Kutana nervblock i nedre extremiteten

Jerry D. Vloka och Luc Van Keer

introduktion

block av den laterala femorala kutan, bakre femorala kutan, saphenös, sural och ytliga peroneala nerver är användbara anestetiska tekniker för en mängd ytliga kirurgiska ingrepp och bär en låg risk för komplikationer.,

indikationer och kontraindikationer

det laterala femorala kutana nervblocket har använts för att ge anestesi för pediatriska patienter som genomgår muskelbiopsi och för att ge analgesi efter lårbenshalsoperation hos äldre patienter. Det bakre femorala kutana nervblocket används för alla kirurgiska ingrepp som utförs på lårets bakre aspekt., De saphenösa, sural-och ytliga peroneala nervblocken kan användas som en del av ett fotledsblock för att ge fullständig anestesi till fot och fotled, eller de kan användas separat för att ge anestesi till specifika delar av fot och fotled. Kontraindikationerna för att utföra kutana nervblock i nedre extremiteten är få, men inkluderar lokal infektion vid nålinsättning och allergi mot lokalbedövning.,

funktionell anatomi

de kutana nerverna i extremiteterna blockeras genom injektion av lokalbedövning i de subkutana skikten ovanför muskelfascien. Den subkutana vävnaden innehåller en variabel mängd fett, ytliga nerver och kärl. Djupt till detta område ligger ett tufft membranöst lager, djup fascia i den nedre extremiteten som omsluter benets muskler. Denna djupa fascia penetreras av många ytliga nerver och kärl.

den kutana innervationen av nedre extremiteten uppnås av nerver som ingår i ländryggen och sciatic plexus (figurerna 1 och 2)., En mer detaljerad granskning av den relevanta anatomin är försedd med en beskrivning av de enskilda blockförfarandena i funktionell Regional anestesi anatomi.

val av lokalbedövning

lokalbedövning kan användas för kutana block i nedre extremiteten; valet baseras främst på den önskade varaktigheten av blockaden., Eftersom dessa block inte resulterar i motorblock, är långverkande lokalanestetika oftast valda (t.ex. 0.2% -0.5% ropivakain eller 0.25% -0.5% bupivakain). När du utför block i ankelområdet är det alltid klokt att undvika att använda epinefrin på grund av risken att minska blodflödet till tårna. Starttid för blocket beror på lokalbedövning som används (Tabell 1).

lateralt femoralt kutan nervblock

allmänna överväganden

detta block kan användas för att ge fullständig anestesi hos patienter som genomgår hudtransplantation på lårets laterala aspekt, eller det kan kombineras med femoralt block eller sciatic block., Dess användning har också rapporterats som ett diagnostiskt verktyg för meralgi paresthetica, neuralgi hos den laterala femorala kutana nerven i låret.

fördelning av anestesi

den laterala femorala kutana nerven ger känsla till den anterolaterala aspekten av låret (se Figur 1). Hos vissa patienter kan nerven också ge överraskande stor innervation av det främre låret.

patientpositionering

patienten befinner sig i ryggläge och den främre övre iliac ryggraden palperas och markeras.,

anatomiska landmärken

huvudmärket för lateral femoral kutan nervblockad är den främre överlägsen iliac ryggraden. Den laterala femorala kutana nerven framträder från den laterala gränsen av psoas huvudmuskel och korsar iliacus muskeln snett mot den främre överlägsen iliac ryggraden, där den levererar parietal peritoneum i iliac fossa., Nerven passerar sedan in i låret bakom eller genom inguinalbandet, variably medialt mot den främre iliac ryggraden (typiskt ca 1 cm) eller genom sartoriusmuskelens tendinösa ursprung, som delas in i främre och bakre grenar.

den främre grenen blir ytlig ca 10 cm distal till den främre överlägsen iliac ryggraden som levererar innervation till huden på den främre och laterala låret så långt som knäet., Den förbinder terminalt med de kutana grenarna i den främre uppdelningen av femoralnerven och den infrapatellära grenen av den saphenösa nerven, som bildar patellar plexus. Den bakre grenen pierces fascia lata högre än den främre, dela för att leverera huden på sidoytan från den större trochanter till omkring mitten av låret och ibland också tillföra gluteal hud.

teknik

en 22-25 gauge nål sätts in 2 cm medial och 2 cm distal till den främre överlägsen iliac ryggraden (Figur 3)., Nålen är avancerad tills en förlust av motstånd eller en” pop ” känns som nålen passerar genom fascia lata. Eftersom denna fascia ” ge ” inte är konsekvent och dess uppfattning kan variera mellan praktiker, injiceras lokalbedövning på ett fanvis sätt både över och under fascia lata från medial till lateral. En volym på 10 mL lokalbedövning injiceras för detta block., Även om den laterala femorala kutana nerven är en sensorisk nerv,är relativt högre koncentrationer av lo, g-verkande lokalbedövning användbar för att öka succéhastigheten (0,5% ropivakain eller bupivakain) eftersom detta är viktigt en ”blind” teknik. Alternativt kan nervstimulatorn (2 mA, 1 MSEK) användas för att välja parestesi sensation i den typiska fördelningen av nerven för att försäkra sin plats.

