lungröntgen var det första tecknet på problem. Under de första veckorna av coronaviruspandemin började klinisk radiolog Ali Gholamrezanezhad märka att vissa personer som hade rensat sin covid-19-infektion fortfarande hade tydliga tecken på skador. ”Tyvärr går ärret ibland aldrig bort”, säger han.
Gholamrezanezhad, vid University of Southern California i Los Angeles, och hans team började spåra patienter i januari med hjälp av datortomografi (CT) skanning för att studera deras lungor., De följde upp på 33 av dem mer än en månad senare, och deras ännu opublicerade data tyder på att mer än en tredjedel hade vävnadsdöd som har lett till synliga ärr. Laget planerar att följa gruppen i flera år.
dessa patienter kommer sannolikt att representera det värsta scenariot. Eftersom de flesta smittade människor inte hamnar på sjukhus, säger Gholamrezanezhad den totala graden av sådana mellanliggande lungskador kommer sannolikt att vara mycket lägre – hans bästa gissning är att det är mindre än 10%. Men med tanke på att 28.,2 miljoner människor är kända för att ha smittats hittills, och att lungorna är bara en av de platser som kliniker har upptäckt skador, även den låga andelen innebär att hundratusentals människor upplever varaktiga hälsokonsekvenser.
läkare är nu oroade över att pandemin kommer att leda till en betydande ökning av människor som kämpar mot bestående sjukdomar och funktionshinder. Eftersom sjukdomen är så ny, vet ingen ännu vad de långsiktiga effekterna kommer att bli., En del av skadorna kommer sannolikt att vara en bieffekt av intensiva behandlingar som intubation, medan andra långvariga problem kan orsakas av själva viruset. Men preliminära studier och befintlig forskning om andra coronavirus tyder på att viruset kan skada flera organ och orsaka några överraskande symptom.
personer med allvarligare infektioner kan uppleva långvarig skada inte bara i lungorna utan i hjärtat, immunsystemet, hjärnan och på andra ställen., Bevis från tidigare koronavirusutbrott, särskilt den svåra akut respiratoriska syndromet (SARS) epidemin, tyder på att dessa effekter kan vara i flera år.
och även om de allvarligaste infektionerna i vissa fall också orsakar de värsta långsiktiga effekterna, kan även milda fall ha livsförändrande effekter-särskilt en långvarig sjukdom som liknar kroniskt trötthetssyndrom.
många forskare lanserar nu uppföljningsstudier av personer som hade smittats med SARS-CoV-2, viruset som orsakar COVID-19., Flera av dessa fokuserar på skador på specifika organ eller system; andra planerar att spåra en rad effekter. I Förenade Kungariket syftar studien post-Hospitalisation COVID-19 (PHOSP-COVID) till att följa 10 000 patienter i ett år, analysera kliniska faktorer som blodprov och skanningar och samla in data om biomarkörer. En liknande studie av hundratals människor över 2 år lanserades i USA i slutet av juli.
vad de finner kommer att vara avgörande för att behandla dem med varaktiga symtom och försöka förhindra att nya infektioner dröjer., ”Vi behöver kliniska riktlinjer på vad denna vård av överlevande av COVID-19 ska se ut, säger Nahid Bhadelia, en smittsamma sjukdomar som läkare vid Boston University School of Medicine i Massachusetts, som är att ställa upp en klinik för att stödja personer med COVID-19. ”Det kan inte utvecklas förrän vi kvantifierar problemet.”
bestående effekter
under de första månaderna av pandemin, eftersom regeringar förvrängda för att hejda spridningen genom att genomföra lockdowns och sjukhus kämpade för att klara av tidvattnet av fallen, fokuserade mest forskning på att behandla eller förebygga infektion.,
läkare var väl medvetna om att virusinfektioner kan leda till kronisk sjukdom, men att utforska det var inte en prioritet. ”I början var allt akut, och nu inser vi att det kan finnas fler problem”, säger Helen Su, en immunolog vid National Institute of Allergy and Infectious Diseases i Bethesda, Maryland. ”Det finns ett bestämt behov av långsiktiga studier.”
den uppenbara platsen att kontrollera för långvarig skada finns i lungorna, eftersom COVID-19 börjar som luftvägsinfektion. Få peer-reviewed studier som utforskar bestående lungskador har publicerats., Gholamrezanezhad team analyserade lung CT bilder av 919 patienter från publicerade studier1, och fann att de nedre lober i lungorna är de vanligaste skadade. Skanningarna var full av ogenomskinliga fläckar som indikerar inflammation, vilket kan göra det svårt att andas under långvarig träning. Synliga skador normalt minskas efter två veckor1. En österrikisk studie fann också att lungskador minskade med tiden: 88% av deltagarna hade synliga skador 6 veckor efter att ha släppts från sjukhuset, men med 12 veckor hade detta antal fallit till 56% (se go.nature.com/3hiiopi).,
lungskanningar från en 50-årig show som skador från COVID-19 (röd) kan förbättras med tiden-men många patienter har bestående symptom.Kredit: Prof. Gerlig Widmann, Dr. Christoph Schwabl, Dr. Anna Luger – Dpt. av Radiologi, Innsbruck medicinska universitet.,
symptom kan ta lång tid att blekna; en studie2 postat på preprint server medRxiv i augusti följde upp på personer som hade varit på sjukhus, och fann att även en månad efter att ha tömts, mer än 70% rapporterade andfåddhet och 13,5% använde fortfarande syre hemma.
bevis från personer infekterade med andra coronavirus tyder på att skadan kommer att dröja kvar för vissa. En studie3 som publicerades i februari registrerade långvarig lungskada från SARS, vilket orsakas av SARS-CoV-1., Mellan 2003 och 2018 spårade Peixun Zhang vid Peking University People ’ s Hospital i Peking och hans kollegor hälsan hos 71 personer som hade blivit inlagda på sjukhus med SARS. Även efter 15 år hade 4,6% fortfarande synliga skador på lungorna och 38% hade minskat diffusionskapaciteten, vilket innebär att deras lungor var dåliga vid överföring av syre i blodet och avlägsnande av koldioxid från det.
COVID-19 slår ofta lungorna först, men det är inte bara en respiratorisk sjukdom, och hos många människor är lungorna inte det värst drabbade organet., Delvis beror det på att celler på många olika platser har ACE2-receptorn som är virusets huvudsakliga mål, men också för att infektionen kan skada immunsystemet, vilket genomtränger hela kroppen.
vissa personer som har återhämtat sig från COVID-19 kan lämnas med ett försvagat immunförsvar. Många andra virus tros göra detta., ”Under lång tid har det föreslagits att personer som har smittats med mässling är immunosuppresserade under en längre period och är utsatta för andra infektioner”, säger Daniel Chertow, som studerar nya patogener vid National Institutes of Health Clinical Center i Bethesda, Maryland. ”Jag säger inte att det skulle vara fallet för COVID, jag säger bara att det finns mycket vi inte vet.”SARS är till exempel känt för att minska immunsystemets aktivitet genom att minska produktionen av signalmolekyler som kallas interferon4.,
Su och hennes kollegor hoppas kunna registrera tusentals människor över hela världen i ett projekt som heter Covid human Genetic Effort, som syftar till att hitta genetiska varianter som äventyrar människors immunsystem och gör dem mer sårbara för viruset. De planerar att utöka studien till dem med långvarig försämring, i hopp om att förstå varför deras symptom kvarstår och att hitta sätt att hjälpa dem. ”Någon som har långvariga problem, utöver vad som normalt skulle ses, skulle de vara av intresse att studera”, säger Su.,
viruset kan också ha motsatt effekt, vilket gör att delar av immunsystemet blir överaktiva och utlöser skadlig inflammation i hela kroppen. Detta är väl dokumenterat i den akuta fasen av sjukdomen, och är inblandad i några av de kortsiktiga effekterna. Till exempel kan det förklara varför ett litet antal barn med COVID-19 utvecklar utbredd inflammation och organproblem.
denna immunöverreaktion kan också hända hos vuxna med svår COVID-19, och forskare vill veta mer om knock-on-effekterna efter att viruset har gått sin kurs., ”Det verkar som om det finns en fördröjning där för att få tag på personen och sedan orsaka denna allvarliga inflammation”, säger Adrienne Randolph, en senior associate i critical care medicine vid Boston Children ’ s Hospital. ”Men då är saken att på lång sikt, när de återhämtar sig, hur lång tid tar det immunsystemet att bosätta sig tillbaka till normalitet?”
hjärtat av saken
ett överreaktivt immunsystem kan leda till inflammation, och ett särskilt mottagligt organ är hjärtat., Under den akuta fasen av COVID-19 visar ungefär en tredjedel av patienterna kardiovaskulära symtom, säger Mao Chen, en kardiolog vid Sichuans universitet i Chengdu, Kina. ”Det är absolut en av de kortsiktiga konsekvenserna.”
ett sådant symptom är kardiomyopati, där hjärtets muskler blir sträckta, styva eller förtjockade, vilket påverkar hjärtets förmåga att pumpa blod. Vissa patienter har också lungtrombos, där en blodpropp blockerar ett blodkärl i lungorna. Viruset kan också skada det bredare cirkulationssystemet, till exempel genom att infektera cellerna som kantar blodkärl5.,
lungskador (ogenomskinlig vit patch, nedre vänstra) kan kvarstå i veckor efter den första infektionen.Kredit: Ali Gholamrezanezhad
”min stora oro är också den långsiktiga effekten”, säger Chen. Hos vissa patienter säger han att risken för hjärt-kärlsystemet ”dröjer länge”., Chen och hans kollegor granskade data från före pandemin för en studie6 som publicerades i maj och noterade att personer som har haft lunginflammation har ökad risk för hjärt-kärlsjukdom 10 år senare-även om den absoluta risken fortfarande är liten. Chen spekulerar på att ett överreaktivt immunsystem, och den resulterande inflammationen, kan vara involverat. Det finns emellertid lite information om långsiktiga kardiovaskulära skador från SARS eller den relaterade sjukdomen Mellanöstern respiratoriskt syndrom (MERS), än mindre från SARS-CoV-2.
studier börjar nu., I början av juni tillkännagav British Heart Foundation i London sex forskningsprogram, varav en kommer att följa inlagda patienter i sex månader och spåra skador på sina hjärtan och andra organ. Datadelningsinitiativ som KAPACITETSREGISTRET, som lanserades i Mars, sammanställer rapporter från dussintals europeiska sjukhus om personer med COVID-19 som har kardiovaskulära komplikationer.
liknande långsiktiga studier behövs för att förstå de neurologiska och psykologiska konsekvenserna av COVID-19., Många människor som blir allvarligt sjuka upplever neurologiska komplikationer som delirium, och det finns bevis för att kognitiva svårigheter, inklusive förvirring och minnesförlust, kvarstår en tid efter att de akuta symptomen har rensats. Men det är inte klart om detta beror på att viruset kan infektera hjärnan, eller om symtomen är en sekundär konsekvens — kanske av inflammation.
kronisk trötthet
en av de mest smutsiga långsiktiga effekterna av COVID-19 är minst förstådd: svår trötthet., Under de senaste nio månaderna har ett ökande antal personer rapporterat förlamande utmattning och sjukdom efter att ha haft viruset. Stödgrupper på webbplatser som Facebook värd tusentals medlemmar, som ibland kallar sig ”lång-haulers”. De kämpar för att komma ur sängen, eller att arbeta i mer än några minuter eller timmar i taget. En studie7 av 143 personer med COVID-19 urladdat från ett sjukhus i Rom fann att 53% hade rapporterat trötthet och 43% hade andfåddhet i genomsnitt 2 månader efter att deras symptom började., En studie av patienter i Kina visade att 25% hade onormal lungfunktion efter 3 månader och att 16% fortfarande var trött8.
Paul Garner, en smittsam forskare vid Liverpool School of Tropical Medicine, Storbritannien, har upplevt detta i första hand. Hans första symptom var milda, men han har sedan dess upplevt ”en berg-och dalbana av ohälsa, extrema känslor och fullkomlig utmattning”. Hans sinne blev ”dimmigt” och nya symtom dök upp nästan varje dag, Allt från andfåddhet till artrit i händerna.,
dessa symtom liknar kroniskt trötthetssyndrom, även känt som myalgisk encefalomyelit (ME). Läkarkåren har kämpat i årtionden för att definiera sjukdomen-vilket leder till en uppdelning av förtroende hos vissa patienter. Det finns inga kända biomarkörer, så det kan bara diagnostiseras baserat på symtom. Eftersom orsaken inte är helt förstådd är det oklart hur man utvecklar en behandling. Avvisande attityder från läkare kvarstår, enligt vissa patienter.
