introduktion
fluoroskopi används ofta i många kardiovaskulära förfaranden såsom pacemaker och defibrillator implantation. Under implantation ledningarna för intrakardiella defibrillator enheter styrs genom introduktören under fluoroskopisk observation för att hjälpa till på plats och adekvat fixering av ledningarna inom kamrarna i hjärtat.,1 vidare, med implantation av biventrikulära anordningar för resynkroniseringsterapi, blir fluortider längre eftersom det tar längre tid att lokalisera OS i koronar sinus för att tillåta åtkomst till LV-ledningen.2 fluoroskopi ger också bara en 2D-bild av kateterrörelse och position i hjärtat, vilket gör det svårt ibland att placera katetrar tillräckligt.
hittills har möjligheten att elektroanatomisk kartläggning för adekvat placering av ICD-ledningar varit relativt okänd., Nyligen har system för icke-fluoroskopisk 3D-kateternavigering genom hjärtkamrarna och vaskulära strukturer utvecklats. Tekniken har utvecklats tillräckligt för att i den senaste litteraturen är möjligheten att implantera pacemakers med hjälp av dessa verktyg och utan användning av fluoroskopi en mer framträdande möjlighet.3 en möjlighet att Del Greco och kollegor kunde demonstrera med hjälp av elektroanatomisk kartläggning vid implantation av en CRT-ICD-enhet.,4
ett annat område som driver push för genomförande av elektroanatomisk 3D-kartläggning innebär en delmängd av patienter där fluoroskopi är för hög risk eller till och med kontraindicerad. En sådan delmängd är den gravida befolkningen. Denna population representerar ett problem där exponering för fluoroskopi är kontraindicerad och äventyrar mamman och barnet. Tuzcu et al kunde visa genomförbarheten av elektroanatomisk kartläggning vid implantation av en ICD hos en gravid patient.,5 i fallstudien kunde de visa att elektroanatomisk kartläggning inte bara var genomförbar utan också ett säkert alternativ till användning av fluoroskopi hos patienter där det kan vara kontraindicerat. Detta fynd kan också tillämpas på den allmänna befolkningen som genomgår implantation av en ICD med dubbla kammare.2 en annan undergruppspopulation kan vara de individer som har kronisk njursjukdom eller nära njursjukdom i slutstadiet, där exponering för kontrast kan inducera nefropati. Detta kan visa sig vara ett säkrare alternativ och möjliggöra förebyggande av onödig kontrastexponering.,
i detta dokument visar vi användningen av elektroanatomisk kartläggning för implantation av en dubbelkammar ICD samt dess användning vid implantation av en BIV intrakardiell defibrillator.
fall 1: Implantation av dubbelkammar intrakardiell defibrillator
indikation
patienten var en 81-årig kvinna med tidigare medicinsk historia av kranskärlssjukdom, sämre vägganeurysm, sämre väggärr och återkommande ihållande ventrikulär takykardi. Hon hade två episoder av ventrikulär takykardi; var och en upprätthölls med en cykellängd på 380 ms., Morfologin hos hennes ventrikulära takykardi kom från hennes underlägsna väggärr. Under dessa episoder var patienten symptomatisk med tillhörande hjärtklappning och andfåddhet. Därför eftersträvades tvåkammar intrakardiell defibrillator implantation för sekundär prevention.
procedur
efter informerat samtycke togs patienten till EP-labbet. Hon var sedan prepped och draperad på vanligt sterilt sätt. Använda ultraljud vägledning (SonoSite, Inc.,, Bothell, WA), den vänstra axillära venen visualiserades, och med hjälp av en mikropunkturnål punkterades den vänstra axillära venen och utbyttes senare för en standard J-tråd. Detta gjordes två gånger. Patienten var under narkos, med tanke på att hon hade en tidigare historia av ventrikulär takykardi, för att upprätthålla luftvägarna under hela förfarandet vid hemodynamisk kompromiss. Blodtryck och vitala funktioner förblev stabila under hela förfarandet.
ett snett snitt gjordes på huden. Fickan gjordes därefter i det vänstra pectoralområdet., En 7 fransk mantel sattes in genom den första ledningen i axillärvenen. Den högra ventrikulära ledningen var fäst vid EnSite-kartläggningssystemet (St.Jude Medical, St. Paul, MN) och elektroanatomisk kartläggning gjordes av superior vena cava (SVC), höger atrium, inferior vena cava (IVC) och höger ventrikel. Kateterns Position bekräftades av närvaron av atriella och ventrikulära elektrogram (EGM). Efter att anatomin erhölls avancerade den högra ventrikulära ledningen i den högra ventrikulära spetsen. Detta bekräftades under elektroanatomisk kartläggning som framgår av Figur 1., Blyhelixen användes i det apikala myokardiet. Pacing, avkänning och impedans var tillfredsställande vid den positionen.
den högra atriella ledningen avancerade därefter genom en annan 6 fransk mantel i SVC och in i det högra atriumet via den elektroanatomiska kartläggningen som tidigare erhölls (Figur 1) och avancerade in i höger atrial appendage. Innan ledningen fästes bekräftades det att det fanns tillräckligt stora P-vågor genom analysatorn. Ledningen fixerades sedan aktivt i bilagan och suturerades in i pectoral muskeln., Fickan bevattnades sedan med vancomycin och antibiotikum. Snapshot fluoroskopi av mindre än 0,1 minut gjordes för att bekräfta höger ventrikulär och höger atriell blypositioner samt lämplig fullständig utplacering av helixen.
ledningarna fästes på enheten, och enheten sattes in i fickan och suturerades på plats med tillräcklig hemostas.
Fall 2: införande av Biv intrakardiell defibrillator
indikation
patienten var en 36-årig man med nonischemisk kardiomyopati. Tidigare angiogram visade icke-ocklusiv kranskärlssjukdom (CAD)., Patienten hade optimerats för medicinsk behandling i 9 månader utan någon signifikant förändring av hans ejektionsfraktion, som fortsatte att vara 20% trots optimal medicinsk behandling. Patienten ansågs vara i klass III hjärtsvikt, och var planerad till BIV intrakardiell defibrillator placering.
procedur
efter informerat samtycke togs patienten till EP-labbet. Patienten var sedan prepped och draperad på vanligt sterilt sätt. Patienten fick måttlig sedering av anestesiavdelningen., Därefter användes den högra inre jugularvenen med hjälp av Sonosit vägledning och mikropunkturnål. En 7 fransk inlåsningsmantel sattes in. En CSL decapolar kateter (St.Jude Medical) avancerade genom den högra inre jugularvenen och in i det högra atriumet, följt av den högra ventrikeln. Elektroanatomisk kartläggning erhölls sedan av det högra atriumet och högra ventrikeln. Försiktighet togs för att identifiera korsningar av IVC och SVC till höger atrium. Med hjälp av EGM-vägledning med elektroanatomisk kartläggning avancerade CSL-katetern sedan in i koronar sinus (Figur 2)., Därefter avancerade den högra ventrikulära ledningen med hjälp av elektroanatomisk vägledning till höger kammare. Under befordran erhölls ytterligare anatomisk samling och avancerades därefter till en basal RV-position. Senare omplacerades detta i en mer apikal position. Den högra atriella ledningen avancerade sedan återigen med hjälp av elektroanatomisk kartläggning och placerades så småningom i det högra atriumet och placerades senare i det högra atriella appendagen efter vänster ventrikulär blypositionering.,
därefter avancerade en 4 fransk avböjbar decapolär kateter genom en 9 fransk mantel och genom den yttre CPS Direct SL-katetern (St.Jude Medical) med en kurva på 115 cm. EP-katetern avancerade sedan utan svårighet under elektroanatomisk kartläggning och EGM-vägledning i koronar sinus med ledning av tidigare CSL-kateter, som var förlovad från den högra inre jugularvenen. Den yttre manteln spårades sedan över EP-katetern under elektroanatomisk kartläggning.,
ytterligare anatomisk kartläggning gjordes med EP-katetern, och med användning av tidigare angiogramfilmer som visar bifloderna till koronar sinus kunde vi åter identifiera bifloderna till kranskärlen. Vi kunde sedan engagera den vänstra ventrikulära ledningen i den vänstra laterala och bakre venen med övertrådsteknik, och efterföljande pacing, avkänning och trösklar var tillräckliga utan bevis på diafragmatisk pacing vid 10v.
fickan bevattnades sedan med vancomycin och antibiotikum. Snapshot fluoroskopi av 0.,3 minut gjordes för att bekräfta RV, LV och höger atriell blypositioner. Ledningarna fästes på enheten, och enheten sattes in i fickan och suturerades på plats med tillräcklig hemostas.
uppföljning
båda patienterna hade uppföljning utan omedelbara eller sena komplikationer. Det fanns en anmärkningsvärd förbättring av funktionell status och ejektionsfraktion samt förminskning av QRS på EKG för BIV-patienten (figurerna 3 och 4).,
diskussion
I dessa två fall kunde vi visa att användningen av elektroanatomisk 3D-kartläggning var till hjälp för att minska mängden fluoroskopi till nära noll minuter. Vi kunde också eliminera användningen av kontrast med detaljerad anatomisk kartläggning som görs och vägledning för införande i koronar sinus utan någon användning av kontrast. SonoSite ultraljudsvägledning var också till hjälp för att tydligt identifiera venerna för initial åtkomst utan användning av fluoroskopi.,
såvitt vi vet är detta den första fallrapporten om nästan noll fluoroskopi BiV ICD-implantation.
Elektroanatomisk kartläggning har använts av olika laboratorier för att minska och i vissa fall eliminera användningen av fluoroskopi för olika ablationsprocedurer. För närvarande används elektroanatomisk kartläggning effektivt i vårt labb i detta avseende, inklusive för komplexa ablationsprocedurer som förmaksflimmer och VT-ablationer, och vi kunde utföra dem nonfluoroscopically i vissa fall.,6
denna teknik sätter oss ett steg närmare förhoppningsvis att kunna eliminera eller minska exponeringen för kontrast och fluoroskopi i enhetsimplantationer, minska risken för patienter och laboratoriepersonal, samt ytterligare förbättra resultaten för patienter.
ytterligare studier kommer att behövas för att bedöma genomförbarhet och säkerhet för elektroanatomisk kartläggning i klinisk praxis. Denna teknikutveckling kan visa sig vara av stort värde och nytta i flera kliniska applikationer som beskrivs ovan.
- Kenny T. ”Implantatprocedurer.”Muttrarna och bultarna av ICD-Terapi. Wiley-Blackwell, 2006., PG 28.
- Kenny T. ”Implantatprocedurer.”Muttrarna och bultarna av Hjärtresynkroniseringsterapi. Wiley-Blackwell, 2006. pg 74-75.
- Gepstein L, Hayem G, Ben-Haim SA. En ny metod för fluoroskopisk kateterbaserad elektroanatomisk kartläggning av hjärtat. In vitro och in vivo noggrannhet resultat. Omsättning 1997;95:1611-1622.
- del Greco m, Marini m, Bonamassari R. Implantation av en biventrikulär implanterbar cardioverter-defibrillator styrd av elektroanatomiskt kartläggningssystem. Europace 2012;14:107-111.
- Tuzcu V, Kilinc OU., Implanterbar Cardioverter defibrillator Implantation utan att använda fluoroskopi hos en gravid Patient. Pacing Clin Electrophysiol 2011 Sep 28. doi: 10.1111/j1540-8159.2011.03221.x
- Mina A. tidigt resultat av förmaksflimmer Program på Methodist Medical Center i Illinois. EP Lab Smälta 2011;11:20-21.