By : admin

empirisk antimikrobiell behandling

Bojana Beović, Ljubljana (Slovenien)

introduktion

de flesta antibiotika ordineras utan eller innan man känner till patogenen och dess mottaglighet för antibiotika. I primärvården är mikrobiologidiagnostik vanligtvis inte tillgänglig och de flesta patienter blir bra eller sämre innan mikrobiologiska resultaten skulle komma tillbaka. För närvarande skulle omfattande mikrobiologidiagnostik i primärvården öka vårdkostnaden med liten direkt effekt på antibiotikabehandling., På sjukhus uppmuntras mikrobiologidiagnostik hos de flesta patienter, men tiden för isolering av en patogen varierar från 12 timmar till flera dagar (1), fullständiga resultat inklusive mottaglighet är nästan aldrig tillgängliga på mindre än två dagar. Införandet av snabb molekylär diagnostik är brådskande.

läkaren måste besluta om antibiotikabehandling empiriskt. Ordet empiriska kommer från grekiska empeirien som i direkt översättning betyder erfarenhet. Inte så långt tillbaka i det förflutna, i mitten av förra seklet, brukade läkaren träna ”the art of medicine”., Det fanns en allmän tro på att genom noggrann medicinsk utbildning, exponering för kollegor och individuella erfarenheter visste varje läkare alltid och gjorde det rätta. Behandlingen var litterär empirisk. Senare, under de senaste fyrtio åren, samlade bevis på att de enskilda läkarnas beslut måste vara mer informerade och baserade på vetenskapliga bevis eller åtminstone åsikt av kollegor med de flesta erfarenheter inom området., Betydelsen av ordet ”empirisk” flyttade från individuell erfarenhet till ”kollektiv” erfarenhet och vetenskapliga bevis, vanligtvis sammanställd i olika antibiotikabehandlingsriktlinjer som började dyka upp i peer reviewed jurnals under det senaste decenniet av 20-talet (2).

i det 21: a århundradet utmanas empirisk antibiotikabehandling igen. Antimikrobiell resistens förstörde många antibiotikabehandlingsregimer som föreslogs i riktlinjer och användes i klinisk praxis i flera årtionden., Antimikrobiell behandling riktlinjer blir allt mer skräddarsydda med hänsyn till antimikrobiell resistens situationen i regionen, på sjukhuset och även patienten själv. Uppdateringar av riktlinjer behövs för att klara av” senaste bakteriella prestationer ” när det gäller motstånd.

tillbaka till toppen

determinanter av det empiriska valet av antibiotika (frågor som ska besvaras före recept på ett antibiotikum)

2.1. Patogenen

samhällsförvärvade infektioner hos immunkompetenta patienter orsakas över hela världen av några mikroorganismer., Varje anatomiskt infektionsställe, d. v.s. luftvägarna, urinvägarna, huden och mjukvävnaden, gastronomiska tarmkanalen, könsorganen etc. har sin typiska lista över mikroorganismer. Vid luftvägsinfektioner empirisk antibiotikabehandling bör omfatta för Streptococcus pneumoniae (3), i hud och mjukdelar empirisk behandling bör syfta till Staphylococcus aureus och Streptococcus pyogenes, i urinvägsinfektioner terapin bör vara effektiva mot Escherichia coli (4,5). Anatomisk diagnos är därför avgörande för valet av empirisk antibiotikabehandling., Ålder, särskilt dess ytterligheter, kan ändra spektrumet av patogener i vissa infektioner. I bakteriell meningit spelar Listeria monocytogenes och Enterobacteriaceae en större roll hos nyfödda och patienter över 50 år (6). Bredare spektrum av patogener måste beaktas vid sjukhusförvärvade infektioner och infektioner hos patienter med nedsatt immunförsvar. Medicinsk historia bör innehålla information om resor, kontakt med resistenta mikroorganismer, kontakt med djur, kontakt med hälso-och sjukvård eller långsiktiga vårdinrättningar, tidigare antibiotikabehandling, kroniska sjukdomar., Resa till vissa regioner även utan vårdkontakt är en riskfaktor för kolonisering med ESBL-positiva bakterier och till och med karbapenemresistens (7). Hälsokontakt kan vara en risk för förvärv av resistenta bakterier i vissa EU-länder (8).

