EM@3AM: akut nekrotiserande ulcerös gingivit

Välkommen till EM@3AM, en emDOCs-serie utformad för att främja din arbetskunskap genom att tillhandahålla en påskyndad granskning av kliniska grunder. Vi håller det kort, medan du håller EM-hjärnan skarp.

en 45-årig man presenterar för ED för försämring, svår oral smärta och akut blödning av hans tandkött. Han säger att han tror att hans andedräkt luktar värre än normalt. Han har HIV och är inte kompatibel med HAART.

Examen avslöjar BP 127/90, HR 110, rr 16, T 101.,7 F temporal, sao2 98% på rumsluft. Han är obekväm att dyka upp, inte vill flytta sin mun eller tala, men behålla sin luftväg.

du noterar halitos, gingivalblödning, ökad rörlighet hos de främre nedre tänderna, såriga ”stansade” lesioner längs interdentala papiller och främre cervikal lymfadenopati. Social historia är anmärkningsvärd för IVDU.

vad är nästa steg i din utvärdering och behandling?

svar: akut nekrotiserande ulcerös gingivit (ANUG)1-12

epidemiologi:

• historiskt känd som Vincents Angina eller Trench Mouth.,
  • dike mun härrör från den högre rapporterade förekomsten av ANUG bland unga soldater i skyttegravarna på västfronten under WWI.
  • kombination av dålig munhygien, intensiv psykisk stress och undernäring är alla bidragande faktorer.1
• relativt sällsynt klinisk enhet i mer utvecklade länder.
• knappa data om förekomst av sjukdom i allmän population; begränsade data tyder dock på ökad frekvens av cirka 30 fall per 1000 personår i immunkompromiserade grupper.2
• med nedsatt Immunförsvar (cancer, HIV etc.,) med högre risk.
  • den viktigaste predisponerande faktorn är HIV.3
    • ökad risk med minskande CD4-tal.4
  • data tyder på minskad funktion vid neutrofil kemotaxi och fagocytos kan vara viktigt vid patogenesen av ANUG.5,6
    • populationer inkluderar patienter med Leukocytadhesionsbrist, kronisk granulomatös sjukdom, lokaliserad Juvenil periodontit och AIDS.,
• riskfaktorer inkluderar:3,7
  • dålig munhygien/näring/sömn, ökad stress
  • EtOH och tobaksbruk
  • ökade priser hos kaukasier och individer som är yngre än 21.
  • observationsstudier har föreslagit säsongsvariation hos patienter som oftast uppvisar ANUG på sommaren.
    • 4% av ANUG-patienterna som presenterades under sommaren, 27, 7% under hösten och 8, 4% under både vinter och vår.,7
  • ofta polymikrobiella men vanligaste orsakande organismer: Prevotella, Fusobacterium species, Tannerella forsythia, Treponema denticoli, oral spirochetes.8

klinisk Presentation:

• diagnostisk triad av smärta, ulcerated eller ”punched out” interdental papiller och gingival blödning.9
• andra funktioner inkluderar akut insättande av stinkande andedräkt, avtrubbning av interdental papilla, tänder rörlighet, sjukdomskänsla, och submandibular och submental lymfadenopati.,
• ulcerös nekrotisk slough av gingiva
  • avlägsnande av film orsakar blödning och exponering av sårbildad och erytematös vävnad.

utvärdering:10

• utvärdera ABCs och VS abnormiteter.
  • sällan kan förekomma med feber, takykardi och trismus som kräver återupplivning och eventuell luftvägshantering.10
• nära orofaryngeal och hals undersökning för att bedöma för dålig andedräkt, avtrubbning av interdental papilla, tänder rörlighet, sjukdomskänsla, och submandibular och submental lymfadenopati.,10
• laboratorieutvärdering: kan överväga grundläggande laboratorier som CBC med differential och CMP, men som med bildbehandling, mycket begränsade data eller riktlinjer som tyder på rutinlabb för okomplicerade patienter som presenterar ANUG.
• Imaging: överväga CT maxillofacial med kontrast om det är fråga om abscess eller periosteal spridning.11
• Differential:
  • akut lymfoblastisk leukemi: presenterar med funktioner som är typiska för ett immunkompromiserat tillstånd: feber, blödning/blåmärken, lymfadenopati, vanligare hos yngre populationer.,
  • odontogena infektioner: akut alveolär osteit, Ludwigs angina, periapisk abscess, periodontal abscess.8
  • skörbjugg
  • Gingival hyperplasi: orsaker inkluderar fenytoin, cyklosporin, Nifedipin, amlodipin, leukemi

behandling:

• Trismus, överdriven sloughing av gingiva eller orofaryngealt ödem kan leda till tidig luftvägshantering med tillägg och ENT / anestesi för hjälp i en anatomiskt svår luftväg.
• antibiotika:12
  • antimikrobiella sköljningar, 0,12% klorhexidinglukonat BID i 2 veckor.,

• Amoxicillin/Clavulanate 875 mg PO two times daily AND Metronidazole 500mg PO three times daily x 7 days
• Clindamycin 300mg PO three times daily
• Doxycycline 100mg PO BID x 10 days
• If allergic to penicillin, use Ciprofloxacin 500mg twice daily AND metronidazole 500mg PO three times daily
• Other considerations: intense gingivostomatitis may require IV antibiotics due to PO intolerance.
  • Appropriate regimens include Ampicillin-sulbactam 1.5 to 3g IV q6hrs or Clindamycin 600mg IV q8hrs.,
    • makrolider har god gingival penetration.11
  • överväganden för patienter med nedsatt immunförsvar:
    • Nystatin oral sköljning fyra gånger dagligen x 14 dagar eller flukonazol 200 mg PO dagligen x 14 dagar
  • Invasion i omgivande ben som nekrotiserande stomatit:
    • komplikation av invasion av infektion i till omgivande ben av maxilla eller mandible kan kräva brådskande OMFS och/eller ENT samråd för hantering.11
  • debridering:
    • rekommenderas för alla ANUG-patienter tillsammans med systemisk antibiotikabehandling och antimikrobiella sköljningar.,8
    • kommer att kräva betydande smärtkontroll för debridering
  • Immunocompromised state: överväga testning för HIV, syfilis, HSV.4

Disposition:

• mildare fall kan släppas ut med antibiotika, nära poliklinisk uppföljning med tandläkare, antibiotika och klorhexidin.3
• för svåra infektioner, kontakta ENT eller OMFS för eventuell Dental debridering och antagning.1

pärlor:

• ANUG förekommer främst hos patienter med nedsatt immunförsvar.,
• primärt en klinisk diagnos, kännetecknande tecken är ulcerated interdental papiller med en ulcerös nekrotisk sloughing av gingiva.
• behandlingen fokuserar på infektionskontroll med bästa antibiotikabehandling tillsammans med att minska bidragande riskfaktorer och rådfråga OMFS eller dental professional för debridering om det behövs.

en 20-årig man med humant immunbristvirus presenterar med svår oral smärta och gingival blödning. Oral undersökning visas ovan., Det finns inget ansiktsödem, erytem eller feber. Vad är nästa bästa steg i ledningen?

a) inträde för intravenös klindamycin

b) utsläpp hem med cephalexin

c) utsläpp hem med klorhexidin, penicillin och dental remiss

D) utsläpp hem med nystatin

svar: c

akut nekrotiserande ulcerös gingivit (ANUG) är en periodontal infektion där bakterier invaderar normal oral vävnad. Det kännetecknas av smärtsamma, edematösa interdentala papiller. Medan de interdentala papillorna normalt är spetsiga, är det i ANUG blunting och sårbildning., Det kan också finnas en pseudomembrane som täcker gingivan som, om den avlägsnas, avslöjar blödning, sårbildad vävnad. Det är oftast noterat runt de främre snedställningarna och bakre molarna. Patienter kan också ha fetid andning, lymfadenopati, sjukdom och feber. Riskfaktorer för att utveckla ANUG inkluderar ett nedsatt immunförsvar (t.ex. HIV), dålig munvård, stress, rökning och undernäring. Behandlingen består av analgetika, systemiska antibiotika (t.ex. klindamycin eller penicillin) och klorhexidinsköljningar., Tandvård är också viktigt eftersom dessa patienter kräver noggrann debridering och noggrann uppföljning.

inträde för intravenös klindamycin (a) är inte indicerat eftersom patienter vanligtvis svarar bra på poliklinisk hantering. Ansvarsfrihet hem med cephalexin (B) ger inte fullständig behandling som patienten bör också ha nära dental uppföljning. Utsläpp hem med nystatin (D) indikeras vid oral tröst.

Rosh Review Free Qbank Access

Ytterligare läsning:

rekommenderat skum: