digitala Block-landmärken och Nervstimulatorteknik

Sam Van Boxstael, Ann-Sofie Smeets och Jerry D. Vloka

introduktion

Strauss gav den första beskrivningen av det digitala blocket 1889 för tillståndet av en ingrown tånagel, med 20% kokain vid basen och under nageln. År 1905 rapporterade Heinrich Braun den synergistiska fördelen med att tillsätta epinefrin till lokalanestetika., Användningen av epinefrin i digital blockanestesi har emellertid undvikits på grund av den teoretiska risken för ischemi och eventuell gangren. Bradon Wilhelmi och kollegor visade dock säkerheten och effekten av epinefrin-innehållande lokalbedövning för digitalt block.

Digital block är en av de vanligaste nervblocksteknikerna., Det används ofta i akutmottagningen och primärvårdsinställningarna för olika förfaranden, såsom lacerations av fingret eller tån, nagelborttagning, nagelbäddsreparation, paronychia dränering, avlägsnande av främmande kroppar och andra smärtsamma procedurer på siffror.

1990, nästan ett sekel efter den första publikationen om traditionell digital block, beskrev David Chiu en teknik för digital block som producerade fullständig fingeranestesi med en enda injektion i flexor senskidan vid nivån för distal palmar veck., I anatomiska undersökningar visade han att efter injektion av metylenblått i flexor senskidan fanns ”fullständig färgning av hela flexor senskidan och centrifugal diffusion av det blå färgämnet omskriver hela omkretsen av den proximala falangen” (se Transthecal Digital Block).

fördelarna med denna teknik är (1) snabb insättande effekt, (2) endast en liten volym av anestetisk lösning krävs, (3) endast en enda injektion krävs, och (4) frånvaro av risk för direkt trauma till neurovaskulära buntar.,

Även om Chevaleraud och medarbetare inte hittade anestesi av fingerens dorsum i alla fall anser vissa utredare att transthecal-metoden är lika effektiv som ett traditionellt digitalt nervblock. Andra har funnit att det resulterar i anestesi jämförbar med de nyare singelinjektions subkutana digitala blocken, både i experimentella och kliniska situationer.

Transthecal anestesi verkar vara säker och effektiv utan att orsaka långvarig skada på senskidan., Flera olika tekniker för digitalt block och deras modifieringar är tillgängliga: i detta kapitel beskriver vi de två som oftast används i vår institution.

REGIONAL anestesi anatomi

de gemensamma digitala nerverna härleds från median-och ulnarnerven och delas upp i den distala handflatan i volar-aspekten, spetsen och nagelbäddsområdet (Figur 1). De viktigaste digitala nerverna, tillsammans med digitala kärl, körs på den ventrolaterala aspekten av fingret omedelbart lateralt till flexor senskidan (Figur 2)., Små dorsala digitala nerver löper på fingerens dorsolaterala aspekt och levererar innervation till fingrets baksida så långt som den proximala leden.

utrustning

en standard regional anestesi bricka framställs med följande utrustning:

teknik

Block av Volar och dorsala digitala nerver vid basen av fingret

en 25-gauge, 1,5-in. nålen sätts in vid en punkt på den dorsolaterala aspekten av fingerens botten och en liten hud wheal höjs. Nålen riktas sedan framåt mot basen av phalanx (figurerna 3 och 4 )., Nålen är avancerad tills den kommer i kontakt med falangen, medan anestesiologen observerar för något utsprång från palmar dermis direkt mittemot nålvägen (Figur 5 A och B). En milliliter lösning injiceras när nålen dras ut 1-2 mm från benkontakten. Ytterligare 1 mL injiceras kontinuerligt när nålen dras tillbaka till huden.

samma procedur upprepas på varje sida av fingerens botten för att uppnå anestesi hos hela fingret (Figur 6 A och B).

Transthecal Digital Block

transthecal digital block placeras genom att använda flexor senskidan för lokalbedövning injektion., I denna teknik är patientens hand supinerad och flexor senan är belägen. Med hjälp av en 25-till 27-mätare, 1-in. nål, injiceras 2 mL lokalbedövning i flexor senskidan vid nivån av det distala palmarvecket (figurerna 3 och 7). Nålen ska punktera huden i 45 graders vinkel. Resistens mot injektionen tyder på att nålspetsen är mot flexorsenan. Noggrann utsättning av nålen resulterar i det fria flödet av medicinering som det potentiella utrymmet mellan senan och mantel matas in., Proximalt tryck appliceras sedan på volarytan under injektionens varaktighet för diffusion av läkemedlet genom synovialmanteln