När det används för att ge anestesi för ett hudtransplantat skördeställe på laterala låret beskrivs perifer innervation av den laterala femorala kutana nerven hos specifika patienter innan skörden påbörjas. Eftersom inga större vaskulära strukturer eller andra organ finns i närheten, bär blockaden av den laterala femorala kutana nerven en minimal risk för komplikationer.,

bakre kutan nerv i LÅRBLOCKET

Allmänna överväganden

detta block har använts hos brännpatienter med donorhud för ympning som tagits från det bakre låret eller som en del av ett poplitealt / bakre femoralt kutan nervblock i kort saphena ven strippning.

fördelning av anestesi

den bakre kutana nerven i låret innerverar huden över det bakre låret mellan de laterala femorala kutana och främre femorala kutana nerverna (se Figur 2).,

patientpositionering

patienten kan placeras benägen, i lateral decubitus position (visas i figurerna 4 och 5) eller liggande med benet förhöjt 90 grader.

anatomiska landmärken

den bakre femorala kutana nerven härstammar från de dorsala grenarna i den första och andra sakrala rami och från de ventrala grenarna i den andra och tredje sakrala ramien.,

den löper genom de större sciatic foramen under piriformis och faller under gluteus maximus-muskeln med de sämre glutealkärlen, bakre eller mediala mot sciatic nerven. Nerven sjunker sedan i lårets baksida djupt till fascia lata. Dess grenar är alla kutana och distribueras till glutealområdet, perineum och flexoraspekten av låret och benet.

teknik

glutealvecken identifieras och 10 mL lokalbedövning injiceras subkutant för att höja en hud wheal (se Figur 4)., Dessutom injiceras 5 mL lokalbedövning vid mittpunkten av glutealvecket på en djupare nivå, med hjälp av en fläktteknik för att nå nerven som inte har uppstått genom den djupa fascia. För att blockera den bakre kutan nerv av låret ovanför knät nivå, som för korta vena saphena Stripp (som ett komplement till popliteal blocket), 10 mL lokalbedövning injiceras subkutant längs en linje 5 cm över och parallellt med popliteal veck (se Figur 5).,

SAPHENOUS nervblock

Allmänna överväganden

saphenous nervblocket används oftast i kombination med ett sciatic nervblock eller poplitealblock för att komplettera anestesi i underbenet för olika vaskulära, ortopediska och podiatriska förfaranden. Den saphenösa nerven är en terminal kutan gren av femoralnerven. Dess kurs ligger i hudens subkutana vävnad på den mediala aspekten av fotleden och foten. Alla kutana nerver i foten bör betraktas som ett neuronalt nätverk snarare än väldefinierade innervationsområden av specifika nerver.,

fördelning av anestesi

den saphenösa nerven innerverar huden över de mediala, anteromediala och posteromediala aspekterna av underbenet Ovanför knäet (en del av patellar plexus) till så låg som den första metatarsofalangealleden i vissa fall (figurerna 1 och 7).

patientpositionering

patienten placeras liggande med benet som ska blockeras stöds av ett fotstöd.

anatomiska landmärken

huvudmärket för detta block är tibial tuberositeten, en lätt igenkännlig och palpabel benig framträdande på den främre aspekten av tibia, några centimeter distal från patella (Figur 6). Den saphenösa nerven är den största kutana grenen av femoralnerven. Den går ner lateralt till lårbensartären in i adductorkanalen, där den korsar anteriort för att bli medial mot artären., Den fortsätter vertikalt längs den mediala sidan av knäet bakom Sartorius, pierces fascia lata mellan senorna i Sartorius och gracilis och blir sedan subkutan. Härifrån går den ner på den mediala sidan av benet med den långa saphenösa venen. Observera att den saphenösa nerven delar sig i många små grenar när den kommer in i det subkutana utrymmet, och som sådan är det ofta svårt att uppnå block av hela det omfattande saphenösa nervnätet.

tekniker

det nedre knäfältsblocket utförs med patienten i den bakre positionen. Fem till 10 mL lokalbedövning injiceras som en ring djupt subkutant, med början vid den mediala ytan av tibialkondylen och slutar vid den dorsomediala aspekten av den övre kalven (figur 8).

en perivenös teknik har också beskrivits, som är baserad på den nära relationen mellan den saphenösa venen och nerven, för att uppnå en högre framgångsgrad., För det första identifieras den saphenösa venen med en turné runt benet i beroende position. Tekniken innebär injektion av 5 mL lokalbedövning på ett fanliknande sätt runt venen på den mediala sidan av benet bara distal från patella. Denna teknik bär emellertid en liten risk att skapa ett hematom om den saphenösa venen punkteras.

i transsartorial-tillvägagångssättet, med patienten i den bakre positionen, höjs en hud wheal över Sartorius-muskelmagen. Sartoriusmuskeln kan palperas strax ovanför knäet med benet förlängt och aktivt förhöjt., Nålen sätts in vid 1 fingerbredd ovanför patella något bakre till koronalplanet och något caudad genom Sartorius muskelmage tills en förlust av motstånd identifierar den subsartoriska fettvävnaden. Insättningsdjupet är typiskt mellan 1,5 och 3,0 cm. Efter negativ aspiration för blod injiceras 10 mL lokalbedövning.

för operation på foten är den saphenösa nerven bäst blockerad strax ovanför den mediala malleolus, som liknar tekniken i fotledsblocket (Figur 9). Med en 1,5-in., nål, 6-8 mL lokalbedövning injiceras subkutant omedelbart ovanför medial malleolus på ett ringliknande sätt. Den vanligaste rapporterade komplikationen av detta block är ett hematom i den saphenösa venen på injektionsstället.

den saphenösa nerven kan också blockeras genom att använda en nervstimulatorteknik och utföra ett lårbensblock med låg volym (se lårbensbenet)., Injektion av 10 mL lokalbedövning efter att ha erhållit antingen ett medialt muskelsvar, vilket indikeras av sammandragning av vastus medialis-muskeln eller ett främre muskelsvar, vilket indikeras av sammandragning av rectus femoris-muskeln och förhöjning av patella, resulterar i en hög grad av blockframgång.

neurostimulering av lårbenets mediala fack kräver ännu mindre volym lokalbedövning jämfört med ett standard femoralt block.,

i en jämförelse av de olika tillvägagångssätten för saphenous nervblock resulterade transsartorial-tillvägagångssättet i 100% sensorisk blockad av benets mediala aspekt, medan perifemoral och underkäkefältblocket lyckades endast i 70%. Det mediala femorala kondylblocket resulterade i att 40% av patienterna hade sensorisk blockad av den mediala aspekten av benet med endast 25% som hade fullständig anestesi vid medial malleolus., Detta stödde resultaten av en tidigare studie där 94% av patienterna hade fullständig anestesi av medial malleolus efter ett transsartoriellt saphenöst nervblock. Saphenös nerv når emellertid ofta inte nivån på den mediala malleolusen. Införandet av ultraljudsstyrda tekniker och flera studier som stöder dess användning som ett alternativ till femoralblock för total knäartroplastik har ökat intresset för transsartorial (eller ”adductorkanalen”) – metoden för saphenös nerv.,

SURALNERVBLOCK

Allmänna överväganden

suralnervblocket används för ytlig kirurgi på den laterala aspekten av fotled och fot och i samband med fotledsblock för fot-och tåoperation.

fördelning av anestesi

suralnerven innerverar den bakre och laterala huden på den distala tredjedelen av benet längs fotens och lilltårens laterala sida (Se figur 1).

patientpositionering

för blockproceduren kan patienten placeras benägen eller liggande med fotleden som stöds av ett fotstöd.,

anatomiska landmärken

suralnerven, en gren av tibialnerven, pierces den djupa fascia proximalt i benet och förenas av en gren av den gemensamma peronealnerven. Den härstammar nära den mindre saphenous venen och mellan lateral malleolus och calcaneus.

teknik

med en 1.5-in., 25-gauge nål, en hud wheal höjs lateralt till Achillessenen och strax ovanför lateral malleolus (Figur 10). Nålen sätts sedan in genom wheal och avanceras mot fibula medan injicera 6-8 mL lokalbedövning.,

ytligt PERONEALBLOCK

Allmänna överväganden

ett ytligt peronealblock används ensamt eller i kombination med andra block för fotkirurgi eller stigande venografi.

