intraventrikulär Retledningsfördröjning i Standard 12-bly elektrokardiogram som prediktor för dödlighet i den allmänna befolkningen

introduktion

förlängd varaktighet av QRS-komplexet (QRSd) i ett 12-bly EKG är förknippat med negativ prognos hos patienter med hjärtsjukdom,1-4 men i den allmänna befolkningen är betydelsen av qrsd är inte lika väletablerad., Höger bunt-grenblock (RBBB) anses vara en godartad upptäckt i frånvaro av hjärtsjukdom,5,6 men vissa tidigare studier har föreslagit att personer med vänster bunt-grenblock (LBBB) har en högre risk för hjärtdöd.7,8

kliniskt perspektiv på P 710

det finns en brist på studier som har undersökt den långsiktiga prognostiska betydelsen av långvarig QRSd och ospecifik intraventrikulär ledningsfördröjning (IVCD) hos en allmän population., Därför genomförde vi en samhällsbaserad studie i en stor medelålders befolkning med en genomsnittlig uppföljning på 30 år för att bedöma betydelsen av långvarig QRSd och IVCD på allorsakdödlighet, hjärtdödlighet och arytmisk död.

metoder

studiepopulation

studiepopulationen består av ämnen i den finska Socialförsäkringsinstitutionens studie av kranskärlssjukdom (CHD-studien) som hade genomgått kliniska baslinjeundersökningar mellan 1966 och 1972., CHD-studien var en del av en stor, prospektiv Mobile Clinic Health Survey, som genomfördes i 35 populationer från olika geografiska områden i Finland representant för den medelålders finska befolkningen. Studiekohorten omfattar totalt 10 957 ämnen mellan 30 och 59 år, men vi exkluderade 58 ECGs som saknade data eller var annars oläsliga. Således inkluderade vår slutliga studiegrupp 10 899 ämnen (52% var män; medelålder 44,0±8,5 år) från den ursprungliga kohorten.,

en detaljerad redogörelse för studiens motivering och förfaranden som utfördes vid baslinjeundersökningen har lämnats tidigare.9 kort sagt, förutom att ha ett standard 12-bly EKG taget, mättes blodtryck, kroppsmassindex och serumkolesterol. Ämnena fyllde också i ett frågeformulär om deras hälsovanor, medicinering och kända sjukdomar eller sjukdomar. En specialutbildad sjuksköterska kontrollerade sedan frågeformuläret för att se till att alla frågor besvarades på lämpligt sätt. Alla symptom på hjärt-kärlsjukdom dokumenterades under undersökningen.,

EKG-mätning

en standard 12-bly EKG registrerades med motivet i vila med en pappershastighet på 50 mm / s (standardpappershastighet i Finland) och en kalibrering av 1 mV per 10 mm. närvaron eller frånvaron av bunt-grenblock (BBB) och vänster ventrikulär hypertrofi enligt Sokolow-Lyon-kriterierna bedömdes, och QT-intervallet (korrigerat för hjärtfrekvens enligt Bazetts formel) mättes av 9 utbildade läsare vid tidpunkten för baslinjen undersökningar. , Alla ECGs vid baslinjen utvärderades senare oberoende av en grupp av 5 läkare för förekomst av BBB och IVCD, och varaktigheten av QRS−komplex och JTc-intervall (korrigerat QT-intervall-QRSd) mättes där det bredaste komplexa och längsta QT-intervallet sågs. Standard EKG-kriterier användes för att diagnostisera fullständig och ofullständig LBBB och RBBBB.10 QRSd ≥110 ms utan att kriterierna för fullständig eller ofullständig LBBB eller RBBB och utan preexcitation var klassificeras som IVCD., Även om mätningen av QRSd utfördes manuellt, möjliggjorde pappershastigheten på 50 mm / s en tillförlitlig bestämning av QRSd. För att ytterligare minimera fel i utvärderingsprocessen bedömde vi 270 ECGs för interobserver och intraobserver variation (κ-värde för qrsd 0.66 respektive 0.68). Alla ECGs med QRSd på ≥110 ms dubbelkontrollerades, och närvaron av BBB och IVCD fastställdes genom konsensus. Förutom grundundersökningen hade de flesta försökspersonerna ett kontrollbesök mellan 1973 och 1976, under vilket ECGs registrerades på ett liknande sätt som beskrivits ovan.,

uppföljning

från baseline-undersökningen mellan 1966 och 1972 följdes ämnena upp i medeltal 30±11 år fram till slutet av 2007. De primära slutpunkterna var död på grund av arytmi, hjärtdöd och död av någon orsak. Dödlighetsuppgifterna hämtades från Statistikcentralens Dödsorsaksregister. Färre än 2% av ämnena förlorades för uppföljning till följd av att man flyttade utomlands, men även i denna grupp kunde överlevnadsstatusen fortfarande bestämmas för en majoritet av ämnena., På grund av omfattande administrativa register i Finland registreras varje dödsfall i landet, och kvaliteten och tillförlitligheten hos dessa Register har tidigare validerats väl.11 död på grund av hjärt orsaker bestämdes från relevanta International Classification of Diseases (ICD) koder. För att identifiera fall av plötslig död på grund av arytmi, alla dödsfall till följd av hjärt-orsakerna var granskas av erfarna kardiologer (O. A., H. V. H.) på basis av de definitioner som presenteras i hjärtarytmi Pilot Studie,12, vilket beskrivs i vår grupp tidigare.,13 Efter att ha granskat tillgängliga data från dödsattester och sjukhusregister klassificerades hjärtdöden som sannolika arytmiska dödsfall eller dödsfall som förmodligen inte var förknippade med arytmi., Död på grund av arytmi definierades som spontan upphörande av andning och blodcirkulation med medvetslöshet i 1 av följande situationer: bevittnat och momentant utan nya eller accelererande symptom; bevittnat och föregås eller åtföljt av symtom som kan hänföras till myokardiell ischemi i frånvaro av hjärtsvikt; bevittnat och föregås av symtom som kan hänföras till hjärtarytmi (t.ex. synkope); och ovitnad men utan annan identifierbar dödsorsak., I närvaro av svår hjärtsvikt anses arytmi vara den omedelbara dödsorsaken endast om det bedömdes att patienten troligen skulle ha överlevt minst 4 månader om arytmen inte hade inträffat.

statistisk analys

mottagarens operativa karakteristiska kurva för QRSd beräknades med allorsaksdödlighet, hjärtdöd och plötslig arytmisk död som slutpunkter för att verifiera att cutoff på 110 ms för QRSd, som inkluderade IVCD tillsammans med partiella och fullständiga BBB, också bäst förutspådde resultaten i denna population., Denna cutoff användes sedan som en dikotomiserad variabel i bedömningen av riskkvoterna och 95% konfidensintervall (CIs) för slutpunkter i en Cox proportionell riskmodell. Separata analyser utfördes enligt morfologi av långvarig QRSd, dvs LBBB, RBBB, eller IVCD. De primära justeringarna av dessa modeller var för ålder och kön, med ytterligare justeringar för kovariater som skilde sig mellan grupperna eller som är kända för att förutsäga kardiovaskulär mortalitet., Ålder, serumkolesterol och JTc tillsattes som kontinuerliga variabler, och kön, rökning, kronotropisk medicinering, historia av angina eller hjärtinfarkt och närvaro eller frånvaro av EKG-tecken på vänster ventrikulär hypertrofi, kranskärlssjukdom eller infarkt tillsattes som kategoriska variabler. Den allmänna linjära modellen användes för att jämföra de ålders-och könjusterade medelvärdena för kontinuerliga variabler och prevalensen av kategoriska variabler mellan grupperna. Alla kontinuerliga data presenteras som medelvärde±SD., Ålders–och könjusterade Kaplan-Meier överlevnadskurvor ritades för IVCD och förlängda QRSd och jämfördes med hjälp av log-rank-testet. De statistiska analyserna utfördes med SAS software version 9.1.3 (SAS Institute) och med Statistical Package for Social Studies version 14.0 (SPSS). P<0,05 ansågs indikera statistisk signifikans.,

