Bakgrund
Cardiac imaging ger ett multiparametriskt tillvägagångssätt för olika sjukdomar. I synnerhet hos patienter med hjärtsvikt ger dessa tekniker en hög mängd information om blodflödesfördelning, metabolism och regional/global funktion.
bland interventioner som kan förbättra livskvaliteten och utfallet har CRT föreslagits hos patienter med läkemedelsrefraktär hjärtsvikt och vänster grenblock (LBBB), och avbildning och optimering av CRT har huvudsakligen baserats på ekokardiografi.,
LBBB
denna retledningsstörning är mycket komplex och resultat i samband med stora förändringar i regional väggrörelse, perfusion och metabolism. Patienter med LBBB har vanligen onormal ventrikelseptumrörelse med en minskning av regional kinesis, en onormal tryckgradient mellan vänster och höger ventrikel och en ökning av vänster ventrikulär slutdiastolisk diameter (1). Dessutom minskar LBBB den globala vänsterkammarfunktionen och kan inducera regionala metaboliska och perfusionsavvikelser., Dessa effekter kan vara försumbara hos patienter med bevarad Global ventrikulär funktion men hos patienter med hjärtsvikt kan de bidra till en ytterligare minskning av kliniska tillstånd och funktionsklass.
de multipla effekterna av CRT
de fysiologiska effekterna av CRT är att korrigera icke-likformighet av ventrikulär aktivering, kontraktion och relaxationssekvenser, vilket minskar LBBB-inducerad mekanisk interventrikulär dyssynkron mellan höger och vänster ventrikel och intraventrikulär dysynkron i vänster ventrikel., CRT ökar vänster ventrikulär fyllningstid, minskar septal dyskinesi, minskar mitral regurgitation, vilket förbättrar hemodynamiken.
dessa akuta multipla effekter av CRT kan åtföljas av mer komplexa perfusion eller metaboliska anpassningar som kan leda till långsiktiga fördelar även hos patienter som inte visar någon ökning av vänster ventrikulär ejektionsfraktion. Förmodligen fungerar CRT på ett brett spektrum och dessa” mismatch ” – observationer speglar helt enkelt patienter i vilka den kliniska förbättringen inte erhålls genom en volymetrisk resynkronisering., Dessa observationer visar att wall motion data inte kan förklara alla effekter av CRT.
CRT och ekokardiografi
i responders förbättrar CRT ett brett spektrum av åtgärder för hjärtfunktion och de flesta av dessa mätningar kan erhållas och övervakas genom ekkokardiografi. Faktum är att den mekaniska effekten av att minska graden av ventrikulär dyssyncrony åtföljs av både en ökning av EF, en minskning av den vänstra ventrikulära slutdiastoliska dimensionen och i storleken av mitral regurgitation., Men, andelen av CRT non responders har beskrivits vara så hög som 30% till 50% av hjärtsvikt patienter visar LBBB, vilket avslöjar att ekokardiografi ensam långt från optimal urval av kandidater till CRT på dess högre nivå av ansökan (intra-och inter vetricular asynchrony).
nyligen har en individuell bedömning samt en patofysiologisk karakterisering av LBBB-typen föreslagits före implantation., Platsen för vänster ventrikulär fördröjning bör bedömas hos varje patient med motiveringen att biventrikulär pacing är att takten i den mest fördröjda vänstra ventrikulära väggen (2). Detta kan utgöra en av de flera faktorer som är ansvariga för den relativt höga prevalensen hos patienter med oförändrat eller förvärrat tillstånd efter CRT. Magnetisk resonanstomografi och snabb datortomografi har ännu inte gett något konstaterande kunna hjälpa till vid identifiering av icke-responders., Teoretiskt sett bör en 3D, kvantitativ kartläggning av asynkron och väggtjocklek / förtjockning kunna ge en bättre karakterisering, särskilt hos patienter med allvarlig volymöverbelastning i vilka ekokardiografi kan drabbas av artefakter eller resultera tekniskt svårt för patienternas egenskaper.
CRT och metabolism
regionala metaboliska förändringar inducerade av CRT har visats hos en signifikant grupp av patienter med LBBB och hjärtsvikt.,
dessa studier visade att efter CRT förbättras septal-glukosupptaget (3), och denna metaboliska normalisering kan förklaras av en flexibel reglering av kardiomyocytgenuttryck för insulinkänslig glukostransportör GLUT-4 som kan inducera septal insulinresistens hos patienter med hjärtsvikt och LBBB.
ett minskat blodglukosupptag i septum har emellertid ingen effekt när det gäller att identifiera responders, och denna metaboliska restaurering bidrar mer till att utöka patofisiologin för CRT-effekten snarare än att hjälpa till vid valet av patienter som ska behandlas.,
CRT och myocardial perfusion
Perfusion bedömd av gated SPECT erbjuder fördelen av att tillhandahålla kombinerad information om fördelning av blodflödet och regional väggrörelse. Publicerade papper fokuserade på myokardiell perfusion drog slutsatsen att CRT kan inducera septal reperfusion. En av de möjliga förklaringarna till denna septalreperfusion är den hemodynamiska effekten av LBBB. Faktum är att experimentella bevis tyder på att tidig septalkontraktion mot en avslappnad vänster ventrikulär fri vägg minskar septal arbetsbelastning eftersom trycket fortfarande är lågt och ingen utstötning uppstår., Å andra sidan, hos patienter med LBBB sker sen aktivering av den vänstra ventrikulära sidoväggen vid högre stress, eftersom den tidigare aktiverade septum redan har utvecklat spänning.
en annan nyligen genomförd observation med gated SPECT är att patienter med allvarliga vilande perfusionsfel inte visar signifikant förbättring av vänsterkammarens ejektionsfraktion eller minskning av hjärtvolymerna jämfört med patienter med mindre allvarliga perfusionsavvikelser (4).,
således innefattar bidraget från Gated SPECT både diagnostisk och patofysiologisk information, vilket ger en ytterligare parameter, perfusion, som ska associeras med det vanliga ekkokardiografiska tillvägagångssättet.
minska graden av CRT nonresponders genom att öka tillämpningen av 3D imaging tekniker., Skillnaden mellan studiepopulationer som kännetecknas av ekokardiografi eller 3D-teknik, de multipla effekterna av CRT på väggrörelse, perfusion och metabolism, bevis på att allvarliga perfusionsfel begränsar nyttan av CRT, och de fördelar som erhålls genom 3D-avbildningstekniker för att identifiera respondenter på olika behandlingar tyder på att undersökningar av blodflödesfördelning eller metabolism kan bidra till att förbättra identifieringen av patienter som kan dra nytta av denna behandling., I synnerhet bör dessa perfusion och metaboliska data erhållas samtidigt med volymmätningar, eftersom en allvarlig volymöverbelastning representerar en ”no return” – punkt för majoriteten av behandlingarna vid hjärtsvikt (5). Detta är förmodligen fallet med farmakologisk terapi med beta-blockerare, revaskularisering av livskraftigt dysfunktionellt myokardium och aneurismektomi.
idag verkar gated SPECT erbjuda perfusion / volume evaluation match till lägsta kostnad och erbjuder den bästa kvantitativa produktionen.,
innehållet i denna artikel återspeglar författarens / s personliga åsikt och är inte nödvändigtvis den officiella positionen för European Society of Cardiology.