kostbehov under graviditeten
det direkta förhållandet mellan underskottet av folsyra hos gravida kvinnor och förekomsten av fosterskador i spädbarns neuralrör har varit allmänt dokumentada1 och accepterat av alla institutioner inom hälsoområdet.mundial2., Ökad konsumtion av folsyra hos kvinnor under perioden nära befruktningen anses minska risken för neuralrörsdefekter (NTDs). Författaren analyserar orsakerna och konsekvenserna av folsyrabrist, liksom dess mönster. Den presenterar också resultaten av en studie om användningen av folsyra i elva gemenskap apotek i Madrid 2003.,
risken för att ett barn föds med NTD är 1 i 750 graviditeter, under normala förhållanden, och när det har funnits en historia av neuralrörrelaterade problem ökar risken till 1 i 30, för nästa graviditet.,
genom media health vet vi alla resultaten av de olika studierna och undersökningarna som utförs runt folsyra och NTDS, och vi värdesätter vikten av den skyddande roll som folsyran utövar under de första sex veckorna av fostrets liv, men i praktiken finns det ett antal faktorer och omständigheter som förhindrar minskningen av önskat antal fall av nyfödda spädbarn med NTD., De är följande:
* en stor del av befolkningen vet att folsyra ska tas under graviditeten, men de är omedvetna om att folsyraskydd ska göras en månad före befruktningen.
* 50% av graviditeterna är oplanerade, så det är inte möjligt att skydda fostret i tid.,
* fosterskador har sitt ursprung i de första sex veckorna av fostrets liv och i många fall har kvinnan ännu inte haft den första miss i hennes menstruation, hon vet ännu inte att hon är gravid; därför är hon inte medveten om att hon riskerar mycket med hennes barns hälsa genom att inte ta folsyra.
* några, få, gynekologer tror inte på skyddet av folsyra, förskriv inte eller rekommendera det.,
* När kvinnan går till gynekologen är hon vanligtvis redan gravid och därför har den första etappen av bildandet av CNS (neuralröret) gått oskyddad, och det är redan för sent att i vissa fall förskriva folsyra.
* långvarig konsumtion av orala anovulatorer orsakar en minskning av folsyrakoncentrationerna, så om kvinnan blir gravid under denna omständighet är risken för neurala defekter hos fostret viktigt.,
* mathanterings-och bearbetningsprocesser orsakar stora förluster i folsyra rikedom av konventionella dieter.
* information om folsyra och NTD når inte samhället i allmänhet, inte heller kvinnor i synnerhet.
med detta panorama är det helt klart att frågan om folsyra under graviditeten är ett väntande ämne för hälsoklassen och det kräver oss åtminstone schematisk granskning av ämnet och tillvägagångssätt för att vidta åtgärder. Så här gör vi nu.,
pteroylglutaminsyra
är ett Vitamin i Grupp B, speciellt B9. Liksom alla vitaminer är det nödvändigt för livet i små mängder och måste intas med mat, eftersom den mänskliga organismen inte kan syntetisera den. Dess vattenlösliga karaktär gör att den löses upp i matlagningsvattnet av mat där det förblir oförändrat, eftersom det inte är en termolabil substans.
folsyra kommer in i kroppen genom livsmedel som innehåller folater, de släpps som polyglutamater (pteroyl – polyglutamater)., Genom verkan av konjugaser passerar de till monoglutamater som sedan reduceras till tetrahydrofolic (FH4) och metylfolater med hjälp av reduktaser. Det absorberas allmänt i den proximala tunntarmen 3 genom passiv diffusion i stora mängder och genom aktiv transport i små mängder och når en maximal koncentration i plasma. Det binder till plasmaproteiner och distribueras till olika vävnader och organ (lever4 och hjärna) som fungerar som givare och acceptor av metylgrupper genom aktiv transport. Det metaboliseras sedan i levern och reabsorberas i små doser., Renal utsöndring utförs genom glomerulär filtrering av folsyra och aktiva folater.
folsyra
* är ett Vitamin i Grupp B: B9.
* vi kan inte syntetisera det.
* det är viktigt för livet.
* det finns i växt-och djurfoder.
* det finns också i röda blodkroppar, DNA och vissa proteiner.
farmakologisk verkan
dess åtgärder är involverade i biokemiska processer som är grundläggande för livet (fig. 1):
Fig. 1., Schema för farmakologisk verkan av folsyra
* ingriper i syntesen av Puri-och pyrimidinbaser5, därför i syntesen av DNA, RNA, proteiner och följaktligen i erytropoes.
* är en antianemic faktor för dess deltagande i den sammanfattande reaktion av metionin, fungerar som ett coenzym som bärare av monocarbonated metylgrupper (-CH3), i form av tetrahydrofolic (FH4), som behövs för absorption och metabolism av proteins6, fetter och kolhydrater.,
* det är viktigt för mognaden av megaloblaster, prekursorer av erytrocyter, vilket leder till en ökning av antalet röda blodkroppar och normalisering av hematologiska parametrar i icke-perniciösa megaloblastiska anemier.
* är en tillväxtfaktor för bakterie-och djurarter, såsom Lactobacillus casei och Streptococcus fecalis.
* fungerar som en hematopoetisk mognadsfaktor hos råttor, apor och grisar.,
matintag
en hälsosam, varierad och balanserad kost ger varierande doser folsyra som är tillräckliga för situationer med normal funktionell och medelhög aktivitet7. Under graviditeten, i fall av långvarig amning, i situationer med alkoholism eller gastrointestinala störningar, ökar behovet av folsyra, eftersom kraven är högre än fysiologiska8 och kräver en extra bidrag9., Folsyra finns i gröna blad av sallad och spenat, i olika grönsaker och frukter, i jäst, spannmål, ägg, mjölk, lever, njure etc.den bifogade tabellen kvantifierar folsyra bidrag av vissa livsmedel. Tabell 1 visar ett antal livsmedel och deras folsyra innehåll.,
rekommendationerna krypteras för närvarande i 0,4 mg (400 µg) folsyra i 1 månad före och 3 månader efter befruktning, hos kvinnor utan historia och 4 mg / dag om det har förekommit någon förekomst i tidigare graviditeter.
med tanke på siffrorna kan vi tydligt se hur matintaget är otillräckligt, i alla fall för att möta behoven hos en gravid kvinna (Tabell 2).,
folsyrabrist. Orsaker och konsekvenser
folsyrabrist hos vuxna orsakar ett antal sjukdomar och störningar:
* pancytopeni eller minskat antal av alla blodkroppar med en dominans av röda jättar hos gravida kvinnor, barn eller personer med malabsorptionssyndrom. Hemoglobinfiguren förblir emellertid oförändrad inom det normala intervallet, eftersom dess bildning sker i cytoplasman.,* Anemi, blekhet, trötthet, irritabilitet, sömnlöshet, minnesförlust och minskat försvar. Syrasekretionen i magen minskar och nervskador eller neuropatier associerade med samtidig och säkerhetsbrist på vitamin B12 uppträder.
* hos barn stannar tillväxten och deras motståndskraft mot sjukdomar minskar.
* lesioner uppträder på läppar, tunga och munslemhinnan; anorexi, illamående och magkramper.
* torra hudproblem och eksem.,
* vid långvariga bristtillstånd (fall av malabsorptionssyndrom) orsakar amenorré hos kvinnor och övergående azoospermi hos män som leder till sterilitet på grund av misslyckande i DNA-syntes.
* missbildningar i embryonets neurala rör när en brist på folsyra ges hos den gravida kvinnan.
vikten av folsyra ligger i dess tillstånd som en väsentlig substans för fostrets utveckling i de tidiga stadierna av sitt liv, i nervsystemet, tills det stängs under den sjätte graviditetsveckan (1 och en halv månad)., Därför under denna period av graviditeten folsyra bör inte saknas, bör plasmavärden av folat i den blivande modern vara tillräckligt täckt för att säkerställa dess närvaro i det inledande skedet av embryogenes och undvika uppkomsten av defekter i bildandet av neuralröret.
mellan artonde och tjugonde dagar börjar embryonperioden med bildandet av neuralröret och efter 4 eller 7 dagar stängs det., Detta händer när många kvinnor fortfarande inte vet att de redan är gravida. det är därför det är så viktigt att börja ta folsyra före befruktning, för om du väntar på att bekräfta graviditeten med ett urintest kan det redan vara för sent. De möjliga konsekvenserna av folsyrabrist visas i tabell 3.
folsyrabrist kan orsakas av olika orsaker och situationer:
* otillräcklig diet., Om den vanliga kosten saknar gröna grönsaker och baljväxter, kommer dosen av folsyra utan tvekan att vara otillräcklig, även om du försöker kompensera för det med andra livsmedel.* steatorrhea och malabsorptionssyndrom . När det finns denna situation där absorptions-och elimineringsprocesserna störs, kommer betydande förluster av näringsämnen, inklusive folsyra, att uppstå.
* graviditet och långvarig amning. I dessa fall ökar folsyrakraven och normala värden blir bristfälliga.
* alkohol och cirros., Alkohol verkar genom enzymatisk hämning, saktar ingreppet av enzymer och koenzymer i biokemiska reaktioner och leder till inaktivering av vitala molekyler som folsyra.
* folsyraantagonist läkemedel. Antiepileptika såsom difenylhydantoin och primidon, antikonvulsiva medel såsom fenytoin och fenobarbital, och cytostatika såsom metrotrexat minska plasmakoncentrationer av folsyra genom antagonism av verkan eller genom hämning av absorption.
* andra orsaker., Gastrektomier, reumatoid artrit, skörbjugg eller brist på C-vitamin och salicylatbehandlingar är omständigheter där folsyra siffror kan minskas på grund av deras inblandning i uppkomsten av anemier.
i någon av dessa situationer kommer folsyrabrist att ge en behandling för att återställa och nå normala eller extraordinära plasmakoncentrationer.,
levofolinsyra
vid XIX kongressen för perinatalmedicin som hölls i San Sebastian (2003) presenterades ett papper om den preponderanta effekten av levofolinsyra över folsyra för att inducera en mer intensiv och tidig minskning av plasmamomocystein. Dr. Juan Carlos Melchor Marcos, Institutionen för obstetrik och gynekologi av hospital de Cruces de Bilbao, fann också att hyperhomocysteinemi är involverad i upprepad abort, placentaavbrott och graviditetspreeklampsi., Därför rekommenderas receptet på 5 mg per dag levofolinsyra till kvinnor som inte planerar sin graviditet och som inte tar folsyra före befruktningen för att nå homocysteinvärdena snabbare och intensivare.13 Dr Oscar Martínez, från Gregorio Marañón-sjukhuset i Madrid, är också en stark anhängare av detta alternativ av levofolinsyra. Minskningen i plasma homocystein är uppenbar på den andra dagen för initiering av levofolinbehandling, och på den tionde dagen kan en ökning av intraartikulär folat observeras14., Detta förslag gör det möjligt att skapa ett snabbt och effektivt skydd mot NTD, för kvinnor som inte har planerat sin graviditet och som därför inte tidigare har tagit folsyra.,
betydelsen av folsyra ligger i dess tillstånd av substans som är nödvändig för fostrets utveckling i de tidiga stadierna av sitt liv, i nervsystemet, tills det stängs under den sjätte veckan av graviditeten
mönster av folsyra
vissa forskare förespråkade att berika mjöl och korn med folsyra fólico10 och fick mycket tillfredsställande resultat i minskningen av antalet fall av DNT., I andra länder rekommenderades administrering av folsyra i piller11 under riskperioden, d. v.s. under de första sex veckorna av graviditeten, vilket är neuralrörsbildningsfasen. Resultaten gav också hoppfulla siffror.
den kvantitativa frågan om folsyra är fortfarande diskutabel och endast en minsta effektiv dos på 0.4 mg har överenskommits, även om i klinisk praxis används mycket högre doser, runt 5 mg dagligen.12,
den etiska omöjligheten att genomföra randomiserade, dubbelblinda studier innebär att vi inte kan bedöma eller utvärdera effekten av folsyra mot syntetiska folat vid förebyggande av NTD.
CDC (Centers for Disease Control and Prevention) uppskattar att om rekommendationen att administrera 0.4 mg (400 mikrogram) folsyra för kvinnor i fertil ålder, 1 månad före och 3 månader efter befruktning möttes verkligen, då kunde cirka 50-70% av neuralrörsdefekter (NTD) hos nyfödda undvikas., Om den förväntade mamman redan har upplevt någon form av förekomst av neuralrörsdefekter, rekommenderar de att dosen av folsyra ökas till 4 mg dagligen.
å andra sidan säger statistiken att de flesta graviditeter som påverkas av en DTN förekommer hos kvinnor utan riskfaktorer, vilket gör alla kvinnor i fertil ålder möjliga mödrar med barn som påverkas av DTN om de inte skyddar sig genom att ta folsyra tillskott., Således är målpopulationen riktad mot folsyraförebyggande åtgärder vilken kvinna som helst som sannolikt blir gravid, det vill säga vilken kvinna som är bördig och som har sexuella relationer.
folsyra rekommenderas till alla fertila kvinnor för att förhindra neuralrörsdefekter hos nyfödda. Neuralrörsdefekter är: spina bifida, anencephaly, kluven läpp, kluven gom, etc., även om inte alla induceras av ett folsyraunderskott i dräktigheten.,
skillnader i doseringsfrågor är uppenbara i olika kommersiella inlagor inom läkemedelsindustrin (Tabell 4).
det finns inga tecken på toxicitet eller folsyra hypervitaminos. Denna frånvaro av negativa effekter i samband med ett överskott av kost folsyra innebär att dess användning kan generaliseras utan risker för kvinnors hälsa. Vissa incidenter i samband med konsumtion av syntetiska derivat har rapporterats, men utan toxikologisk utvärdering., Vissa fall av erytem, yrsel, hypotension och bronkospasm har rapporterats. När det gäller administrering av höga doser folsyra Oralt, ensamt eller kombinerat med vitamin B12, har inga biverkningar eller toxiska reaktioner upptäckts, till och med når doser på 10 mg dagligen i månader. Trots allt måste det anses att ett överskott av folsyra avleder syntesen av DNA till RNA, vilket skulle leda till en ökning av megaloblastisk anemi och dess neurologiska skador.,
folsyra interagerar med antikonvulsiva medel (fenytoin, fenobarbital och primidon), med cotrimoxazol (sulfametoxazol plus trimetroprim), fluorouracil, sulfasalazin, metotrexat, barbiturater och orala preventivmedel. Mekanismerna för interaktion är huvudsakligen konkurrenskraftig antagonism, men också genom enzyminduktion eller hämning., *
studie om faktisk förebyggande användning
i en tvärsnittsstudie som genomfördes 2003 i gemenskapens apotek som deltog i workshopen om farmaceutisk vård under graviditeten vid COF i Madrid erhölls en rad resultat när det gäller fördelningen av recept som mottagits (Tabell 5).,
deltog i 11 apotekare under 1 år var data i 8 apotek som fick totalt 148 kvinnor i studien: 100 av dem gravida, 11 i fertiliseringsprogram och 37 tog folsyra som förebyggande för framtida och planerad graviditet.,
den höga graden av recept (80%) av acfol-specialiteten innehållande 5 mg folsyra och som ordineras som en enda daglig dos får oss att tro att de flesta läkare är benägna att en dos som är uppriktigt högre än den officiellt rekommenderade. Det placeras sedan med 11% av folidoce-recepten att förutom folsyra innehåller cyanokobalamin (vitamin B12), med hänsyn till att långvariga behandlingar med folsyra orsakar en minskning av plasmakoncentrationen av vitamin B12., Å andra sidan är det den enda specialiteten som erbjuder den officiellt rekommenderade dosen.