resultat

Baslinjeegenskaper

baslinjeegenskaper hos patienter med QRSd<110 ms och de med QRSd ≥110 ms visas i Tabell 1. Totalt 1,9% av försökspersonerna hade QRSd ≤70 ms, 43,6 procent hade QRSd 80 till 89 ms, 40.0% hade QRSd 90 till 99 ms, och 13,1 procent hade QRSd 100 till 109 ms. QRSd ≥110 ms var närvarande i 147 (1,3%) av 10 899 ämnen. Av dessa patienter hade 84 (0, 8%) QRSd ≥120 ms och 39 (0, 4%) qrsd ≥140 ms. partiell eller fullständig LBBB var närvarande i 33 (0, 3%), partiell eller fullständig RBBB i 44 (0.,4%) och IVCD i 67 (0,6%) av de 147 försökspersonerna med QRSd ≥110 ms. de återstående 3 försökspersonerna med förlängd QRSd hade ett preexcitationsmönster i sina ECGs och exkluderades. Patienter med långvarig QRSd var äldre och oftare var manliga, hade högre systoliskt blodtryck och hade ett kortare JTC-intervall. Det fanns ingen skillnad i historien om tidigare hjärtinfarkt mellan de 2 grupperna, men en historia av angina pectoris var mindre vanlig i gruppen med långvarig QRSd.

IVCD var närvarande i 67 (0, 6% av den totala befolkningen) av de 147 försökspersonerna med förlängd QRSd., Baslinjeegenskaperna för försökspersoner med och utan IVCD visas i Tabell 1. Patienter med IVCD var äldre och övervägande män, hade lägre kolesterolvärden och hade ett kortare JTc-intervall. Det fanns ingen skillnad i angina pectorishistoria eller tidigare diagnostiserat hjärtinfarkt.

upprepad EKG-mätning

en andra EKG-mätning (i genomsnitt 5 år efter baslinjen undersökning) var tillgänglig för 114 (78%) av 147 personer med baslinjen QRSd ≥110 ms., Av dessa 114 patienter hade 107 (94%) också qrsd ≥110 ms på det andra EKG och den genomsnittliga QRS-varaktigheten förlängdes från 122±13 till 128±18 ms. femtiotre personer med IVCD under den första undersökningen hade ett kontroll EKG tillgängligt och IVCD observerades igen hos 47 (89%) av dessa individer. Medel QRSd hos försökspersonerna med IVCD på uppföljnings-EKG ökade från 114±9 till 120±12 ms. bland de 27 försökspersonerna med LBBB som genomgick det andra EKG var LBBB närvarande i 25 (93%), med qrsd ökade från 133±11 till 144±14 ms., Av 31 patienter med RBBB i den grundläggande EKG-som hade ett andra EKG-tillgängliga, 27 (87%) hade också RBBB under uppföljningen, med QRSd ökat från 128±13 133±14 ms.

Risk för Dödsfall

plats för Tabell 2 visar den relativa risken för död på grund av någon orsak, kardiella orsaker, och arytmi i samband med långvarig QRSd. Patienter med QRSd ≥110 ms hade högre totalmortalitet (multivariatjusterad relativ risk 1, 48, 95% CI 1, 22-1, 81, p<0, 001), högre hjärtdödlighet (RR 1, 94, CI 1, 44-2, 63, p<0.,(Rr 2, 14, CI 1, 38–3, 33, P=0, 002). QRSd ≥110 ms med fullständigt eller ofullständigt LBBB-mönster förutspådde plötslig arytmidöd (RR 2, 71, CI 1, 20–6, 11, P=0, 04) men inte hjärt-eller totalmortalitet. Partiell eller fullständig RBBB var inte förknippad med en ökad risk för större slutpunkter. Ålders-och könsanpassade Kaplan-Meier-kurvor för allorsaksdödlighet, död på grund av hjärtorsaker och död på grund av arytmi hos patienter med långvarig QRSd presenteras i Figur 1.,

diskussion

den viktigaste upptäckten av denna studie är att ospecifik intraventrikulär ledningsstörning (IVCD) i ett EKG är förknippad med ökad dödlighet och en markant förhöjd risk för plötslig arytmisk död hos en allmän population. Detta förhållande var oberoende av flera faktorer som kan förväntas förutsäga hjärtdöd, och risken för plötslig arytmisk död var fortsatt ökad 3-faldig även efter multivariatjustering., Dessutom var förlängd QRS-komplex varaktighet ≥110 ms i allmänhet, inklusive BBB och IVCD, en signifikant prediktor för arytmisk, hjärt-och allorsakdödlighet i denna population.

det har länge varit känt att långvarig QRSd i ett EKG är en oberoende prediktor för negativt resultat när det är förknippat med hjärtsjukdom. Hos de flesta patienter med systolisk vänsterkammardysfunktion uppvisar QRS-förlängning som LBBB, 14 och hos dessa patienter är ökad QRSd associerad med en sämre prognos.,1,2 För patienter med kranskärlssjukdom plus deprimerad ventrikulär funktion och nonsustained ventrikulär takykardi, QRS-förlängning resulterar från LBBB eller IVCD har associerats med en 50% ökad risk för både arytmiska och total dödlighet.3 hos patienter med misstänkt kranskärlssjukdom som avses för icke-invasiv utvärdering av myokardischemi var QRSd en oberoende prediktor för hjärtdöd och icke-fatal infarkt, 15 och hos patienter med misstänkt akut koronarsyndrom förutspådde QRS-förlängning på sjukhus och 1 års dödlighet.,16 i en allmän medicinsk slutenvård och poliklinisk kohort av patienter utan BBB var en ökning av QRSd från ≤110 till>130 ms associerad med en 1,8-faldig ökad risk för kardiovaskulär död.Hos hypertonipatienter med vänsterkammarhypertrofi förutspådde förlängd QRSd all-orsak och kardiovaskulär mortalitet18 och identifierade patienter med högre risk för plötslig hjärtdöd.19 förlängd QRS-varaktighet, särskilt BBB, är känd för att korrelera med ålder.,Även efter justering för potentiella förvirrande faktorer var dock försökspersonerna i den aktuella studien med förlängd QRSd dubbelt så troliga och de med IVCD var 3 gånger så benägna att drabbas av arytmisk död jämfört med resten av befolkningen. Traditionellt, och särskilt i samband med hjärtsjukdom, har QRSd >120 ms ansetts vara onormalt. Cutoff på 110 ms för att definiera en långvarig QRSd som en riskfaktor var dock optimal i vårt allmänna befolkningsprov, förmodligen eftersom det också inkluderade alla ECGs med IVCD och partiella BBB i analyserna.,

studier av den prognostiska betydelsen av BBB hos friska populationer har gett motstridiga resultat, kanske på grund av relativt liten provstorlek och kort uppföljningstid.6,20 i denna studie behandlade vi primärt den prognostiska betydelsen av QRSd ≥110 ms, och sålunda analyserades partiella och fullständiga BBB tillsammans. I enlighet med tidigare studier var 5-7 RBBB inte associerat med ökad kardiovaskulär eller total mortalitet., Vissa studier har dock föreslagit att personer som anses vara friska men har LBBB har högre hjärtdödlighet, 7, 21 Även om andra studier har visat ingen skillnad i kardiovaskulära dödsfall relaterade till LBBB.5, 20, 22 i denna studie förutspådde partiell eller fullständig LBBB förekomsten av arytmisk död, men ingen skillnad i hjärt-eller total mortalitet visades.