överföring av meticillinresistenta S. aureus (MRSA) och ESBL-producerande bakterier i hushåll och mellan människor och djur har beskrivits flera gånger (9,10). Kolonisering med resistenta bakterier är vanligare sjukhus och i vårdhem än i samhället (11)., Nästan hundratals studier har visat att tidigare antibiotikabehandling är en riskfaktor för infektioner/kolonisering med resistenta mikroorganismer. Tidigare antibiotikabehandling kan också ändra spektrumet av mikroorganismer. Vissa kroniska sjukdomar predisponerar för infektioner med en definierad patogen. Staphyloccal infektioner är vanligare hos diabetespatienter (12)., Hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom är Haemophilus influenzae lunginflammation vanligare än i allmän population och hos patienter med strukturell lungsjukdom samhällsförvärvad lunginflammation kan orsakas av Pseudomonas aeruginosa, en typisk nosokomial patogen (13).

2.2. Trolig antimikrobiell känslighet

känsligheten Min vara typisk för en mikroorganism, men kan skilja sig från en region till en region, från sjukhus till sjukhus och även mellan sjukhusavdelningar. Lokala mottaglighetsmönster bör ges till förskrivare i tid.,

brett spektrum vs smalt spektrum: flera studier har visat sambandet mellan lämpligt empiriskt antibiotikum tretament och överlevnad hos patienter med svår sepsis eller septisk chock, och inte hos mindre allvarligt sjuka patienter med bakteriemi. Andra oucome-åtgärder såsom vistelsens längd eller symptom varaktighet kan påverkas av lämpligheten av det empiriska antibiotikavalet (se stycket ovan). Studierna på mildt sjuka patienter saknas., Förnuftigt val av empiriskt antibiotikum bör ta hänsyn till möjligheten att skada patienten med lämpligt val och skadlig effekt av antimikrobiell resistens som gynnas av bredspektrumantibiotika för framtida patienter och infektionsepisoder.

2.3., Antimikrobiell dosering

farmakokinetiska och farmakodynamiska parametrar bör beaktas: oral behandling kontra parenteral, laddningsdos är särskilt viktigt hos svårt sjuka patienter, beräkningen bör överväga fördelningen av antibiotika (14), doseringen shedule bör följa farmakodynamiska parametrar (15).

2, 4. Antimikrobiell Empirisk Behandling In-lista

  • .,o-komprometterad
  • mottaglighetsmönster för potentiella patogener i samhället/sjukhuset
  • nyligen sjukhusvistelse
  • kroniska sjukdomar
  • ny antibiotikabehandling
  • resa
  • kolonisering med resistenta bakterier
  • kontakt med potentiella resistenta bakterier (människa, djur källa)
  • svårighetsgrad av infektionen/sårbar patient
  • den första dosen av antibiotika: volym av antibiotikadistribution, kroppsmassa
  • doseringsintervallet, underhållsdosering: farmakodynamisk för antibiotikumet, utsöndringsproblem (njurfunktion etc.).,

tillbaka till toppen

3. Har lämplig empirisk behandling betydelse?

det finns en allmän tro på att bakterier ska dödas eller åtminstone sluta multiplicera för att bota infektionen. Därför bör valet av antibiotika som inte är effektiva mot patogenen få allvarliga konsekvenser för patienten. Faktum är att flera studier har visat att lämplig behandling är relaterad till förbättring och/eller överlevnad.,

första studier som undersökte relevansen av lämplig antibiotikabehandling publicerades för tjugo år sedan och fokuserade på mest allvarligt sjuka patienter i intensivvårdsavdelningar (ICU) (16-19).

en stor systematisk genomgång av studier som undersökte sambandet mellan lämplig antimikrobiell behandling och mortalitet hos patienter med sepsis inklusive 48 studier som gav data om justerad mortalitet visade att i-lämpligt är relaterat till högre mortalitet., Trots att studierna var heterogena och variabla resultat var sambandet mellan lämplig antibiotikabehandling och överlevnad synligt i undergrupper av patienter med avseende på ålder, neutropeni, patogengrupper, förekomst av bakteriemi och infektionskälla. Effekten av lämplig antibiotikabehandling var större hos patienter med septisk chock än hos mindre allvarligt sjuka patienter (20).

