Abstrakt
en 70-årig man genomgick elektiv total knäbyte för artros. Vid första översynen sex veckor efter operationen protesen fungerade bra och han var asymptomatisk. Han upprepade kliniken fyra månader postoperativt har utvecklat förvärrad smärta på den laterala aspekten av knäet men utan förlust av funktion eller styvhet i leden. Han genomgick därefter artroskopi där synoviala veck i lateral rännstenen debrided och helt lindrade hans symptom., Detta är en ovanlig orsak till smärta efter total knäbyte som inte tidigare rapporterats.
1. Inledning
Total knäledsplastik (TKR) är en allt vanligare behandling för patienter med artrit. Över 70 000 sådana förfaranden genomförs i Förenade Kungariket varje år. Smärta efter TKR kan bero på olika patologier inklusive lossning, infektion, komponentfelposition, otillräcklig mjukvävnadsbalansering, artrofibros och mjukvävnads impingement., Diagnos av orsaken till smärta kräver därför en grundlig klinisk utvärdering och användning av lämpliga undersökningar. Smärta på grund av mjukvävnads impingement i intercondylar notch och patellofemoral joint har tidigare rapporterats. Enligt vår kunskap har symtom som härrör från impingement i lateral rännstenen inte rapporterats i litteraturen.
2. Fallpresentation
en 70-årig man presenterad för ortopediska kliniken med en 18-månaders historia av vänster knäsmärta, främst på den mediala aspekten av leden., Han upplevde nattvärk, vila smärta, och hade ökande svårigheter att mobilisera. Han hade genomgått en framgångsrik rätt total knäbyte tre år tidigare. Kliniskt hans knä var i fem grader av fast Varus inriktning, och rörelseomfång var 0-100 grader med smärta vid gränsen för flexion. Det fanns medial och lateral gemensam ömhet men inga andra signifikanta fynd vid undersökning. Röntgenbilder avslöjade allvarliga degenerativa förändringar i alla tre fack.,
tre månader efter sin första presentation genomgick patienten en okomplicerad cementerad vänster total knäbyte med en Genesis II bakre stabiliserad protes (Smith & brorson). Inga synoviala plicae noterades vid operation, och det fanns inga tecken på överskott av ärrvävnad i leden. Vid granskning sex veckor efter operationen var han smärtfri och gick utan hjälp; rörelseomfång var från 0 till 110 grader flexion. Vid fyra månader efter op han åter klinik klagar över obehag på den yttre aspekten av vänster knä., Detta behandlades med topisk nonsteroidal antiinflammatorisk läkemedel (NSAID) gel och en kurs av fysioterapi. Vid granskning två månader senare hade smärtan förvärrats så att hans Allmänläkare hade påbörjat amitriptylin som analgesi. Han fortsatte att klaga på smärta på utsidan av knäet, särskilt på viktbärande, ibland strålar ner till foten och mest allvarliga på att räta knäet. Vid undersökning var det ömhet över den laterala aspekten av tibialplatån, men inte runt det fibulära huvudet eller peroneala nerven., Han hade ett obegränsat rörelseområde genom 0-120 grader. Det fanns inget motor-eller sensoriskt underskott distalt, och protesens röntgenbilder var tillfredsställande (Figur 1). Inflammatoriska markörer avslöjade inga tecken på infektion (CRP 1 och ESR 5). På grund av närvaron av ett tydligt mekaniskt symptom på förvärring av smärta vid knäförlängning trodde man att det kan finnas en viss mjukvävnadspänning i den laterala delen av leden. Patienten genomgick artroskopi åtta månader efter sin första operation., Vid artroskopisk undersökning fanns veck av fibrös vävnad inom den laterala rännan (Figur 2). Dessa var debrided artroskopiskt (Figur 3) och knäet sköljdes. Vid granskning tio dagar efter debridering var patienten helt symptomfri. Vid senaste översyn tolv månader efter artroskopi, förblev han smärtfri, med rörelseomfång 0-130 grader, och hade inga funktionella begränsningar.
artroskopisk syn på lateral ränna som visar fibrös vävnad.,
3. Diskussion
smärta efter knäartroplastik kan uppstå av olika orsaker, inklusive lossning, infektion, komponentfelposition, otillräcklig mjukvävnadsbalansering, artrofibros och mjukvävnadsimpingement. En grundlig historia och undersökning tillsammans med relevanta radiologiska och laboratorieundersökningar kommer att identifiera de flesta orsakerna .,
Artrofibros har rapporterats hos cirka 10% av patienterna efter TKR och kännetecknas av överdriven ärrbildning som leder till smärtsam stelhet i leden. Medan artrofibros orsakar en minskning av rörelseomfånget i leden, orsakar mjukvävnads impingement vanligtvis inte ledstyvhet och är klassiskt endast symptomatiskt genom ett definierat rörelseområde beroende på var impingementet uppträder. Det har förekommit tidigare rapporter om mjukvävnad impingement i interkondylar notch och impingement eller tethering i patellofemoral joint orsakar smärta efter TKR., Fabellar impingement är också en sällsynt orsak till smärtan . Detta fall visar en specifik plats och orsak till smärta på grund av mjukvävnads impingement efter TKR som enligt vår kunskap inte tidigare har rapporterats.
smärta är den vanligaste indikationen för att gå vidare till ledartroplastik, och i de flesta fall lindrar kirurgi patienternas symtom. Ibland klagar patienter på postoperativ smärta som kan eller kanske inte är densamma som den som de upplevde tidigare. Ofta finns det ingen orsak som finns för smärtan, och i allmänhet förbättras det över tiden ., I en liten grupp av patienter kan smärtan orsakas av impingement av ärrvävnader, och därför är kirurgisk excision sannolikt botande. Identifiering av sådana patienter kräver noggrann och grundlig klinisk utvärdering innan beslutet fattas om att fortsätta operationen.
i de tre fallen av interkondylar notch mjukvävnadsimpingement som rapporterats av Hirsh och Sallis utvecklade alla patienter smärta av annan art än deras preoperativa smärta 2-6 månader efter artroplastik. Varje klagade på förvärrad smärta vid förlängning och hade också en smärtsam båge på motstånd förlängning., De fall av mjukvävnads impingement och / eller tethering i patellofemoral joint som rapporterats av Pettine och Bryan och Thorpe et al. var på liknande sätt associerade med en asymptomatisk period av 5-24 månader respektive 3-9 månader. Var och en av dessa fall beskrev också bestämda mekaniska symptom på smärta under en viss rörelsefas samtidigt som de inte upplever signifikant ledstyvhet. I samtliga fall misslyckades konservativ hantering med analgesi och fysioterapi., På samma sätt utvecklade patienten i det aktuella fallet smärta fyra månader efter gemensam ersättning som skilde sig både i plats och natur från sin preoperativa smärta. Han upplevde den allvarligaste smärtan vid förlängning av knäet med viss lättnad på flexion. Konservativ ledning misslyckades med att lindra hans symptom, och därför fattades beslutet att fortsätta till artroskopi.,
vi skulle därför föreslå övervägande av artroskopisk bedömning av smärtsamma totala knäproteser hos de patienter som har en fördröjd start av ny smärta postoperativt, har tydliga mekaniska symtom som inte hjälpt till med konservativ behandling och i vilka andra möjliga diagnoser som infektion, lossning, malalignment och instabilitet har uteslutits.
4. Slutsats
patienter rapporterar vanligen smärta efter total knäbyte., När de vanligaste orsakerna till smärta har uteslutits har konservativa åtgärder misslyckats, och patienten fortsätter att uppleva smärta av mekanisk natur, då måste mjukvävnadspåverkan betraktas som en möjlig etiologi och artroskopi bör övervägas för att möjliggöra diagnos och excision av orsaksvävnaden.
intressekonflikt
författarna förklarar att de inte har någon intressekonflikt.