detta är den första rapporten om en ökad risk för hjärt-och arytmidöd i samband med IVCD i en allmän population., Även om det inte fanns några skillnader i hjärtinfarkt eller angina pectoris historia mellan grupperna, är det möjligt att LBBB och IVCD endast är markörer för en underliggande subklinisk kranskärlssjukdom som utvecklas till negativa resultat. Flera studier har emellertid inte identifierat ett samband mellan placeringen av koronarstenos och närvaron av BBB, 23, 24 och i en Framingham-Studiekohort var QRSd inte en föregångare till kranskärlssjukdom över 18 års uppföljning.,25 bradyarytmier kan inte heller vara den mest sannolika förklaringen till den ökade dödligheten i samband med långvarig QRSd. Även om framtida höggradigt atrioventrikulärt block är starkt förknippat med närvaron av BBB, särskilt LBBB,7 är risken för plötslig död på grund av bradyarytmi låg även med högrisk BBB, och pacemakerbehandling har inte visat sig minska risken för dödsfall hos dessa patienter.,26-28 emellertid, odiagnostiserad strukturell hjärtsjukdom annan än kranskärlssjukdom, såsom dilaterad eller hypertrofisk kardiomyopati och arytmogen högerkammar kardiomyopati, kan mycket väl förklara sambandet mellan IVCD och risken för plötslig arytmisk död. Alla former av kardiomyopati som tidigare nämnts kan länge vara kliniskt tysta men är ofta förknippade med intraventrikulära lednings abnormiteter.,4,29,30 en annan förklaring till skillnader i QRSd kan relateras till genetisk predisposition, eftersom flera loci av det mänskliga genomet nyligen har associerats med varaktigheten av QRS-intervallet.31 en potentiell patofysiologisk mekanism för de negativa prognostiska effekterna av ökad QRSd och IVCD kan relateras till markant onormal elektrisk och mekanisk aktivering av vänster ventrikel. Även om BBB är ett tecken på störningar i ledningssystemet, återspeglar den långvariga QRSd i IVCD den onormala depolariseringen av myokardiet självt., Dessa förändringar i depolarisering kan spela en direkt roll i uppkomsten av arytmier via underlättande av reentrantakyarytmier. Dessutom kan abnormiteter i depolarisering leda till förändringar i den sårbara repolariseringsfasen, vilket i sin tur kan utsätta individen för en ökad risk för plötsliga ventrikulära takyarytmier.

styrkorna i denna studie inkluderar det stora antalet ämnen och den långa och fullständiga uppföljningen av dessa ämnen, men studien har också vissa begränsningar., Ekokardiografi var inte allmänt tillgänglig vid tidpunkten för baslinjen undersökning, och så information om vänsterkammarens ejektionsfraktion är inte tillgänglig. Kranskärlssjukdom var sällsynt i studiepopulationen, men diagnosen baserades endast på tidigare medicinsk historia och klinisk undersökning. Några av försökspersonerna kan därför ha haft en underliggande strukturell hjärtsjukdom som inte var uppenbar under den kliniska undersökningen men orsakade förlängning av QRSd i deras 12-bly ECGs.,

Sammanfattningsvis visar vår samhällsbaserade studie att i en allmän medelålders population är förlängd QRS-varaktighet på 110 ms eller mer oberoende av flera prognostiska baslinjevariabler, associerade med ökad hjärt-och allorsakdödlighet. I synnerhet har IVCD i ett 12-bly EKG en betydande risk för efterföljande hjärtdöd och plötslig arytmisk död, och dess närvaro bör varna läkare om behovet av en noggrann utvärdering, inklusive ekkokardiografi, av subklinisk hjärtsjukdom även hos asymptomatiska personer., Framtida studier är motiverade att riva upp de exakta mekanismerna som bestämmer hur EKG-förlängning av depolarisering utsätter individen för risken för arytmi och slutligen att utveckla strategier för att förhindra för tidig död hos dessa individer.

finansieringskällor

denna studie stöddes av ett särskilt federalt bidrag till Päijät-Tavastlands centralsjukhus, ett stipendium från den finska medicinska Stiftelsen, Sigrid Juselius-Stiftelsen, Helsingfors, Finland (Dr Huikuri) och den finska Stiftelsen för Kardiovaskulär forskning, Helsingfors, Finland (Dr Huikuri).,

upplysningar

inga.

fotnoter