BLOCKDYNAMIK och perioperativ hantering

en hud wheal vid nålinsatsen minskar signifikant obehaget under placeringen av blocket. Ett digitalt block kräver en liten dos av lugnande medel eller narkotiska under placering. Typisk starttid för detta block är 10-20 min, beroende på koncentrationen och volymen av lokalbedövning som används.,

val av lokalbedövning

valet av typ och koncentration av lokalbedövning för ett digitalt block är baserat på den önskade varaktigheten av blockaden (Tabell 1).

komplikationer och hur man undviker dem

en specifik komplikation av digitala block är vaskulär insufficiens och gangren. Denna katastrof är ett resultat av digital artär ocklusion tillsammans med säkerhetscirkulationsinsufficiens. En rad orsaksfaktorer är ofta inblandade för att producera denna sällsynta men allvarliga komplikation (Tabell 2).

infektion	detta bör vara mycket sällsynt med hjälp av en aseptisk teknik.
hematom	Undvik flera nålinsatser. Använd 25-gauge nål (eller mindre) och undvik att punktera ytliga vener.
Övrigt	instruera patienten om vård av insensatfinger.,
gangren av siffran(erna)	användningen av epinefrin-innehållande lösningar för detta block undviks av många; säkerheten för dess användning är kontroversiell. begränsa injektionsvolymen till 3 mL på varje sida. de mekaniska tryckeffekterna av att injicera lösningen i ett potentiellt begränsat utrymme bör alltid beaktas, särskilt i block vid basen av siffran. hos patienter med småkärlsjukdom, kanske en alternativ metod bör sökas i förutom att undvika digital tourniquet.,
nervskada	återstående parestesier är sällsynta och kan bero på en oavsiktlig intraneuronal injektion. systemisk toxicitet är sällsynt på grund av blockadens distala läge och den lilla dos av lokalt bedövningsmedel som används. injicera inte när patienten klagar över smärta eller när hög motståndskraft mot injektion är påträffas.

• Strauss l: Über Gangran nach Lokalanasthesie. . Berlin, Tyskland: G. Schade, 1910.,
• Braun H: Zur Anwendung des Adrenalins bei anaethesierenden Gewebsinjektionen. Zentralbl Chir 1903;30:1025.
• Geddes IC: en översyn av lokalanestetika. Br J Anaesth 1954;26:208.
• Wilhelmi bj, Blackwell sj, Miller JH, et al: använd inte epinefrin i digitala block: myt eller sanning? Plast Reconstr Surg 2001;107:393.
• Chiu DTW: Transthecal digital block: flexor senskida används för anestetisk infusion. J Hand Surg 1990;15:471-473.
• Morrison WG: Transthecal digitala block. Arch Emerg Med 1993; 10:35-38.,
• Morros C, Perez D, Raurell A, et al: Digital anestesi genom flexor senskidan på palmarnivå. Int Orthop 1994;17: 273-274.
• Ramamurathy S Hickey, R: Anestheisa. I grön D (ed): Operativ Handkirurgi, 3rd ed. Churchill Livingstone. New York, ny: 1993, s. 41.
• Chevaleraud E, Ragot JM, Brunelle E, et al: Anesthesie språk digitale par la av des flechisseurs. Ann Fr Anesth Reanim 1993;12:237-240.
• Hill RG, Patterson JW, Parker JC, et al: Jämförelse av transthecal digitala block och traditionella digitala block för anestesi och pekar finger., Ann Emerg Med 1995;25:604-607.
• Whetzel TP, Mabourakh S, Barkhorder R: Modifierad transthecal digitala block. J Hand Surg 1997;22A:361-363.
• Låg CK, Vartany A, Engström JW, et al: Jämförelse av transthecal andubcutaneous enda injektion digitala block tekniker. J Hand Surg 1997a, 22A:901-905.
• låg CK, wong HP, låg YP: jämförelse mellan enstaka injektionstransthekala och subkutana digitala block. J Hand Surg 1997b, 22B:582-584.
• Vinycomb TI, Sahhar LJ. Jämförelse av lokalanestetika för digitala nervblock: en systematisk granskning. J Hand Surg Am., 2014;39(4):744-–751.
• de Monaco d, de Monaco A, Kammer E, Noever G. Digital nervblocksanestesi: historisk utveckling och två fall av fingerspetsnekros, en sällsynt komplikation. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2002;34(1):59–64. Recension.”