några nyare studier undersökte effekten av lämplig empirisk behandling på överlevnad och olika andra resultat., Taiwans författare tittade på effekterna av lämplig akutbehandling på den råa 28-dagars dödligheten hos 454 bakteriemiska patienter. I-lämplig terapi var signifikant relaterad till dödlighet, skillnaden var igen mer signifikant i kritiskt sjuk. Pseudomonas aeruginosa, MRSA och enterokocker isolerades signifikant oftare hos patienter, som fick lämplig antibiotikabehandling (21). Resultaten av en liknande spansk studie var desamma, dödligheten var signifikant högre hos patienter som fick in-apropriate empirisk antibiotikabehandling (22)., Lämplig antibiotikabehandling befanns vara viktigt för överlevnad av patienter med P. aeruginosa bakteriemi i en annan spansk studie (23), men inte i en liknande studie från Israel, där effekten av den lämpliga behandlingen var marginellt signifikant endast hos patienter med svår sepsis och septisk chock (24). Hos patienter med MRSA-bakteriemi visade en retrospektiv studie och metaanalys av alla andra studier om lämplig empirisk terapi för MRSA-bakteriemi att lämpliga terapifrågor (25)., Hos patienter med candidemi och septisk chock var dödligheten hos patienter med empirisk antifungal behandling mycket lägre än hos patienter som endast behandlades med antibakteriella medel (26). Hos patienter med sjukhusförvärvad lunginflammation (HAP) och ventilatorassocierad lunginflammation (VAP) var det ingen statistiskt skillnad i mortalitet hos patienter som fick lämplig vs lämplig antibiotikabehandling, men det fanns en skillnad i sekundära resultat såsom längden på sjukhusvistelsen, dagar på mekanisk ventilation och klinisk upplösning av lunginflammation (27).,

motsägelsefulla resultat av studierna kan förklaras av heterogeniteten hos patienterna i studierna, effekten verkar vara större hos mer allvarligt sjuka patienter och hos infektioner med svårare att behandla mikroorganismer (24, 27).

det finns mycket få studier om effekterna av lämpliga antibiotikastudier på mildare samhällsförvärvade infektioner. Vi kan anta att det inte finns någon inverkan på dödligheten hos mindre allvarligt sjuka patienter och infektioner med mycket låg dödlighet, men frågorna om effekterna på andra resultat är fortfarande att besvaras., In vitro-studierna tyder dock på att tidig aggressiv (lämplig) behandling är viktig för alla infektioner med potential för resistensutveckling (15).

.Tillbaka till toppen

empirisk behandling:hur snabbt?

valet av empiriskt antibiotikum är ett komplext beslut som bör göras så snart som möjligt. Definitionen av tidsramen för antibiotikaförskrivning beror på typen av infektion och är inte väl definierad i många situationer.,

vid akut bakteriell meningit visade studierna som undersökte rollen som förhospital administrering av antibiotika inte en övertygande fördel. Rollen av prehospital antibiotika beror på sjukdomens individuella patientförlopp. Hos vissa patienter kan det ta några dagar tillsv den typiska kliniska bilden av akut bakteriell meninigit utvecklas, i de andra är kursen mycket mer fulminant (28). Dörren-till nålen tiden är bättre definierad, det bör inte överstiga 3 till 6 timmar (29).,

i samhällsförvärvad lunginflammation två retrospektiva studier visade att fördröjningen av antibiotikaadministration åtta (30) och fyra (31) timmar efter upptagandet är relaterad till högre dödlighet. Nyare prospektiva studier bekräftade inte deras resultat. Snabbare administrering av antibiotika korrelerade inte med stabiliseringen av patienten, men kan relateras till kortare sjukhusvistelse (13)., I nyligen riktlinjer rekommendationen för administrering av antibiotika inom en bestämd tidsram efter antagning utelämnades (3, 13), och ersattes av administrering av antibiotika strax efter diagnos av lunginflammation och därmed undvika feldiagnos och onödig antibiotikabehandling.

i en stor retrospektiv studie hos patienter med septisk chock överlevnaden var signifikant högre hos patienter som fick antibiotika under den första timmen av dokumenterad hypotension (32)., I de internationella riktlinjerna för hantering av svår sepsis och septisk chock (överlevande Sepsis-kampanj) förlängdes rekommendationen om antibiotikaadministration inom den första timmen från septisk chock till svår sepsis (33).

det finns mindre data om tidpunkten för antibiotikabehandling vid mindre allvarliga infektioner. Hos barn beskrivs det nederländska tillvägagångssättet ”wait-and-watch”vid akut otitis media hos barn 2 till 12 år., Tillvägagångssättet gynnar inte snabb antibiotikabehandling men en fördröjning på tre till fyra dagar där de flesta barn blir bättre med symptomatisk behandling, vilket undviker överdriven användning av antibiotika (34). Nyare metaanalys visade att observationsstrategi inte är fördelaktig hos barn yngre än 2 år och bilateral otit och barn med akut otit och otorrhoea (35).

tabell 1.,>Interval after admission in which empirical antibiotic treatment should be administered

Acute bacterial meningitis < 3 to 6 hours Community-acquired pneumonia Immediatelly after the diagnosis Septic shock, severe sepsis < 1 hour

.,Tillbaka till toppen

antibiotikaresistens och empirisk antibiotikabehandling

antibiotikaresistens omfattar flera aktiviteter som syftar till att förbättra empirisk behandling (36).

