en fotled vrickning kan vara en försvagande och ofta svårt problem att övervinna. I de flesta fall söker patienter inte omedelbart behandling och / eller den behandling som erbjuds är inte upp till par. Jag har tillbringat en hel del tid på den lokala familjen praxis och akutmottagning kontor förklara hur behandlingen de erbjöd sina patienter vid de första besöken var inte aggressiv nog. Faktum är att när initial behandling för fotledssprutor inte är aggressiv nog kan det leda till kronisk instabilitet och behovet av operation., Låt oss därför ta en närmare titt på logiken bakom fotledsprotokollet om behandling vid vår institution. För att uttrycka det enkelt är en fotledsspänning en partiell dislokation av fotleden. Den vanligaste formen är en inversion skada med foten rullande internt under skenbenet, vilket resulterar i talus trycka fram till skenbenet och riva laterala fotled ligament. Den mindre vanliga och mycket mindre problematiska förspänningen är eversion-förspänningen. Deltoidbandet är så starkt att de flesta eversion sprains resulterar i antingen ett mindre problem eller en fraktur av medial malleolus., Gradering för sprains är enkel. Klass 1 är en mindre belastning utan tår. Grad 2 är en partiell tår. Grad 3 är en full tår. Ofta är nivån av smärta i en grad 3 Full tår mindre än en partiell tår och resulterar i att patienten söker mindre behandling. En mer beskrivande gradering bör omfatta instabilitetsnivån och det potentiella antalet ledband som slits. Till exempel är en grade 2-sträckning av både det främre talofibulära ligamentet (ATFL) och det calcaneofibulära ligamentet (CFL) långt mer problematiskt än en grade 3-tår av bara ATFL-ligamentet., Man måste dock noggrant överväga detaljerna i varje enskilt fall innan man väljer en behandling.
vad du kan lära av den ursprungliga upparbetningen
den ursprungliga upparbetningen för en fotledsspänning börjar med att få en fullständig historia av typen av skada, fotens rörelse vid skadans gång och känslan efter skadan. Under den efterföljande fysiska undersökningen, palpera både den mediala och laterala fotleden, basen av den femte metatarsalen, Lisfranc-regionen och de mediala, laterala och bakre senorna., Var noga med att kontrollera syndesmosen för stabilitet och palpera fibula längs sin kurs. I en dag gammal fotled vrickning, nivån av smärta kommer ofta att resultera i en svår fysisk undersökning, men testet kommer fortfarande att varna dig till svåra smärtregioner och något verkligt utöver det vanliga. Fortsätt att ta röntgenbilder av fotleden. När det gäller inversion sprains, kommer jag ofta bara att ta en medial sned vy av foten med tre fotledvyer. Jag kommer att ta full fotled och fot vyer med en eversion stress skada., Var noga med att kontrollera röntgenbilder för små frakturfragment, stressfrakturer, avulsionsfrakturer, osteokondrala lesioner och gemensam instabilitet eller dislokation. I de flesta fall är en förspänning en ligamentskada och kan inte diagnostiseras med röntgenbilder. Röntgenbilder kan dock vara till hjälp om det finns en gemensam dislokation eller grov instabilitet. Dessutom kräver en osteokondral lesion som är synlig på röntgenbilder kirurgi. Vid dislokation eller gemensam instabilitet som med syndesmosskada krävs kirurgi för att stabilisera syndesmosen och omforma mortisen., I de flesta fall är röntgenbilder negativa och det är alldeles för tidigt i behandlingsprotokollet att överväga dyra tester som en MR. I vårt institut har vi använt diagnostisk ultraljud för en mjukvävnadskontroll av fotledssprutor. Testningen är relativt enkel att utföra och även billig jämfört med en MR. Man kan kontrollera ATFL, CFL och deltamuskeln ligament samt syndesmosis. Med hjälp av diagnostisk ultraljud kan du också kontrollera peroneala senor och bakre tibial sena samt de andra strukturerna om fot och fotled., Att ha diagnostisk ultraljud som den enda testkällan före operationen kan dock lämna dig öppen för tvivel. Därför, om du misstänker en skada som kräver operation, säkerhetskopiera din åsikt med en MR eller CT efter behov.
viktiga behandlingsrekommendationer
behandling av en vrickning har utvecklats dramatiskt under de senaste 20 åren. Vad som brukade kräva omedelbar operation för ligamentreparation eller gjutning under en längre period behandlas nu med mindre bracing. På våra institut använder vi sällan gjutning i vårt behandlingsprotokoll., Många studier har visat att bristen på rörelse under återhämtning från en förspänning i samband med gjutning resulterar i ärrbildning och dålig proprioception. Den enda gjutning Vi utför är vid en fraktur i samband med en förspänning. I dessa fall skulle frakturen ha företräde och skulle kräva gjutning. Annars lägger vi en svår grad 3-vrickning i en skyddande långbensstart med kryckor. Patienten kan placera vikt på fotleden så snart som tolerabel. Han eller hon kan därefter ta bort stöveln flera gånger per dag och ersätta den med en Aircast-stag för att börja kontrollerad rörelse., Vid denna tidpunkt kan kliniker starta patienten på antiinflammatoriska läkemedel. Så snart patienten är tolerabel, vanligtvis ungefär en vecka, kan patienten börja fysioterapi för att starta kontrollerad rörelse och mild manipulation. Ta bort stöveln vid en till två veckor efter den första skadan och fortsätt Aircast brace i totalt fyra veckor. Vid denna tidpunkt kan man flytta patienten till en funktionell Spets-up stag. Har patienten börjar proprioception och balans övningar vid två-till tre veckors märke., När det gäller klass 2 stukningar, du kan använda en Aircast med eller utan kryckor. Starta fysisk terapi inom de första tre till fyra dagarna och instruera patienten att gå på fotleden så snart han eller hon kan tolerera det. Byt Aircast med en funktionell stag på två veckor och få patienten att börja fysioterapi för balans och proprioception. Om patienter närvarande med grad 1 stukningar, har dem använda en funktionell Spets-up stag och titta på dem för eventuella ytterligare problem., Om en patient med en grad 1-vrickning känner sig obekväm med balans, skicka honom eller henne till fysisk terapi för balans och proprioception övningar. I alla fall, och särskilt när du går från steg 1 till 3, bör patienterna använda en funktionell stag under en längre period av tre månader med regelbunden aktivitet och sex månader med motion för att förhindra reinjury.
när Ankel stukningar inte löser
en klass 1 vrist stukning bör lösa inom en månad. Sprains av grad 2 bör lösas inom två månader och sprains av grad 3 bör lösas inom sex månader., Om patienter har fortsatt smärta och ingen upplösning av symtom vid tre månader, kan kliniker vilja överväga ytterligare diagnostiska tester som en MR. I de flesta fall kommer en MR att visa en tår av ett associerat ligament, en möjlig peroneal senor tår, ärrvävnad i fotleden och en möjlig osteokondral skada. I alla fall är det viktigt att korrelera Mr med patientens klagomål. En medial talar osteokondral lesion kommer vanligtvis inte att vara en källa till smärta i sidled om ligamenten och kan vara från en gammal skada som inte är relaterad till denna smärtperiod., Om MRI finner ett sönderdelat ligament och provet noterar ingen slapphet, är det inte nödvändigt att reparera ligamentet. Tänk på att det är sällsynt att ha instabilitet med ett sönderdelat ligament (dvs ATFL eller CFL). Det finns dock en god chans till instabilitet om båda ligamenten är sönder eller en är sönder och den andra ansträngda. Om ytterligare information om instabilitet är nödvändig, ta stress röntgenbilder med en främre låda och talar tilt testning på båda fötterna för jämförelsestudier. Det är vanligt att kräva operation i 5 till 10 procent av fotledssprutor behandlade med lämplig konservativ vård., Operationerna kan innefatta ligamentreparation, senreparation eller osteokondral lesionsbehandling. Tidpunkten för operationen ska vara minst tre månader efter förspänning och kan till och med sträckas ut från sex månader till ett år om det inte är brådskande. Vid fotled instabilitet är det sällsynt att kräva en sekundär ligamentreparation och de flesta fall läker bra med en modifierad Brostrom-ligamentreparation. När det gäller osteokondral lesioner kan man använda artroskopi och borrning om inte lesioner är mycket stora och djupa. I dessa fall kan brosk och bentransplantation vara nödvändigt., För de flesta peroneala sentårar kan kirurger reparera dessa genom primär reparation eller överföring till den kontralaterala senan om de noterar allvarlig skada.
slutnot
det är viktigt att behandla ankel stukningar aggressivt. Eftersom de är de vanligaste sportskadorna som presenterar akutrum och de flesta akutrum ser inte patienten igen, utövare undertreat problemet ofta. När dessa patienter initialt är närvarande är det viktigt att stabilisera fotleden ordentligt för att möjliggöra full läkning och ingen slapphet., Ofta lämnas vi för att hantera en grov instabilitet år på vägen på grund av dålig initial behandling. I fall av grov instabilitet eller kronisk smärta, kliniker kan hantera en majoritet av fallen på ett sätt som liknar den akuta fotled vrickning smärta som inte har löst. Röntgenbilder och en MR kan diagnostisera problemet och de flesta fall lösa med utmärkta resultat. Primär ligamentreparation är den vanligaste nödvändiga behandlingen och har en utmärkt utfallspotential när kliniker kombinerar detta med fysioterapi för proprioception och balansarbete., För osteokondral lesioner kan kirurger välja borrning eller brosk och bentransplantation. Det är också viktigt att reparera tårar till peroneala senor om de är förknippade med en fotled vrickning. Detta kan göras samtidigt som ligamentreparationen. I det sällsynta fallet med en missad syndesmosis skada kan det finnas behov av ligamentreparation och syndesmosis reparation eller fusion. Jag hoppas att den här artikeln ger en plattform för alla läsare att bygga sina egna kontorsprotokoll., Jag tror att genom utbildning av primärvårdsläkare och akutmottagningar kan du öka hänvisningarna till din övning för ett enkelt men ofta försummat problem. Framtida kolumner kommer att försöka bryta ner varje del av de kirurgiska behandlingarna för mer vägledning och information. Dr Baravarian är meddirektör för Foot and Ankle Institute of Santa Monica. Han är docent vid UCLA Medical Center och är chef för Podiatric Surgery vid Santa Monica / UCLA Medical Center. Dr. Baravarian kan nås på bbaravarian @mednet.ucla.edu.