 72 patienterna behandlades i en timme per dag, totalt tre gånger under en period av 3-10 dagar. Den totala framgången för denna behandling var 90% efter uppföljning (6 till 30 månader efter behandling), även om 15 av dessa patienter krävde ytterligare behandlingssessioner.
Nicosia och Abcarian hade också utmärkta resultat med HVGS och kände att det var behandling av val efter en studie på 45 patienter.9 de behandlade patienter i 15 till 30 minuter varannan dag för upp till nio behandlingar och rapporterade en framgång över 90% vid slutförandet av behandlingar.,
två ytterligare undersökningar rapporterade framgång med HVGS, även om uppföljningsperioderna var antingen Kortsiktiga eller okända.10,11 efterföljande undersökningar visade emellertid inte på någon långsiktig fördel för HVGS. I en studie av Billingham et al hade 60% av patienterna bra eller utmärkta svar omedelbart efter den sista behandlingen, men inom veckor till månader sjönk detta till 40%.12 Hull et al rapporterade i en studie på 52 patienter att 57% inte hade någon lättnad efter en genomsnittlig uppföljning på 28 månader.,Dessutom rapporterade Ger et al att 61% av patienterna med ”levatorspasm” efter i genomsnitt 15 månader efter avslutad elektrogalvanisk stimulering hade dåliga resultat.14
Biofeedback
användningen av biofeedback för PFTM är vanlig, med varierande resultat rapporterade i litteraturen. Biofeedback tros vara fördelaktigt i PFTM genom att lära patienter hur man ordentligt slappnar av bäckenbottenmuskulaturen. Grimaud et al rapporterade imponerande resultat i 1991 i en studie av 12 patienter med kronisk idiopatisk anal Smärta.,15 de utförde biofeedback med hjälp av en analsond under en 30-minuters behandlingsperiod. Patienterna fick veckovisa sessioner tills smärtan försvann, följt av månatliga behandlingar i tre månader, sedan sessioner en gång var tredje månad. Smärta lindrades efter i genomsnitt 8 veckor (intervall: 5 till 13 veckor). Vid uppföljning efter i genomsnitt 16 månader kvarstod smärtlindringen hos 11 av 12 patienter.
Heah et al rapporterade 1997 på 16 patienter med ”levator syndrom.”16 alla patienter hade” kronisk Anal Smärta ” (genomsnittlig duration 32.,5 månader) som reproducerades genom digital rektal undersökning. Alla patienter tog NSAID i början av studien, och median smärta poäng var 8 av 10. Biofeedback utfördes med hjälp av en rektal ballong och anal tryckgivare i en timmes sessioner en gång i veckan i fyra veckor. Efter avslutad biofeedback sessioner, median smärta poäng var 2 av 10, och endast 2 av 16 patienter tog NSAID. Vid en genomsnittlig uppföljning av 12,8 månader fann de ingen försämring av smärta.
Gilliland et al hade varierande resultat med hjälp av biofeedback för svår rektal smärta.,I sin retrospektiva studie rapporterade endast 35% av patienterna en förbättring av symtomen. Majoriteten av patienterna avbröt dock behandlingen innan protokollet avslutades enligt den certifierade biofeedback-terapeuten. Hos de patienter som slutförde protokollet till terapeutens tillfredsställelse förbättrades 86%.
Ger et al rapporterade dåliga resultat med biofeedback behandling av patienter med ”levator spasm.”14 en certifierad biofeedback-terapeut behandlade 14 patienter i 30 till 60 minuter per vecka i minst sex sessioner. Resultaten klassificerades som” fattiga ” hos 50% av patienterna.,
ytterligare studier har funnit god framgång med icke-invasiv biofeedback med ytelektroder för EMG-inspelning. Clemens et al använde icke-invasiv biofeedback som en del av deras behandling hos män med kronisk bäckensmärta.18 Efter ett 12-veckors, varannan vecka program rapporterade de en förbättring av visuell analog skala smärtpoäng från 5 av 10 till 1 av 10.
kortvåg diatermi
kortvåg diatermi används vid flera centra för patienter med PFTM. Det gäller högfrekvent elektromagnetisk energi, vilket resulterar i djup uppvärmning av vävnader., Kortvåg diatermi är effektiv vid uppvärmning av ett relativt stort område på kort tid. Denna uppvärmning underlättar avkoppling, minskar spasmen och förbättrar smärta.
Sinaki et al publicerade den enda studien av kortvågsdiatermi för PFTM. I den retrospektiva studien hade 86 av 94 patienter fått rektal eller spolbenägenhet.6 även om övergripande goda resultat rapporterades, fick patienterna alla flera former av behandling, så det är svårt att bestämma den inkrementella nyttan av kortvågsdiatermi.,
injektioner
lokala injektioner av steroider och / eller anestetika har använts med minimala långvariga effekter. Ger et al administreras epidural caudal block med Xylocain och Depo-Medrol i 11 patienter med kronisk rektal smärta.14 nio av patienterna hade en viss inledande förbättring, men endast två hade långsiktig framgång.
botulinumtoxin kan vara till nytta för patienter med PFTM. Det hämmar presynaptisk frisättning av acetylkolin vid den neuromuskulära korsningen, vilket resulterar i minskad muskelspasm., Denna verkningsmekanism kan vara till nytta i PFTM, eftersom målet med behandlingen är att slappna av bäckenbottenmusklerna. Kvalitetsutfallsstudier måste dock slutföras.
andra
flera andra behandlingar har använts för PFTM, inklusive avslappningsterapier, kognitiv beteendeterapi, ultraljud, Sitz-bad, kroppshållning, hydroterapi, förstärkningsövningar och tiotals enheter. Resultaten av dessa behandlingar har varierat, och det finns lite data för att stödja eller motbevisa deras effektivitet.,
tvärvetenskapligt tillvägagångssätt
ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt för behandling är sannolikt mest fördelaktigt hos patienter med PFTM. Detta inkluderar ofta en sjukgymnast, läkare, tarm / urinblåsa Sjuksköterska, psykolog, etc. Försäkran är viktig efter att andra diagnoser har uteslutits, eftersom många patienter har lidit med symtom i månader till år utan någon diagnos.,
vid författarnas tertiära referral center behandlas patienter som hänvisas till fysisk medicin och rehabiliteringsavdelning med PFTM med en kombination av följande: kortvågsdiatermi, EMG-assisterad biofeedback, avslappningsträning, massage, kroppshållning och rygg/buken förstärkning. Patienter får frekvent behandling (två gånger om dagen i en vecka), med tonvikt på att minska spasmen, öka avslappning och träna patienter i självkontroll av bäckenbottenmusklerna., Ett hemprogram upprättas med en ganska snabb minskning av behandlingsfrekvensen, även om efterföljande repetitionssessioner kan krävas. Denna behandlingsregim fungerar bra för många av författarnas patienter, men formella kliniska resultat och långsiktig uppföljning har inte genomförts hittills.
sammanfattning
bäckens golvspänning myalgi är en myofascial diagnos av uteslutning efter att organisk sjukdom har uteslutits. Utsökt ömhet i bäckenbottenmuskulaturen på rektal examen som reproducerar patientens symptom är det nödvändiga kännetecknet för diagnosen., Behandlingen ska vara tvärvetenskaplig med målet att slappna av träning av bäckenbottenmusklerna. Ingen form av behandling är allmänt framgångsrik, och frekventa eller återkommande behandlingar krävs vanligtvis för detta kroniska tillstånd.