syftet med denna artikel är att ge en aktuell översikt över denna sjukdom och lyfta fram viktiga aspekter av omvårdnad och ägarstöd. Immunmedierad trombocytopeni (IMT) är den vanligaste orsaken till lågt antal blodplättar hos hundar. Destruktion av blodplättarna uppträder när immunoglobuliner fäster på trombocytytan, vilket gör att makrofager svarar och initierar fagocytos (Harvey, 2011)., Primär IMT är idiopatisk och diagnostiseras endast efter uteslutning av orsakerna till sekundär IMT och andra orsaker till trombocytopeni, såsom benmärgsstörningar. Sekundär IMT kan bero på ett smittämne, såsom virus -, bakterie-eller parasitära organismer, neoplasi eller en läkemedelsinducerad etiologi, såsom användning av sulfabaserade antibiotika (Cummings och Rizzo, 2017). Blodtransfusion kan också inducera IMT (Dag och Kohn, 2012).
signalering
detta är en vanlig sjukdom och förekommer oftare hos hundar än katter., Signalment är starkt förknippad med Primär IMT (Dag och Kohn, 2012). Dokumenterade ras Pre-dispositioner inkluderar; Cocker Spaniels (Figur 1), miniatyr och leksak Poodles, Golden Retrievers, tyska herdar och gamla engelska fårhundar. Kvinnor är två gånger mer benägna att drabbas än män (o ’ Marra et al, 2011). Debutåldern har rapporterats i litteraturen varierar mellan <1-14 år, men i de flesta fall är rapporterat med en median ålder mellan 4-8.1 år (Lewis och Meyers, 1996; O’Marra et al, 2011; Dag och Kohn, 2012).,
Figur 1. Cocker Spaniel ’ Bertie — – Cocker Spaniels är en av raserna med en disposition till trombocytopeni.
symtom och diagnos
ägarna kan presentera sina husdjur med slöhet, svaghet, anorexi och mild pyrexi. De vanliga tecknen på trombocytdysfunktion kan observeras vid undersökning, såsom blåmärken i huden (petekier eller ekkymos), näsblod eller rinorragi i svårare former, hematuri, gingival eller okulära blödningar. Upp till 50% av fallen kan förekomma med splenomegali (Harvey, 2011)., Ett normalt trombocytantal kan ligga inom intervallet 200-400 109 / liter (dag och Kohn, 2012). Spontan blödning tyder vanligen på ett trombocytantal på mindre än 30-50 x 109/liter. Ett lågt antal blodplättar kan vara den enda hematologiska abnormiteten hos primär IMT. Men endast 5-15% av IMT-fallen kommer att vara idiopatisk ursprung (Park et al, 2015). Vid användning av en kommersiell hematologi maskin internt krävs ett blodutstryk för visuell analys, särskilt när resultatet är onormalt., Trombocytantal resultat från kommersiella maskiner kan vara opålitliga, särskilt om det finns trombocytklumpning eller makroplättar i provet (Figur 2).
Figur 2. Trombocytklump med makro och jätte blodplättar; notera vissa blodplättar är ungefär lika stora som en erytrocyt.
blod utstryk — produktion
producera en god kvalitet utstryk kräver praxis och konsistens, som är avgörande för lämplig diagnostisk kvalitet., Smetar gjorda av ett färskt etylendiamintetraättiksyra (EDTA) prov, så snart efter insamling som möjligt, kommer att resultera i ökad diagnostisk kvalitet. Utstryk från prover som är äldre än 24 timmar kommer ofta att visa åldrande förändringar som ofta hindrar / stör tolkningen. Efter tillräcklig torkning kan smeten färgas med en kommersiell fläck som Rapi-Diff eller Diff-Quik. Dessa fläckar bör regelbundet bytas ut, snarare än bara toppad, för att minska artefakter på smeten under färgningsprocessen. När det är färgat ska Smuts lagras vid rumstemperatur.,
blodutstryk — trombocytundersökning
hos hundar har blodplättar ingen kärna och är normalt en fjärdedel av storleken på en röd blodkroppar. De har en oregelbunden, cirkulär kontur med ett blekt lila-rosa granulärt utseende (figurerna 3 och 4). Vid undersökning av det färgade och torkade smetet, kontrollera först den fjädrade kanten för stora klumpar av blodplättar, dessa kan resultera i en falsk låg avläsning på hematologimaskinen (Figur 3). Undersök sedan monoskiktet, precis bakom den fjädrade kanten med hjälp av en metodisk teknik, såsom battlement-metoden., Undersök 10 separata fält med denna teknik och notera antalet blodplättar i varje fält. I en frisk patient skulle det normalt vara 10-30 per oljemänkningsfält (Figur 4). I allmänhet, om det bara finns 2-3 klumpar, med ett lågt maskintal och inga andra blodplättar synliga (Figur 5), är det troligt att det totala antalet är lågt.
Figur 3. Blodplättsklumpning i den fjädrade kanten.
Figur 4. Blodfilm med normal densitet av blodplättar.
Figur 5. Blodfilm som visar trombocytopeni.,
prognos
en nyligen genomförd studie av 45 hundar av Simpson et al (2018), följande fall upp till 1 år efter diagnos, uppgav en dödlighet på 11,9%. De rapporterade 89,6% överlevde till utsläpp och 31% av de återfall, inom i genomsnitt 79 dagar efter framgångsrik behandling. Korttidsöverlevnad föreslås vara 74-97%, med en återkommande frekvens på 26-58% (O ’ Marra et al, 2011). Fall med melena eller upphöjt urea kväve (BUN) löper större risk för dödlighet, med endast cirka 60% överlevnad (Cummings och Rizzo, 2017).,
behandling
detta kommer att bestämmas av en mängd faktorer, särskilt när det gäller sekundär IMT, eftersom den bakomliggande orsaken kommer att kräva målinriktad behandling. Men i alla fall måste det finnas en grad av immunosuppression för att förhindra förstöring av blodplättar genom det retikuloendoteliala systemet. Målet med immunosuppressiv behandling är att öka trombocytantalet till > 40 x 109 / liter. Följande behandlingar granskades av Nakamura et al (2012).,
kortikosteroider
vanligtvis är prednisolon det första valet, vilket ger en konsekvent och låg kostnad immunosuppressiv behandling och bör uppnå en tillfredsställande ökning av trombocytantalet inom 7 dagar, till >50-100 x 109/liter. Detta minskar eller minskar risken för spontan blödning kraftigt.
annan immunosuppressiv behandling
tillsammans med kortikosteroider kan veterinären ordinera en samtidig behandling med olika klasser av immunosuppressiva läkemedel., Detta kan minska den dos som krävs av kortikosteroid och tillhörande biverkningar, även om kostnaden kan ökas. Azatioprin vid 2 mg/kg/dag kan användas, men kommer att vara till liten nytta i akuta fall eftersom det kan ta över 4 veckor för att uppnå det önskade svaret. Ciklosporin har visat effekt hos hundar med immunsjukdomar, men biverkningarna inkluderar gastrointestinala (gi) tecken, anorexi och viktminskning., Mykofenolatmofetil har använts tillsammans med kortikosteroider och har visat jämförbara resultat jämfört med en kombination av cyklosporin-kortikosteroider, med färre biverkningar och lägre kostnad, därför kan detta vara ett framväxande alternativ (Cummings och Rizzo, 2017).,
vinkristin
traditionellt används som kemoterapi för onkologipatienter är vinkristin känt för att stimulera produktionen av blodplättar hos friska hundar; studier har visat att det kan gynna återhämtningen av patienter med akut IMT, med en enstaka dos administrerad förutom kortikosteroidbehandling (Rozanski et al., 2002; Park et al., 2015). Biverkningarna i samband med kemoterapi bör dock noggrant övervägas och diskuteras med ägaren. Detta bör omfatta hantering av urin-och fekal utsöndring med hänsyn till ägare och allmän säkerhet., I fall som inte svarar på traditionell terapi (eldfast IMT), eller de som har intolerans mot steroidbehandling, kan vinkristinbelastad trombocytbehandling erbjuda en alternativ lösning. Denna typ av terapi riktar vinkristin till antiplatelet antikroppar, vilket förstör de fagocytiska cellerna som uppslukar blodplättarna (Park et al, 2015).
splenektomi
ett alternativt behandlingsalternativ för steroid-refraktära eller beroende immun trombocytopeni patienter inkluderar splenektomi., Detta alternativ är vanligtvis reserverat för patienter som inte svarar bra på alla andra medicinska terapier. Genom att ta bort mjälten elimineras den primära platsen för clearance av blodplättarna, vilket också förhindrar produktion av autoantikroppar. Det finns begränsad forskning inom detta område, men överlevnads-och remissionsstatistik för patienter som kräver denna interventionsnivå varierar kraftigt baserat på individuell status, och många kräver långsiktig medicinsk förvaltning (Scuderi et al, 2016).,
vård av IMT-patienten
Vårdpatienter med IMT kan vara utmanande, det är viktigt att överväga vård av patienten holistiskt för att identifiera försämring och förhindra självtrauma (Garland, 2011). Boendet som tillhandahålls bör vara lämpligt vadderad, säkerställa komfort och skydd mot ytor som kan orsaka lokal blödning. Miljön måste vara tyst och lugn för att uppmuntra patienten att bosätta sig tillräckligt., Patienter med akut IMT eller i kris kommer vanligtvis att vara slöa och deprimerade, men på grund av omfattningen i klinisk presentation, åldrar som påverkas och individuell tolerans mot symtom är detta inte alltid fallet (O ’ Marra et al, 2011). Vissa hundar kan bli oroliga när det är i sjukhusmiljön kan detta göra ledningen komplicerad, eftersom höga nivåer av stress och agitation kan öka blodtrycket, hjärt-och andningsfrekvensen och sannolikheten för självförvållad skada (Scotney, 2010)., Omvårdnadsåtgärder för att lugna patienten, inklusive ljudanrikning, feromoner och tristessbrytare, kan införas med positiv inverkan, men måste hanteras för att förhindra överstimulering eller tandköttsskador på leksaker till exempel (Lloyd, 2017).
att skapa en detaljerad vårdplan är avgörande för kontinuerlig och sömlös leverans av behandling och granskning. Patientobservationer måste registreras fullständigt för att noggrant övervaka förändringar, detta inkluderar observationer av petechiae till slemhinnorna och eleverna., Fotografering eller ritning av omfattningen av detta kommer att möjliggöra noggranna framstegsrapporter som kan påverka behandlingsplaner och öka kommunikationen mellan laget (Chartier, 2015). Regelbunden urinanalys och hematologi rekommenderas också inklusive hematologi av packade celler och blodutstryk för att utvärdera sekundära förändringar efter diagnos samt övervaka förändringar i den genomsnittliga blodplättsvolymen (Schwartz et al, 2014). Strategiskt urval av provplatser kan bidra till att minska subkutan blödning., Att använda de perifera extremiteterna kommer att tillåta lämpligt tryck att appliceras efter provtagning och orsaka mindre trauma (sill och McMichael, 2012). Injektioner, intravenös vätsketerapi och infusioner är svåra att hantera, där så är lämpligt, oral medicinering bör gynnas. Om det är nödvändigt kan intravenösa katetrar användas, men dessa kräver noggrann övervakning och strikt hygienhantering för att säkerställa patency och minska lokalt trauma (Schwartz et al, 2014).,
tecken på anemi, näsblod och dyspné bör övervakas noggrant (figurerna 6 och 7) samt ökad hematuri och hemochezia (Viviano, 2013). Hypovolemi kan ses i vissa svåra fall, särskilt där gastrointestinal blödning förekommer, eftersom denna väg underlättar stora mängder blodförlust., Patienter som upplever allvarlig blödning kan ges blodplättar antingen via blodplättrik plasma eller färska helblodtransfusioner, även om detta kommer att bidra till att förhindra förlust av liv, är den inverkan detta kommer att ha på trombocytantalet längre sikt minimal eftersom de snabbt kommer att förstöras (Nakamura et al, 2012). Alternativt kan dessa patienter förses med kristalloida eller kolloidala infusioner för att bekämpa hypovolemi, och varje indikation på anemi kan hanteras med packade röda blodkroppar eller färska helblodtransfusioner (Nakamura et al, 2012).,
Figur 6. Övervakning slemhinnor.
Figur 7. Regelbundna temperatur -, puls-och andningsbedömningar är väsentliga.
det finns olika biverkningar förknippade med några av de primära behandlingarna, varav många kan ges vid en aggressiv dos. Vanligen föreskrivs kortikosteroider på höga nivåer för att undertrycka immunsystemet snabbt (Cummings och Rizzo, 2017)., Den snabba starten, som är fördelaktig för tillståndet, är förknippad med en förändring av kliniska tecken, Detta inkluderar, men är inte begränsat till: plötsliga beteendeförändringar, polydipsi/polyuri, polyfagi och överdriven panting. Att säkerställa att patienten har tillgång till vatten och toaletter kan vara tidskrävande men måste vägas in i församlingens uppgifter. På grund av den plötsliga undertryckande av immunsystemet är det också lämpligt att inleda omvänd barriär omvårdnad (Wang et al, 2013)., När patientens status har stabiliserats bör en hemvårdsplan formuleras för urladdning, detta bör övervägas tillsammans med ägaren för att säkerställa att en realistisk plan är överens.
hantering av ägarrelationer
processen att behandla och stödja patienter med IMT kan vara långvarig och kostsam. Faktorer som påverkar ägarens överensstämmelse har studerats tidigare med blandade resultat, omfattningen av enskilda kunders behov skiljer sig mycket och presenterar därför en fråga över hela branschen (Wareham et al, 2019)., Förtroende och förståelse är avgörande när man ger råd till kunder om hälso-och sjukvård, detta är särskilt viktigt när man överväger den långsiktiga administrationen av läkemedel och vård. De metoder som används för att kommunicera detta till kunden bör anpassas väl för sina individuella behov, med tanke på en rad omständigheter (Gerrard, 2015). Att säkerställa att de korrekta stödstrukturerna är på plats för att hjälpa ägarna är viktigt, och praxis bör sträva efter att bygga en stark rapport med kunderna och tillhandahålla lämplig information för att uppmuntra överensstämmelse (Best, 2013)., Det bästa sättet att uppnå detta är att involvera dem i alla diskussioner och omvärderingar av patienten, inklusive behandlingsalternativ. Även om detta är tidskrävande och kräver stor känslighet och interpersonella färdigheter, kommer förhållandet att ha långsiktiga fördelar (Loftus, 2012).
innan det släpps ut är det fördelaktigt att genomföra ett samråd för att diskutera hemvård (figur 8). Detta bör omfatta kostnader för behandling, beteendeförändringar, hantering av immunsuppression, förändringar som behövs i hemmet och prognosen (Notari et al, 2015).,
figur 8. Samråd om ansvarsfrihet.,mise kommunikation, överväga:
- miljön och tonen i utövare
- rådgivning kunden i förväg om den tid du kommer att behöva diskutera deras husdjur, detta kommer att förhindra kunder rusar att lämna och saknar informationen
- Villkorsspecifika handen outs
- en individualiserad plan; ägare kan lugnas av råd som är specifikt för deras djur, undvika generiska urladdningsblad
- med hjälp av demonstrationer; det är alltid en bra idé att se vilken metod som kommer att fungera för patienten så att du kan ge ägaren förtroende och introducera patienten till den nya rutinen., Positiv förstärkning är nyckeln här för långsiktig medicinering.
en gång urladdat är ett uppföljningssamtal under de närmaste dagarna ett bra sätt att förstärka ditt stöd till kunden och få en uppfattning om patientens framsteg. Vid denna tidpunkt kan eventuella nya problem lösas och du kommer att tillåta ägaren möjlighet att ställa frågor som de potentiellt inte tidigare hade övervägt (Gerrard, 2015). Uppföljning samråd bör ordnas med veterinärer eller veterinärsjuksköterskor beroende på sammanhanget., Genom att använda en kombination av de två kan kunderna stödjas av lämplig medlem i laget.
förstå biverkningarna
ägare måste förberedas och vidta förebyggande åtgärder om möjligt när det gäller biverkningar. Några av de mest framträdande frågorna som uppstår vid behandling inkluderar (Cummings och Rizzo, 2017):
- hudavbrott och infektion — höga doser steroider försvagar huden och tillåter bakterier att bygga upp. Tänk på hemmiljö och träningsområden, att upprätthålla hygien kan bidra till att minska infektionsrisken., Övningsområden kan också behöva betraktas som ojämn terräng eller skogsmark, till exempel kan öka förekomsten av små hudskador eller skärningar via buskar och grenar, vilket ökar möjligheten till lokal hudinfektion att uppstå.
- Polydipsia och polyuria — kan vara komplexa att hantera och störande för alla parter. Ägare måste registrera sin rutin i en dagbok och prova olika metoder för att kontrollera den ökade urinproduktionen, eftersom detta tenderar att vara en av de minst gynnade biverkningarna som ses.,
- Polyphagia — kan hanteras genom att öka matvolymen och minska det genomsnittliga kaloriintaget per måltid. Ett av de bästa sätten att möta patientens mentala behov är att bryta ner sina måltider i flera flöden per dag och lägga till någon form av pussel till varje utfodringssession. Detta kommer att förlänga aktiviteten, tillåta kognitivt engagemang och underhålla patienten och därmed lugna dem övergripande. Det är viktigt att komma ihåg att även om viktökning kan ses med steroidanvändning, leder höga doser ofta till muskel-och viktminskning medanökar utseendet på en pottmage.,
- beteendeförändringar — kan inkludera stressbeteende, panting, förändring av tolerans mot andra husdjur och barn, innehav (speciellt mat) och depression. Beteendeförändringar ska registreras av ägaren och användas för att bedöma patientens livskvalitet samtidigt som man överväger lämplig justering och motprotokoll.
- trötthet — ägarna bör förfina patientens träningsrutin för att säkerställa att de inte stressas fysiskt., I de tidiga stadierna av behandlingen motion är kontraindicerat i många fall på grund av risken för blödning, förvärras av högt blodtryck och fysisk överflöd.
- gastrointestinala tecken — vissa läkemedel kan orsaka diarré och gastrointestinal (GI) blödning, detta kan utvärderas via fekal analys.
- pankreatit — detta kan vara en komplex fråga som tros vara primär med IMT eller en sekundär reaktion på inflammation eller på grund av blödning i bukspottkörteln.,
hantera förväntningar
om kirurgiska alternativ beaktas, såsom splenektomi, är det viktigt för ägaren att förstå de extra komplikationerna av sårhantering, liksom den ökade kirurgiska risken och kostnaderna. Sårhantering av immunosuppresserade patienter, på läkemedel som oavsiktligt minskar läkning, kommer vanligtvis att kräva ytterligare tid, övervakning och omvårdnad (Notari et al, 2015).
det kan vara svårt att diskutera eutanasi, om behandlingen misslyckas., För att förbereda ägaren och patientens livskvalitet är det dock bra att ha en klar uppfattning från början, vilket gör det möjligt för kundens förväntningar att hanteras och göra patientens välfärd lätt placerad i spetsen för varje beslut. Vid avsmalnande doser finns det potential för både positiva och negativa resultat att ses och ofta en blandning (Simpson et al, 2018). Detta kan vara frustrerande och upprörande och måste hanteras med omsorg., När det finns lite eller inget hopp om att patienten gör en fullständig återhämtning, måste det finnas en öppen diskussion om patientens pågående livskvalitet. Under denna tid, förhållandet din praxis har arbetat så hårt för att uppnå kommer att sättas på prov, ofta Belöna dina ansträngningar. Via det partnerskap som byggts med kunder kan möjligheten att ha dessa diskussioner vara enklare, och även om den emotionella investeringen inte har haft det önskade resultatet, bör kunderna känna sig kunna anförtro sig i det lag du har skapat (Best, 2013).,
slutsats
IMT är ett vanligt tillstånd hos hundar, som totalt sett har en god återhämtningsgrad, även om detta reduceras till 60% om det presenteras med melena eller raised BUN. Omvårdnad bör fokusera på övervakning och minimering av blödning, och införliva detaljerad planering och registrering av patientens tillstånd. Behandling och tillhörande biverkningar av steroidterapi kan vara svårt och smärtsamt för ägaren att hantera efter urladdning. Därför är det viktigt att etablera nära stöd och kommunikation från början och upprätthålla detta under avsmalnande av terapier.,
viktiga punkter
- immunmedierad trombocytopeni (IMT) är ett vanligt tillstånd hos hundar och kan vara primär eller sekundär till sin natur.
- diagnos görs genom att utvärdera kliniska tecken och utföra ett trombocytantal.
- behandling innefattar vanligtvis aggressiv immunosuppressiv behandling, som ofta kan associeras med flera biverkningar.
- vårdplaner kommer att innehålla detaljerade observationsregister och stöd för att övervaka och minimera blödning.,
- Ägarkommunikation och stöd från diagnospunkten är avgörande på längre sikt efter urladdning, för att säkerställa överensstämmelse och lämplig hantering.