övervakning av antibiotikaresistens är en av hörnstenarna i lämplig empirisk antibiotikabehandling (36, 37). Cummulative antibiogrammen bör förberedas för definierade tidsperioder inklusive antalet isolat som möjliggör analys (vanligtvis mer än 30) och bör stratifieras enligt patientpopulationen (ICU, allmänna avdelningar etc.).,

riktlinjer är en av hörnstenarna i evidensbaserad medicin vid empirisk antibiotikabehandling. Infectious Diseases Society of America ’s and Society for Health-care Epidemiology of America’ s guidelines for the development of an antibiotic stewardship program in the hospitals rekommenderar starkt riktlinjer och kliniska vägar som ett bevisbaserat tillvägagångssätt för antibiotikaresistens., Rekommendationen bygger på flera studier som visar att användning av riktlinjer och/eller kliniska vägar ledde till minskad antibiotikabehandling, lämpligare empirisk antibiotikabehandling och till och med minskning av dödlighet, sjukhusvistelse och återföring av antibiotikaresistens i vissa studier. Genomförandet av riktlinjerna är mer problematiskt och kan förbättras genom utbildning (36).,

hälso-och sjukvård informationsteknik i form av datoriserad läkare orderingång och kliniskt beslutsstöd baserat på riktlinjer och lokal mottaglighetsdata är ett annat antibiotikaresättningsstöd som syftar till lämpligare empirisk antibiotikabehandling (36).

i motsats till riktlinjer i andra ämnen, som kan användas universellt. antibiotiska riktlinjer kan skilja sig från en region till en region, från ett sjukhus till ett annat och även mellan olika sjukhusavdelningar med hänsyn till aktuella relevanta mottaglighetsdata., Eftersom utvecklingen av evidensbaserade riktlinjer är en lång och arbetsintensiv process som många mindre samhällen och institutioner inte har råd med, utgör anpassningen av internationella riktlinjer till lokala mottaglighetsdata en rationell lösning.

