Josua Bates visste att något var allvarligt fel. Han hade hög feber, kunde knappt röra sig och kände en skarp smärta i magen varje gång han hostade.
den 28-årige kallade sin rumskompis, som rusade hem den dagen i juli 2018. Paret körde till närmaste akutmottagning, Carolinas Medical Center i Charlotte, North Carolina., Efter flera tester, inklusive en CT-skanning av hans buk, bestämde akutteamet Bates akut appendicit.
”de sa att min bilaga var några minuter från bristning,” sa Bates.
inte nämnt, sade han, var att sjukhuset var utanför nätverket med försäkringsplanen som tillhandahålls genom sitt jobb. Ändå kunde han inte ha hoppat upp och gått någon annanstans. Hans blindtarm höll på att brista.
han opererades den natten, som gick smidigt och gick hem nästa dag.
”allt verkade enligt planen”, sa Bates.
sedan kom räkningen.,
Patient: Joshua Bates, en teknisk rekryterare för ett bemanningsföretag, som bor i Charlotte, North Carolina. Continental Benefits insurance plan kommer med en självrisk på $ 2,000 och en årlig Out-of-pocket maximalt $ 6,350.
Total räkning: $ 41,212 täcker operationen, en natt på sjukhuset och akutmottagningen. Efter betalningar av både Bates och hans försäkringsgivare skickade sjukhuset Bates en räkning för saldot, drygt $28,000.
tjänsteleverantör: Carolinas Medical Center, ägs av Atrium Health, ett icke-vinstdrivande hälsosystem baserat i Charlotte.,
vad ger: Bates var” balans faktureras ” eftersom han gick till en out-of-network sjukhus — och, även om det var en nödsituation, föll han genom de begränsade skydd i befintlig lag.
”skrämmande” är hur Bates beskriver känslan när han först såg räkningen för $28,000. Oroa dig inte, hans försäkringsgivare berättade för honom, det skulle förhandla med sjukhuset.
”om du betalar din fullständiga avdragsgilla, detta kommer alla att försvinna,” Bates påminde försäkringsgivaren säger. ”Jag betalar. Det blir inte löst.,”
Mer än ett år senare, med förhandlingar mellan sjukhuset och hans försäkringsgivare vid stillastående och hans kredit värdering faller eftersom $28,000 skulden har gått till samlingar, en frustrerad Bates kontaktade ” Bill of the Month.”
”från vad min försäkring säger till mig är sjukhuset bara icke-responsivt för dem som försöker förhandla om detta pris”, sa han.
hans situation är inte ovanlig. En nyligen genomförd studie fann att cirka 18% av akutrumsbesöken har minst en sådan avgift för vård utanför nätverket.,
en balansräkning är skillnaden mellan vad försäkringsgivare betalar mot en faktura och en leverantörs ”listavgifter”, vilka anläggningar ställer sig och ofta bär liten eller ingen relation till faktiska kostnader.
i Bates fall betalade försäkringsgivaren $8,944 mot $41,212-avgifterna, enligt hans förklaring av förmåner från hans försäkringsgivare. Dessutom betalade Bates sjukhuset cirka 4000 dollar, en kombination av hans årliga avdragsgilla och hans försäkring för akutvård. Det lämnade 28 295 dollar av sjukhusets avgifter obetalda.,
online site Healthcare Bluebook, som beräknar kostnader baserade på sjukförsäkrarnas skadedata, uppskattar en laparoskopisk appendectomy varierar från $ 9,678 till mer än $ 30,000 i Bates Postnummer. Det ”rättvisa priset” det föreslår för operationen är $ 12,090-helt i ballpark av $ 12,944 som Bates och hans försäkringsgivare redan betalat sjukhuset. Rättvis hälsa, en annan webbplats som samlar in påståenden data, uppskattar totala kostnader för en out-of-network appendectomy på $19,292 — om $11,000 mindre än sjukhuset säger Bates fortfarande skyldig.
”det är löjligt., Han är en ung kille som går till akuten och han har försäkring”, säger Duane Sunby, försäkringsmäklare för Bates arbetsgivare.
Bates säger att det var ”skrämmande” att se en räkning för $28,000 efter hans akuta blindtarmsoperation.(Logan Cyrus för KHN)
Sunby tillade att Continental betalning till sjukhuset var nästan 2½ gånger mer än Medicare skulle ha betalt för liknande tjänster, men anläggningen kommer efter Bates för mer än sju gånger mer än vad den federala regeringen skulle betala., En växande ramaskri om sådana balansräkningar har lockat uppmärksamhet från statehouses och Kongressen, men nuvarande skydd för patienter faller ofta kort.
kongressen debatterade förra året flera räkningar som skulle ha gett federalt skydd rikstäckande, särskilt för akutpatienter. Men bipartisan ansträngningar avstannade sent på året efter intensiv lobbying av leverantörer, inklusive private equity-stödda läkare grupper, över hur man beräknar vad försäkringsgivare ska betala leverantörer.,
Bates är den typ av person som skulle få hjälp av en federal lag, eftersom hans arbetsgivare ”självfonder” sin försäkringsplan-alla sådana planer regleras av den federala regeringen.
i avsaknad av federala regler har cirka 21 stater vidtagit åtgärder, även om en studie från policyexperter vid Georgetown University Health Policy Institute bara nämner nio som att ha omfattande skydd.
North Carolina, där Bates bor, har partiella skydd för personer i statsreglerade planer, enligt studien., Det begränsar till exempel det belopp som patienter är skyldiga i nödfall utanför nätverket. Men den statliga lagen täcker inte Bates typ av arbetsbaserad försäkring.
”vi behöver verkligen en federal lösning”, säger Maanasa Kona, en biträdande forskningsprofessor vid Center on Health Insurance Reforms på Georgetown.
Joshua Bates, en teknisk rekryterare för ett bemanningsföretag, som bor i Charlotte, North Carolina, var ”balans faktureras” av en out-of-network sjukhus trots att han fick akutvård., North Carolina lag har partiella skydd för out-of-network nödsituationer, men lagen täcker inte Bates typ av arbetsbaserad försäkring.(Logan Cyrus för KHN)
Bates försäkringsgivare tog in avancerade medicinska Prislösningar från tredje part, som undersökte hans proposition och kallade de nästan $28,000 ”överdrivna avgifterna.”Den begärde i September en justering eller en förklaring av avgifterna.
det kom inte långt efter att Bates fått ett ”slutligt” betalningsmeddelande från en samlingsgrupp som är kopplad till sjukhuset., En kredit rapportering byrå ”berättade att det skulle fortsätta att påverka min kredit värdering,” sade Bates.
upplösning: efter KHN och NPR placerade förfrågningar om hans räkning med sjukhuset, försäkringsgivaren och ampere, fick Bates ett samtal från en toppchef på Carolinas Medical Center.
”han verkade verkligen ivrig att hjälpa mig”, säger Bates, ”vilket är galet efter två år av att nå ut och försöka kommunicera med dem. De ringer strax efter att de fått reda på historien.”
i ett mail till KHN pekade en Atrium Health-talesman i huvudsak på försäkringsgivaren för en lösning.,
”vi anser att det är absolut nödvändigt att försäkringsbolag täcker kostnaderna för patienter som inte kan välja var de behandlas på grund av en medicinsk nödsituation”, skrev Dan Fogleman. ”Vi fortsätter att vara villiga att arbeta med denna patient för att driva eventuella ytterligare betalningar som kan bero på dem från försäkringsgivaren.”Continental Benefits VD Betsy Knorr avböjde att kommentera:” det är en juridisk fråga vid denna tidpunkt och vi vill inte påverka processen.”
Bates deflateras.,
”sjukhuset försöker lägga all börda på försäkringen, och försäkringen försöker lägga bördan på dem. Jag är tillbaka på ruta ett.”
the Takeaway: Insurance plans’ årliga Out-of-pocket maximum gäller endast om du bor i nätverket. Så, om möjligt, kolla i förväg för att se om ditt sjukhus är i nätverket-och nätverksstatus för alla som kan vara inblandade i din vård.
Ibland är det inte möjligt, som i Bates fall. Vad då?,
om du får en balansräkning efter att din försäkringsgivare har betalat leverantören, kontrollera statliga lagar och med din stats försäkringsregulatorer för att se vilka skydd du kan ha, säger Kona, särskilt om din faktura berodde på ett akutrum besök.
be din försäkringsgivare eller arbetsgivare att betala räkningen eller att förhandla om en rabatt med leverantören, säger Mark Hall, en lagprofessor vid Wake Forest University som studerar avtalsrätt och medicinska Faktureringsfrågor.,
kontrollera online-skadedatawebbplatser, till exempel Healthcare Bluebook och Fair Health, för att undersöka vilka försäkringsgivare som betalar för liknande vård i ditt område. Använd det prisintervallet i förhandlingar om vad du kan vara skyldig.
även om din arbetsgivarplan är undantagen från statliga lagar som begränsar patientens ansvar för akutvård utanför nätverket, be leverantören att hedra den förmånen. De behöver inte hålla med, men det kan vara värt ett försök.,
Hall sa också att patienter kanske kan anställa en advokat och gå till domstol och utmana om det belopp som debiteras är rimligt, även om det kan vara dyrt och framgång inte garanteras.
NPR producerade och redigerade ljudrapporten av NPR: s Selena Simmons-Duffin.