2013 JEMS Games
i mars 2013 kommer en patient som lider av hemorragisk chock att vara bland offren som hanteras vid jems Games clinical competition vid EMS Today Conference & Exposition., Denna omfattande kliniska artikel kommer att hjälpa deltagande Team, deltagare och läsare att förstå denna komplexa medicinska händelse och har ackrediterats av Continuing Education Coordinating Board for EMS (CECBEMS) för 1 timmars fortbildning kredit.
för en begränsad tid, läsare av denna artikel kan få CE kredit artighet av Laerdal Medical Corp. de första 500 besökare till JEMS.com/Discover-Simulation vem registrerar sig med kampanjkod JEMSOctCE (inte skiftlägeskänslig) kommer att få CE kredit gratis.,
dessutom kommer JEMS Games founding sponsor, Laerdal att ge ett speciellt ”Discover Simulation” – verktygspaket till varje person som deltar i JEMS Games finals den 8 mars 2013. Verktygssatsen erbjuder en nyckelfärdig lösning för att rulla ut simuleringarna som finns på JEMS-spelen, komplett med hjälpguide, checklistor och andra värdefulla resurser för att underlätta simuleringsträning.
För mer, besök jems.com/Discover-Simulation.
lärandemål
>> identifiera viktiga anatomiska komponenter i hjärt-kärlsystemet.,
>> Beskriv de fysiologiska komponenterna i blodtrycket.
>> differentiera mellan kompenserad, okompenserad och irreversibel chock.
>> använd en omfattande bedömning för att formulera en behandlingsplan för en patient som lider av chock.
viktiga termer
hemorragisk chock: chock i samband med plötslig och snabb förlust av betydande mängder blod som ofta orsakas av allvarliga traumatiska skador., Detta resulterar i otillräcklig perfusion för att möta de metaboliska kraven på cellulär funktion.
kompenserad chock: kategori av chock som inträffar tidigt, medan kroppen fortfarande kan kompensera för ett underskott i ett eller flera av de tre områdena perfusion.
okompenserad chock: kategori av chock som uppstår när kompensationsmekanismerna misslyckas och patientens tillstånd försämras.
irreversibel chock: den terminala kategorin av chock som leder till patientens död eftersom den inte kan vändas.,
trunkal skada: skador som hänför sig till bröstet, buken eller bäckenet, där blödning kan vara svårt att upptäcka och kontrollera för prehospital leverantörer.
fall Presentation
på en kall, regnig kväll, besättningen på Rescue 4 skakas till uppmärksamhet av en avsändare som meddelar, ”svara på en skytte på 7th Street och Main. The lead paramedic erkänner adressen som en plats inom ett samhälle med en långvarig historia av våldsamma brott. Polisen har redan säkrat platsen., EMS-besättningen anländer för att notera en ung man som ligger i en blodpool med ett synligt skottsår (GSW) till sin högra buk.
han är medveten men långsam att svara på förhör. Besättningen bedömer snabbt sin initiala luftväg, andning och cirkulationsstatus. Även om hans hud är cool vid beröring, har han en palpabel radiell puls. Högflödessyre appliceras medan ytterligare bedömning utförs. En besättningsmedlem utför snabbt en snabb head-to-toe-examen för att upptäcka en andra GSW till vänster främre lår, som aktivt blöder ljust rött blod., EMS-leverantören placerar omedelbart en tourniquet proximal till såret och stoppar snabbt blödningen.
när besättningen rullar patienten för att bedöma sina bakre ytor och placera honom på en bakbräda noterar de ett utgångshål som bara är lateralt mot ryggraden vid ungefär nivån på åttonde revbenet på höger bakre bröstkorg. Utgången såret är ungefär lika stor som en fjärdedel. Vitala tecken inkluderar ett blodtryck på 108/74, andningsfrekvens på 30 och en pulsfrekvens på 128 slag per minut (bpm) hans Glasgow Coma Scale-poäng är 14, och han är förvirrad om tid och plats.,
en gång inuti ambulansen omprövas patienten snabbt. Ledmedicinen placerar snabbt två perifera IV-linjer medan enheten är på väg till sjukhuset. Under 15 minuters resa försämras patienten snabbt. Hans blodtryck sjunker till 74 / 50; hans hjärtfrekvens ökar till 144 och andningsvägarna är 38. Misstänker en möjlig spänning pneumothorax, sätter Sjukvårdaren in en 14-gauge kateter i patientens bröstkorg och en rush av luft följer. Blymedicinen administrerar sedan en 500 cc bolus av normal saltlösning., Patientens andningsfrekvens och puls minskar omedelbart, och hans blodtryck förbättras till 95/50. Ledmedicinen ger en kortfattad radiorapport till sjukhuset och anländer strax därefter, efter att ha stabiliserat denna kritiska patient.
patienter med inre eller yttre blödning löper risk att utveckla chock. I vissa fall, såsom den som illustreras ovan, kommer Stötens början att vara snabb. EMS-leverantörer måste kunna förutsäga att chock kommer att inträffa innan de upptäcker hallmark-tecknen., Denna artikel kommer att ta upp viktiga överväganden relaterade till att bestämma risken för att utveckla chock, upptäcka chock när den är närvarande och tillhandahålla snabba bedömningar och interventioner för att förbättra patientresultaten.
anatomi& fysiologi
kroppen uppfyller sina metaboliska krav genom en serie anatomiska egenskaper och fysiologiska mekanismer. I samband med blödning och chock måste EMS-leverantören ha en stor medvetenhet om kardiovaskulärsystemets anatomi och fysiologi., Det är lika viktigt att förstå hur systemet försöker kompensera under skadetider.
hjärtat
hjärtat är kärnan i hjärt-kärlsystemet. Det är ett fyrkammarorgan som ständigt måste pumpa blod till lungorna och kroppen som helhet. Blod tas emot i de två överlägsna kamrarna, känd som atria. De nedre kamrarna är kända som ventriklerna. Det högra atriumet får sitt blod från den sämre och överlägsen vena cava., Blodet pumpas sedan förbi tricuspidventilen i höger kammare, som sedan matar ut blod genom lungventilen, in i lungartären, där den levereras till lungorna för att syresättas. Det” färska ” blodet kommer tillbaka till vänster atrium via lungvenerna.
det kommer sedan att passera genom mitralventilen i vänster ventrikel, vilket anses vara hjärtets högtryckssida. Blod matas ut från vänster ventrikel förbi aortaklaffen in i aortan. Det distribueras sedan i hela kroppen.,
blodfördelning &sammansättning
kroppens distributionssystem för blod innehåller alla fartyg. Arterier, med undantag för lungartären, levererar mycket syresatt blod i hela kroppen. Dessa fartyg är relativt tjocka och består av tre lager: tunika intima (innersta skiktet), tunika media (mellanskiktet), och tunika adventitia (yttersta lagret).
artärerna grenar sig för att bli mindre kärl, kända som arterioler., Dessa mindre kärl ger blod till kapillärerna, som är små, tunnväggiga kärl som tillåter diffusion av syre och näringsämnen till förmån för kroppens celler. Avfallsprodukter sprids sedan från cellerna till kapillärernas venösa sida. Mindre kärl, kända som venules, bär detta blod till venerna. Det venösa blodet är lägre i syre men saknar det. Venerna ansluter så småningom till vena cava för att återvända blodet till hjärtat för sin nästa slinga i cykeln.
blodet består av både vätska och bildade element., Vätskan är känd som plasma, som innehåller viktiga proteiner, inklusive kritiska koagulationsfaktorer. De bildade elementen innefattar de röda blodkropparna (erytrocyter), vita blodkroppar (leukocyter) och blodplättar. Leukocyterna arbetar för att bekämpa infektioner. Men viktigare att lära sig om i samband med blödning och chock är erytrocyter och blodplättar.
När systemet fungerar korrekt, är kroppens celler, vävnader och organ ordentligt perforerade., Perfusion är en komplicerad process som kan förenklas ner till denna kritiska punkt: för att cellerna ska fungera ordentligt behöver de ett tillräckligt flöde av syre och näringsämnen i kombination med behovet av att eliminera skadliga avfallsprodukter. Perfusion uppnås när hjärtat, blodkärlen och blodet arbetar i harmoni. Således måste hjärtat fungera, blodkärlen måste ha rätt ton (motstånd) och en tillräcklig mängd blod måste vara närvarande. EMS-leverantörer mäter grovt perfusion genom att bedöma blodtrycket., Matematiskt är blodtryck en produkt av hjärtfrekvens multiplicerad med slagvolymen multiplicerad med perifer vaskulär resistans.
hjärtfrekvensen måste vara tillräcklig för att säkerställa korrekt blodflöde. Den genomsnittliga vuxna hjärtfrekvensen är mellan 60-100 bpm i vila. Betydande minskningar eller ökningar i hjärtfrekvensen har en direkt inverkan på perfusion.
slagvolymen är volymen blod som pumpas från varje ventrikel med varje slag och är typiskt 70 mL för den genomsnittliga vuxna hanen., Strokevolymen kan minskas med sådana faktorer som ökat motstånd, felaktig funktion av hjärtat eller ventilerna och otillräcklig blodvolym.
perifert vaskulärt motstånd är tonen i blodkärlen. Eftersom våra kroppar ständigt måste bekämpa tyngdkraften och pumpa blodet i hela kroppen, måste kärlen ha något tryck eller ”klämma”.”Om alla dina kärl skulle vidgas, skulle ditt blodtryck sjunka som blodet skulle slå samman till de områden där gravitationen drog det., Så de perifera kärlen upprätthåller denna ton för att utjämna effekterna av positionsförändringar (gravitation) och att ”finjustera” blodtrycket andra till andra.
under normala förhållanden fungerar hela systemet i samförstånd för att säkerställa att blodet flyter till alla organ, vävnader och celler. När kroppen har äventyrats, till exempel när blödning från ett skottsår uppstår, kommer det att försöka kompensera för eventuella minskningar.,
till exempel, om blodtrycket faller, svarar hjärtat genom att pumpa snabbare och med mer kraft, och kärlen kommer att begränsa och omdirigera blod från perifera områden till kärnan i ett försök att bevara vitala organ. Således bör prehospitala vårdgivare överväga alla faktorer som skulle minska det totala blodflödet när de relaterar till hjärtfrekvens, strokevolym och perifer vaskulär resistens.
om extern eller intern blödning är närvarande kommer strokevolymen uppenbarligen att påverkas på grund av det förlorade blodet., Om patienten har en snabb hjärtfrekvens, måste volymen och motståndet öka för att” kompensera ” för förändringen. Om blodkärlen saknar tillräcklig ton, kommer hjärtfrekvensen att behöva öka som kommer kraften av sammandragningar. Det är viktigt att förstå sambandet mellan hjärtfrekvensen( HR), strokevolymen (SV) och perifer vaskulär resistans (PVR).
patofysiologi
enkelt sagt, chock är ett tillstånd av otillräcklig perfusion. Hemorragisk chock uppstår när celler, som ett resultat av akut blodförlust, påverkas negativt eftersom de är otillräckligt perfusionerade., Därför får de inte tillräckligt med syre eller avlägsnande av avfall.
tre typer av chock finns: kompenserad, okompenserad och irreversibel. Den prehospitala leverantören kan ha störst effekt om chock kan förebyggas genom att förhindra blodförlust. Om detta inte är möjligt på grund av faktorer utanför leverantörens kontroll, bör vårdgivare agera snabbt för att hålla kompenserad chock från att bli okompenserad chock. Alla ansträngningar bör göras för att undvika irreversibel chock.,
kompenserad chock uppträder tidigt medan kroppen fortfarande kan kompensera för ett underskott inom ett eller flera av de tre områdena perfusion (HR, SV och/eller PVR). Tecken och symtom på detta stadium av chock inkluderar takykardi och takypné, liksom kall blek och diaphoretisk hud. Patientens blodtryck kan ligga inom normala intervall under kompensatorisk chock. Mental status kan också vara normal under detta tidiga skede.
okompenserad chock uppträder när kompensationsmekanismerna misslyckas och patientens tillstånd försämras., Kännetecknet för okompenserad chock är en minskning av blodtrycket. Andra tecken inkluderar minskad mental status, takykardi, takypné, törst, minskad kroppstemperatur och hud som är cool, svettig och blek. Om obehandlad eller otillräckligt behandlad kan patienten förfalla till irreversibel chock. Som namnet antyder kommer denna senare kategori av chock att leda till patientens död eftersom den inte kan vändas.
nya koncept
nu tillbaka till vår skott offer. Hur förhindrar vi kaskaden av fysiologiska händelser som leder till det irreversibla chocktillståndet?, Nyckeln är förebyggande av chock i första hand. EMS-leverantörer är i en kritisk position eftersom deras handlingar under den första timmen efter skada, ofta kallad ”Golden Hour” (eller ”Platinum 10 Minutes”) kan betyda skillnaden mellan en stabil patient och en som snabbt utvecklar ett okompenserat och sedan irreversibelt chocktillstånd, vilket resulterar i döden.
forskning från traumacenter och erfarenhet från slagfälten i Irak och Afghanistan har föreslagit nya tillvägagångssätt för både undvikande och hantering av chock i prehospitalmiljön., Extremitetsskador behandlas med omedelbar kontroll av blödning, med tryckförband eller en turné. För patienter med en trunkal skada (sår till bröst, mage eller bäcken) noggrann och förnuftig vätsketillförsel i fältet kan bidra till att minimera blödning och bevara kritisk blodvolym, vilket ger patienten en bättre chans att göra det till operationsrummet där sådan inre blödning kan styras direkt.
aggressiv och livräddande EMS vård för detta skytte offer börjar med en snabb men grundlig bedömning av hans sår., Detta kräver visualisering och palpation av hela torso och extremiteter för sår. Denna patient i detta exempel visar en genomträngande sår till buken med en utgång sår posteriort vid ungefär åttonde revben nivå, vilket ökar risken för en bröstskada, såsom en spänning pneumothorax.
att rulla patienten för att utvärdera bakre sår är ett kritiskt steg som lätt kan missas vid utvärderingen av ett skjutoffer. I detta fall avslöjade detta ett sår som kan äventyra lung-och hjärtfunktionen., Dessutom noteras ett aktivt blödande lårsår som en del av huvud-till-tå-provet.
hanteringen av dessa sår (extremitet och torso) kräver snabb åtgärd från medic för att undvika chockstart, för att minimera inre blödning och för att ta itu med patientens snabba försämring. De två torso såren blöder inte synligt; det antas dock att det kan finnas signifikant inre blödning.
För det första stoppar EMS-leverantören omedelbart den snabba blodförlusten från lårsåret genom snabb applicering av en tourniquet proximal till såret., Denna snabba och enkla ingrepp kan vara livräddande genom att förhindra uppkomsten av chock. Forskning från battlefield skador i Irak visar en nästan 25-faldig (96% vs 4%) förbättring av överlevnad när blödning kontrollerades av tourniquets före uppkomsten av chock.
beroende på patientens status och transporttiden kan denna tourniquet antingen lämnas på plats fram till ankomsten till akutavdelningen (ED) eller, om möjligt, ersättas av en effektiv tryckförband.,
om en tourniquet lämnas på plats måste EMS-leverantören varna ED-personalen att en tourniquet är på plats, så det förbises inte medan den andra, mer uppenbara, såren hanteras. Om ett tryckförband placeras, ska tourniquet lämnas löst på plats och lårsåret utvärderas ofta av EMS-leverantören för fortsatt blödning. Då, om blödningen återkommer, kan tourniquet helt enkelt åtspännas.
När lårblödning stoppas, medics placerade två stora borrning IVs. Detta har varit en rekommenderad praxis i tidig traumahantering i årtionden., Men även om placeringen av sådana” livlinor ” är fortfarande rekommenderat att ge tillgång till mediciner och vätskor, visar nyare forskning att mindre IV-vätska kan vara bättre för trunkala sår. Allvarlig blödning från trunkala sår är intern och okontrollerbar av medic i motsats till extremitetssår, som förekommer med yttre blödning och är kontrollerbara, med direkt tryck eller en turné.
för inre blödning måste läkaren hjälpa kroppens naturliga förmåga att bilda en blodpropp., Forskning tyder på att denna koagelbildning störs genom att snabbt öka BP med kristalloid IV-vätskor, såsom normal saltlösning. Dessutom spädar kristalloid de koagulationsfaktorer som är kritiska för bildning och förstärkning av dessa bräckliga blodproppar. Baserat på denna forskning är den nya rekommendationen ”inte pop The clot” genom användning av överdriven IV-vätska i fältet., För patienter med inre blödning som inte är i okompenserad chock (deras systoliska BP är större än 80-90 mm / Hg, eller en radiell puls är närvarande och mäntation är normal), bör IV-vätskor hållas kvar tills patienten kan få definitiv kontroll över denna inre blödning i operationssalen.
Återupplivningsstudier visar att denna strategi minimerar blödning och efterföljande transfusionskrav., I fallet med en patient som visar tecken på okompenserad chock (systoliskt blodtryck är mindre än 80-90, eller patienten har en förlust av radiell puls eller minskande mentation) kan administrering av förnuftiga bolus av kristalloid för att stödja blodtrycket krävas för att få patienten till ED levande. Administrering av bolusar på 500-1 000 cc åt gången, med omvärdering efter varje bolus för att hålla systoliskt BP över 80-90 mm/Hg rekommenderas., Denna strategi för att minimera IV-vätska med sådana kalibrerade bolusar står i kontrast till vår tidigare praxis att urskillningslöst administrera stora volymer IV-vätska till alla traumapatienter.
slutligen hade patienten initialt en systolisk BP på 108, men sedan snabbt dekompenserad, demonstrerad av förvärrad hypotension och ökande takykardi och takypné. Den skarpsinniga Sjukvårdaren insåg att med ett eventuellt bröstsår kan denna patient manifestera en spänningspneumothorax., I detta tillstånd förstorar pneumotoraxen gradvis, vilket ökar trycket i bröstet till den punkt att blodets återkomst till hjärtat äventyras, vilket resulterar i minskad SV och ett chocktillstånd uppstår. Den omedelbara och livräddande behandlingen är att dekomprimera spänningen pneumothorax genom att placera en stor hål IV-kateter i det andra interkostala rummet i mitten av klavikulära linjen.
detta resulterar i en omedelbar minskning av intratorakalt tryck och förbättring av venöst blod som fyller på hjärtat, återställer SV och hjärtminutvolym., Våra läkare kände igen och behandlade denna patient med bröstkompression följt av en kalibrerad 500 cc bolus av crytalloid, med förbättrade vitala tecken som hittades vid omprövning. Dessa läkare förhindrade uppkomsten av irreversibel chock och räddade patientens liv med sina snabba och expertinterventioner.
slutsats
nya begrepp i traumahantering skiljer mellan kontrollerbar blödning från extremiteter och okontrollerbar inre blödning från trunkskador. Målet med traumahantering är att förebygga okompenserad och irreversibel chock.,
snabb kontroll av blodförlust från extremiteter med tryckförband eller en turné är en omedelbar prioritet och bör genomföras under den primära undersökningen av traumapatienten. Intern blödningskontroll från trunkskador underlättas genom att ” inte poppar blodproppen.”Dessa patienter kan hanteras i deras kompenserade chocktillstånd (BP över 80-90 mm/Hg) genom att undvika överskott av prehospital IV-vätskor. Förnuftiga och kalibrerade IV-bolusar används för att stödja BP under denna nivå.,
sist, kom ihåg att en penetrerande bröstskada i ansiktet av chock kan representera en spänningspneumothorax och kräva omedelbar nål thoracostomy för att återställa hjärtutgången. JEMS