tillbaka till toppen

  1. Isturiz RE. Optimera antibiotikaförskrivning. Int J Antimicrob Chemother 2010; 36S3: S19-22.
  2. David M. Eddy. Evidensbaserad medicin: ett enhetligt tillvägagångssätt. Hälsa Aff 2005; 24:9-17.
  3. Woodhead W, et al., Riktlinjer för hantering av vuxna nedre luftvägsinfektioner-Full version. Clin Microbiol Infektera 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59.
  4. Stevens DL, et al. Praktiska riktlinjer för diagnos och hantering av hud-och mjukvävnadsinfektioner. Clin Infect Dis 2005; 41:1373-406.
  5. Gupta K, et al. Internationell klinisk praxis riktlinjer för behandling av akut okomplicerad cystit och pyelonefrit hos kvinnor: En 2010 års Uppdatering av Infectious Diseases Society of America och den Europeiska föreningen för Mikrobiologi och Infektionssjukdomar., Clin Infect Dis 2011; 52(5):e103–e120.
  6. Tunkel AR, et al. Praktiska riktlinjer för hantering av bakteriell meningit. Clin Infect Dis 2004; 39:1267-84.
  7. Rogers BA, et al.. Överföring från land till land av patienter och risken för multiresistent bakteriell infektion. Clin Infect Dis 2011; 53: 49-56.
  8. Anon. EARSS-NETTODATABAS. Finns på: http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-et/database/Pages/database.aspx. Nås April 8, 2013.
  9. Davis MF, et al. Hushållsöverföring av meticillinresistenta Staphylococcus aureus och andra stafylokocker. Lancet Infect Dis 2012; 12: 703-16.,
  10. Valverde A, et al. Hög grad av intestinal kolonisering med utökat spektrum-β-laktamasproducerande organismer i hushållskontakter hos infekterade samhällspatienter. J Clin Microbiol 2008; 46: 2796-9.
  11. Van der Donck CF, et al. Prevalens och spridning av multiresistenta Escherichia coli isolat bland vårdhem invånare i södra delen av Nederländerna. J Är Med Dir Assoc 2013; 14: 199-203.
  12. Breen JD, Karchmer AW. Staphylococcus aureus infektioner hos diabetespatienter. Infect Dis Clin North Am 1995; 9: 11-29.,
  13. Mandell LA, Wunderlink RG, Anzueto En, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society samförstånd riktlinjer för förvaltning av samhällsförvärvad pneumoni hos vuxna. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72.
  14. McKenzie C. antibiotikadosering vid kritisk sjukdom. J Antimicrob Chemother 2011; 66: Suppl 2: ii25–ii31.
  15. Martinez MN, et al. Doseringsregimen betyder: vikten av tidig intervention och snabb uppnåelse av det farmakokinetiska/farmakodynamiska målet. Antimicrob Agenter Chemother 2012; 56: 2795-805.,
  16. Luna CM, et al. Inverkan av BAL-data på Terapi och utfall av ventilatorrelaterad lunginflammation. Bröst 1997; 111: 676-85.
  17. Álvarez-Lerma F, et al. Modifiering av empirisk antibiotikabehandling hos patienter med lunginflammation som förvärvats i intensivvården. ICU-förvärvad pneumoni studiegrupp. Intensivvård Med 1996; 22: 387-94.
  18. Rello J, et al. Värdet av rutinmässig mikrobiell undersökning i ventilatorrelaterad lunginflammation. Am J Respir Crit Care Med 1997;156;196-200.
  19. Kollef M, et al., Säkerhet och diagnostisk noggrannhet av minibronchoalveolär lavage hos patienter med misstänkt ventilatorrelaterad lunginflammation. Ann Intern Med 1995;122:743-8.
  20. Paul m, et al. Systematisk granskning och metaanalys av effekten av lämplig empirisk antibiotikabehandling för sepsis. 2010; 54: 4851–63.
  21. Lee CC, et al. Inverkan av olämplig empirisk antibiotikabehandling på resultatet av bakteriella vuxna som besöker ED. Am J Emerg Med 2012; 30: 1447-56.
  22. Retamar P, et al., Inverkan av otillräcklig empirisk terapi på dödligheten hos patienter med blodomloppet infektioner: en benägenhet score-baserad analys. Antimicrob Agenter Chemother 2012; 56: 472-8.
  23. Morata l, et al. Påverkan av multidrogresistens och lämplig empirisk terapi på 30-dagars dödlighet av Pseudomonas aeruginosa-bakteriemi. Antimicrob Agenter Chemother 2012; 56: 4833-7.
  24. Schechner V, et al. Pseudomonas aeruginosa bakteriemi vid sjukhus antagning: riskfaktorer för dödlighet och påverkan av otillräcklig empirisk antimikrobiell behandling., Diagn Microbiol Infect Dis 2011, 71: 38-45.
  25. Paul m, et al. Betydelsen av lämplig empirisk antibiotikabehandling för meticillinresistent Staphylococcus aureus-bakteriemi. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 2658-65.
  26. Kumar A, et al. Initiering av olämplig antimikrobiell behandling resulterar i en femfaldig minskning av överlevnaden vid Human septisk chock. Bröst 2009; 136: 1237-48.
  27. Piskin N, et al. Otillräcklig behandling av ventilatorassocierad och sjukhusförvärvad lunginflammation: riskfaktorer och påverkan på resultaten. BMC Infect Dis 2012, 12: 268-77.
  28. Tunkel AR, et al., Praktiska riktlinjer för hantering av bakteriell meningit. Clin Infect Dis 2004; 39: 1267-84.
  29. Chaudhuri a, et al. EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningit: rapport från en EFNS – arbetsgrupp för akut bakteriell meningit hos äldre barn och vuxna. Eur J Neurol 2008; 15: 649-59.
  30. Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Tidpunkt för antibiotikaadministration och resultat för Medicare patienter på sjukhus med samhällsförvärvad lunginflammation. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.
  31. Meehan TP, Fina MJ, Krumholz HM, et al., Kvalitet på vård, process och resultat hos äldre patienter med lunginflammation. JAMA 1997; 278: 2080-4.
  32. Kumar A, et al. Varaktighet av hypotension före initiering av effektiv antimikrobiell behandling är den kritiska determinanten av överlevnad vid Human septisk chock. Crit Care Med 2006; 34:1589-96.
  33. Dellinger PR, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis och septisk chock: 2008. Int Care Med 2008; 34:17-60.
  34. Van Buchen FL, et al. Akut otitis media: en ny behandlingsstrategi. BMJ 1985; 290: 1033-7.
  35. Rovers MM, et al., Antibiotika för akut otitis media: en meta-analys med individuella patientdata. Lancet 2006; 368: 1429-35.
  36. Delitt E, et al. Infectious Diseases Society of America och Society for Healthcare Epidemiology of America riktlinjer för att utveckla ett institutionellt program för att förbättra antimikrobiell förvaltning. Clin Infect Dis 2007; 44:159-77.
  37. Hindler KSM, et al. Analys och presentation av kumulativa antibiogram: en ny konsensusriktlinje från Clinical and Laboratory Standards Institute. Clin Infect Dis 2007; 44:867-73.

Articles

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *