Bestämning av bästa hantering för Serrated Adenomas

Q: patologerna fortsätter att skicka mig rapporter om Serrated Adenomas. Vad är ett Serrated adenom och vad säger jag till mina patienter när det gäller uppföljning?,

problem: augusti 2016

Lägg till ämne i e-postvarningar

ta emot ett mail när nya artiklar publiceras på

Vänligen ange din e-postadress för att få ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras på .

prenumerera

läggs till e-postmeddelanden

du har lagt till dina varningar. Du får ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.,
Klicka här för att hantera e-postmeddelanden

du har lagt till dina varningar. Du får ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postmeddelanden
tillbaka till Healio

vi kunde inte behandla din förfrågan. Försök igen senare. Om du fortsätter att ha problemet vänligen kontakta [email protected]. – herr talman!,
tillbaka till Healio

a: Serrated adenom är polyper som samtidigt visar den serrated arkitekturen som är typisk för hyperplastiska polyper och epiteldysplasi hos konventionella adenom. De är en delmängd av en större grupp av polyper som kollektivt kallas serrated polyps, som kännetecknas av den histologiska egenskapen hos” sågtandad ” (serrated) infolding av kryptepitelet. Hyperplastiska polyper (HPs) är den vanligaste typen av serrated polyp och har länge ansetts vara helt oskyldiga lesioner utan malign potential., Även om denna synpunkt gäller för majoriteten av små HPs, särskilt i den distala kolon, inser vi nu att vissa HPs representerar prekursorskador i en alternativ väg till koloncancer, kallad den serrated vägen. Även om dess faktiska bidrag till den totala bördan av koloncancer inte är exakt känd, har det uppskattats att den serrated pathway står för upp till 10% till 15% av alla koloncancer, och representerar den primära vägen till sporadiska cancerformer med mikrosatellit instabilitet (MSI)., Således har serrated adenom och andra serrated polyper nyligen fått stor uppmärksamhet.

det finns flera typer av serrated polyper, som kan klassificeras baserat på närvaron eller frånvaron av dysplasi (tabell). Icke-dysplastiska serrated polyps inkluderar de lesioner som vanligtvis kallas HPs (av vilka det faktiskt finns flera subtyper) och en atypisk HP-variant som kallas sessile serrated adenom (ssa), sessile serrated polyp (SSP) eller serrated polyp med onormal proliferation (SPAP)., Tyvärr är denna nomenklatur förvirrande och det måste betonas, trots sin ”adenom”-beteckning, är ssa icke-dysplastisk och är en distinkt enhet från det serrated adenomen, en dysplastisk serrated polyp. Sambanden mellan de olika serrated polyps är fortfarande definieras, men molekylärgenetiska studier har kopplat en HP subtyp känd som mikrovesikulär serrated polyp med SSAs, serrated adenomas, och serrated cancers, baserat på deras höga konkordansen av BRAF mutationer och CpG island metylering status., Progressionen av nondysplastic serrated polyps till dysplastiska serrated polyps och slutligen till serrated cancers är associerad med ökande nivåer av CpG island-metylering, vilket resulterar i inaktivering av viktiga tumör-suppressor och mutatorgener (t.ex. hMLH1, en DNA-missmatchningsreparationsgen). Höga nivåer av MSI karakteriserar ofta de cancerformer som uppstår som en slutpunkt för denna väg., En andra, mindre väldefinierad arm av den serrated vägen är associerad med kras (i motsats till BRAF) mutation, låga nivåer av CpG island metylering och endpoint cancerformer som är mikrosatellit stabil, dela funktioner som liknar dem av APC-muterade cancerformer av den konventionella adenom-carcinoma sekvensen. De postulerade banorna illustreras i Figur 1.

bilder: Huang CS, Farraye FA, O’ Brien mj

Sågtandade adenom (Figur 2) är faktiskt ganska ovanliga jämfört med konventionella adenom, ssa och HPs. I den ursprungliga rapporten som beskriver denna enhet representerade serrated adenom endast 101 av mer än 18,000 polyps reviewed (< 0.6%). I motsats till ssa, som förekommer övervägande i proximal kolon, är serrated adenom vanligare distalt. De kan vara platt, sessila eller polypoid och kan visa en tubulär, tubulovillous eller villös arkitektur., I en studie av 357 serrated adenom var 240 (67%) polypoid och 127 (33%) var ytliga (sessila eller platta). De ytliga sågtandade adenomerna hade en signifikant större diameter än polypoid sågtandade adenom (medelvärde 10,1 mm vs 6,3 mm) och var vanligare i det proximala kolon, vilket återspeglar deras troliga ursprung i SSA. Ett tubulovillous tillväxtmönster var vanligt i polypoid serrated adenom (31, 5%).

trots sin sällsynthet är serrated adenom ändå viktiga på grund av deras maligna potential., Omfattningen av cancerrisken hos patienter med serrated adenom är inte känd. Studier har rapporterat en prevalens av höggradig dysplasi och intramukosal karcinom inom serrated adenom som sträcker sig från 5% till 37% respektive 4% till 11%. Det är troligt att risken för malign progression varierar signifikant med storleken och placeringen av det serrated adenomen, som föreslagits av en studie där 1,5% av serrated adenom mindre än 10 mm visade samtidig karcinom, jämfört med 10% av de 10 mm eller större., Serrated adenom som uppstår från prekursor SSAs kan dela den aggressiva naturen av adenom hos patienter med ärftlig nonpolyposis tjocktarmscancer syndrom (HNPCC), relaterade till defekt DNA obalans reparation och höga nivåer av MSI (MSI-H). Flera studier har dock indikerat att MSI-H utvecklas sent i serrated adenom och överensstämmer med utseendet av högkvalitativ dysplasi eller karcinom., Det är uppenbart att serrated adenom är premaligna lesioner som bör behandlas med minst samma grad av noggrannhet som de som gav konventionella avancerade adenom när det gäller resektion och postpolypektomiövervakning. Därför rekommenderar vi för närvarande övervakning koloskopi i 3 till 5 år efter fullständig resektion av ett serrated adenom.

ett större dilemma kretsar kring hanteringen av SSAs., Den första utmaningen är att känna igen lesionen (Figur 3) – SSAs är typiskt subtila, släta lesioner, ofta täckta med slem, visar dålig endoskopisk omskrivning (ofta har utseendet av en framträdande veck av slemhinna) och uppträder huvudsakligen i proximal kolon. Dessa endoskopiska egenskaper bör uppmana endoskopisten att försöka slutföra resektion när det är möjligt och att specifikt fråga patologen om lesionen representerar en ssa., I motsats till serrated adenom är SSAs ganska vanliga, vilket motsvarar 9% av alla polyper i en ny studie av på varandra följande patienter i vilka högupplösande kromoendoskopi utfördes i proximal kolon. Tyvärr finns det begränsade data för att styra den kliniska hanteringen av dessa tillväxt-oordnade men icke-dysplastiska lesioner. Tills mer är känt, anser vi att det är klokt att tilldela en enda SSA samma status för en liten tubulär adenom och rekommendera fullständig resektion följt av övervakning koloskopi 5 år efter resektion.,

slutligen, även om bevis ackumuleras för att stödja potentialen för neoplastisk progression av vissa HPs, erkänner vi att det är opraktiskt och onödigt att förespråka avlägsnande av varje minut HP, särskilt de som ligger i distala kolon och rektum. Vissa kliniska och endoskopiska egenskaper kan emellertid identifiera HPs som motiverar särskild hänsyn, såsom multiplicitet (>20), stor storlek (>10 mm), proximal plats och positiv familjehistoria av koloncancer., Dessa funktioner kan peka på underliggande hyperplastiskt polypossyndrom eller identifiera patienter som riskerar att utveckla cancer via den serrated vägen.

utdrag ur:

Cash BD; Farraye FA, eds. Curbside samråd i tjocktarmen: 49 kliniska frågor (pp 39-43) © 2009 SLACK Incorporated.

• för mer information om Curbside samråd i gastroenterologi serien:
• besök Healio.com/Books/Gastroenterology. – herr talman!,