av alla specialiteter som marknadsförs har endast laboratoriet för Normovite Antianemic varit tvungen att undvika laktos som ett hjälpämne, detalj som utan tvekan uppskattar alla människor som är intoleranta mot laktos och apotekare eftersom de inte behöver oroa sig för det i dispenseringen.,
metod
apotekare registreras systematiskt i sina filer alla kvinnor som begärt folsyra i sina apotek, med beaktande av läkemedel specialitet, den föreskrivna dosen, startdatum och andra uppgifter av yrkesmässigt intresse., De utvärderade den kvantitativa andelen kvinnor som tar folsyra korrekt, det vill säga en månad före befruktning och under graviditeten, mot antalet kvinnor som började ta det för sent, och därför har administrationen varit värdelös för att förebygga sjukdomar i neuralröret. De verifierade att folsyra vanligtvis ordineras när graviditeten är säker och att det är kvinnor som följer fertiliseringsprogram, eller de som tillhör riskgrupper, som rationellt tar dosen av folsyra.,
resultat
95% av registrerade gravida kvinnor tog folsyra under graviditeten. Av dem:
* endast 14% av gravida kvinnor tog folsyra 1 månad före befruktningen.
* 56% började ta folsyra ungefär 1 månad efter befruktning.
* 6% börjar ta folsyra vid 2 månaders graviditet, vilket sammanfaller med den tid då de går till gynekologen.,
* 2% gå inte till gynekologen förrän 3 månader efter befruktningen, efter graviditetstestet, eftersom de inte har haft någon inverkan på deras hälsa.
* 10% var i befruktning eller planeringsprogram.
* 7% bibehåller inte lojalitet mot uppföljningsprogrammet.
å andra sidan tar 5% av gravida kvinnor inte, har inte tagit eller ordinerats folsyra när som helst.
förslag till åtgärder
* införliva folsyra till specialiteterna med anovulatorer., Det visas att administreringen av orala preventivmedel ger en minskning av folsyrakoncentrationerna. En folsyra tillägg i p-piller skulle tjäna för att motverka effekten och att införliva ett extra bidrag till kvinnor i fertil ålder.
* berika mat med folsyra.
* främja samråd på alla nivåer och från alla hälsoförbindelser .
* avslöja vikten av förebyggande användning av folsyra före befruktningen., Det skulle försöka agera specifikt vid tillfällen då testet eller graviditetstestet är negativt och som Hälsorådgivning för ett framtida tillfälle.
* markera vikten av familjeplanering. Mer än 50% av graviditeterna är oplanerade.
* rekommendera förskrivning av folinic till kvinnor som upptäcker att de är gravida och att de inte skyddas av folsyra. Minskningen av plasmamomocystein är uppenbar den andra dagen då levofolinbehandling15 inleddes.,
* organisera informationskampanjer från institutionerna med hjälp av alla kommunikationsmedel som är nödvändiga för att befolkningen ska kunna ta emot meddelandena. Involvera apotekare i åtgärder som syftar till att informera, studera och övervaka gravida kvinnor och de för att utforma eller planera sin graviditet. Strukturera verksamheten inom läkemedelsvård inom detta område från apotekskontoren.
slutsatser
* endast 14% tar folsyra före befruktning och 86% tar det för sent.,
* det finns ett trängande behov av en informationskampanj.
allmän bibliografi
BottoLD, Moore CA, Khoury mj, Erikson JD. Neuralrörsdefekter. N Engl J Med 1999; 341:150919.
kommittén för medicinska aspekter av livsmedels-och näringspolitik. Folsyra och förebyggande av sjukdom. hälsovårdsministeriet. Kontor För Brevpapper, 2000.
Daly LE, Kirke PN, Molly ÄR, Weir DG, Scott JM. Folatnivåer och neuralrörsdefekter. JAMA 1995; 274.
Fabre E, et al. Primär förebyggande av neuralrörsdefekter: när, hur och hur länge. Obstetrik och gynekologi 2002; 32.,
Fabre E. Asistencia preconcepcional. Manuell de Asistencia al embarazo normala. Zaragoza: Ed Edelvivescia, 1993.
Wald N, et al. Förebyggande av neuralrörsdefekter. The Lancet 1991;338:132-7.
Wald N. folsyra och förebyggande av neuralrörsdefekter. Ann NY Acad. Sci 1993;678:112-29.
Wald NJ, lag M, Jordan R. Folic Acid food fortification för att förhindra neuralrörsdefekter. Lancet 1998; 351.