människor som rapporterar kronisk trötthet efter att ha COVID-19 beskriver liknande svårigheter., I forumen säger många långtradare att de har fått lite eller inget stöd från läkare — kanske för att många av dem bara visade milda symptom, eller ingen alls, och aldrig var på sjukhus eller riskerar att dö. Det blir inte lätt att upprätta kopplingarna mellan COVID-19 och trötthet med säkerhet, säger Randolph. Trötthet verkar inte vara begränsad till svåra fall. Det är vanligt hos personer som hade lindriga symtom och som därför kanske inte har testats för viruset.,
det enda sättet att ta reda på om SARS-CoV-2 ligger bakom dessa symtom är att jämföra personer som är kända för att ha haft viruset med dem som inte har, säger Chertow, för att se hur ofta trötthet manifesterar och i vilken form. Annars finns det en risk för att sätta ihop människor vars trötthet har manifesterats av olika skäl, och som kan behöva olika behandlingar.
Chertow säger att han inte är medveten om en sådan studie för COVID-19, men de har gjorts för andra sjukdomar., Efter ebolaepidemin i Västafrika 2014-16 samarbetade amerikanska forskare med hälsovårdsministeriet i Liberia för att utföra en långsiktig uppföljningsstudi9 kallad Prevail III. studien identifierade sex långsiktiga effekter från Ebola, allt från ledvärk till minnesförlust. Bhadelia, som behandlade hundratals personer med Ebola under utbrottet, säger att dessa Post-virala symptom inte tidigare hade erkänts. Vanligtvis säger hon, ” vi stannar inte förbi det akuta skedet. Vi tittar inte på den långa svansen av återhämtning., Det är viktigt att göra det, för det berättar mer om viruset och dess patofysiologi.”
situationen är tydligare för personer som har varit allvarligt sjuka med COVID-19, särskilt de som hamnade på ventilatorer, säger Chertow. I värsta fall upplever patienter skador på muskler eller nerver som levererar dem och möter ofta ”en riktigt långvarig kamp i storleksordningen månader eller upp till år” för att återfå sin tidigare hälsa och fitness, säger han., Han och hans kollegor rekryterar nu människor med COVID-19 Från Hela stränghetsspektrumet för en långsiktig uppföljningsstudie, bedömer deras hjärnor, lungor, hjärtan, njurar och inflammationsreaktioner medan de är akut sjuka, då under återhämtning några veckor senare och igen efter 6-12 månader (se go.nature.com/3mfqqxc).
än en gång finns det bevis från SARS att coronavirusinfektion kan orsaka långvarig trötthet., I 2011, Harvey Moldofsky och John Patcai vid University of Toronto i Kanada beskrivs 22 personer med SARS, som förblev oförmögen att arbeta 13-36 månader efter infection10. Jämfört med matchade kontroller hade de ihållande trötthet, muskelsmärta, depression och störd sömn. En annan studie11, publicerad 2009, spårade personer med SARS i 4 år och fann att 40% hade kronisk trötthet. Många var arbetslösa och hade upplevt social stigmatisering.,
det är inte klart hur virus kan göra denna skada, men en 2017 översyn12 av litteraturen om kroniskt trötthetssyndrom fann att många patienter har ihållande låg nivå inflammation, eventuellt utlöses av infektion.
Om COVID-19 är en sådan utlösa en våg av psykologiska effekter ”kan vara nära förestående”, skriver en grupp forskare under ledning av Declan Lyon,, en psykiater vid St Patrick ’ s Mental Health Services i Dublin13., Me Association, en brittisk välgörenhetsorganisation, säger att den har fått många rapporter om tidigare friska människor vars energinivåer inte har återgått till det normala efter att ha blivit smittade med viruset och förväntar sig att se nya fall av kroniskt trötthetssyndrom. I många länder visar pandemin inga tecken på avtagande, och hälso-och sjukvårdssystemen har redan kapacitet att reagera på akuta fall. Ändå säger forskare att det är viktigt att börja gräva i de långsiktiga effekterna nu.
men svaren kommer inte att komma snabbt., ”Problemet är”, säger Gholamrezanezhad, ” för att bedöma långsiktiga konsekvenser är det enda du behöver tid.”