fördelning av anestesi

de ytliga peroneala grenarna levererar innervation till dorsalhuden på alla tårna förutom den laterala sidan av den femte och angränsande sidorna av den första och andra tårna (se figurerna 1 och 2).,

anatomiska landmärken

den ytliga peroneala nerven börjar vid den gemensamma peroneala bifurkationen. Det pierces den djupa fascia i den distala tredjedelen av benet. Det sänker benet intill extensor digitorum longus-muskeln, där den delar sig i terminala grenar ovanför fotleden.

patientpositionering

för blockproceduren kan patienten placeras liggande med fotleden som stöds av ett fotstöd.

teknik

den ytliga peronealnerven blockeras omedelbart ovanför och medial mot lateral malleolus., 5-10 mL lokalbedövning injiceras för att bilda en subkutan wheal från extensor hallucinis longus-senan till den främre ytan av lateral malleolus (Figur 11).

komplikationer

få komplikationer beror på att man utför kutana nervblock i nedre extremiteten. Eventuella komplikationer och förslag på hur man undviker dem beskrivs i Tabell 2.

sammanfattning

det finns många användningsområden för kutana nervblock i nedre extremiteten i daglig klinisk praxis., Dessa block är lätta att utföra och är nästan utan komplikationer.

• Hopkins P, Ellis f, Halsall P: utvärdering av lokalbedövning blockad av den laterala femorala kutana nerven. Anestesi 1991;46:95-96.
• Coad N: postoperativ analgesi efter lårbenshalsoperation: en jämförelse mellan 3 i 1 femoralnervblock och lateralt kutan nervblock. J Anestesiol 1991; 8: 287-290.,
• Maccani R, Wedel D, Melton a, Gronert G: Femoral och lateral femoral kutan nervblock för muskelbiopsier hos barn. Paediatr Anaesth 1995;5:223-227.
• Jones s, Vit A: analgesi efter lårbenshalsoperation. Lateral kutan nervblock som ett alternativ till narkotika hos äldre. Anestesi 1985;40:682-685.
• Hood G, Edbrooke D, Gerrish s: postoperativ analgesi efter trippel nervblock för fractured hals av lårbenet. Anestesi 1991; 46:
• Hughes P, Brown T: ett tillvägagångssätt för bakre femorala kutan nervblock., Anaesth Intensivvård 1986;14:350-351.
• Elmas C, Elmas Y, Gautschi P, Uehlinger S: Kombinerad ischias 3-i-1 kvarter. Ansökan i ortopedisk kirurgi i nedre extremiteterna. Narkosläkare 1992; 41: 639-643.
• McNicol l: nedre extremiteterna block för barn. Laterala kutana och femorala nervblock för postoperativ smärtlindring i pediatrisk praxis. Anestesi 1986;41:27-31.
• Wardrop P, Nishikawa H: Lateral kutan nerv av låret blockad som primär anestesi för skörd hudtransplantat. Br J Plast Surg 1995;48:597-600.,
• Brown T, Dickens D: Ett nytt tillvägagångssätt för lateral kutan nerv i lårblocket. Anaesth Intensivvård 1986;14:126-127.
• Vloka J, Hadzic a, Mulcare R, et al: kombinerad popliteal och bakre kutan nerv i lårblocken för kort saphenous ven strippning i polikliniker: ett alternativ till spinalanestesi. J Clin Anesth 1997;9:618-622.
• De Mey J, Deruyck l, Cammu g, et al: ett paravenöst tillvägagångssätt för det saphenösa nervblocket. Reg Anesth Smärta Med 2001;26:504-506.
• Comfort V, Lang s, Yip R: Saphenous nervanestesi: en nervstimulatorteknik., Kan J Anaesth 1996;43:852-857.
• Mansour N: Subsartorial saphenous nervblock med hjälp av nervstimulator. Reg Anesth Smärta Med 1993;18:266-268.
• Chassery C, Gilbert m, Minville V, et al: neurostimulering ökar inte framgången för saphenösa nervblock. Kan J Anaesth 2005;52:269-275.
• Benzon H, Sharma s, Calimaran A: jämförelse av de olika metoderna för saphenous nervblock. Anestesiologi 2005; 102: 633-638.
• van der Wal m, Lang s, Yip R: Transsartorial tillvägagångssätt för saphenous nervblock. Kan J Anaesth 1993;40:542-546.,
• López AM1, Sala-Blanch X, Magaldi M, Poggio D, Asuncion J, Franco CD: Ultraljudsstyrd fotled för framfotsoperation: bidraget från den saphenösa nerven. Reg Anesth Smärta Med. 2012 37(5):554-7.
• Jœger P, Zaric D, Fomsgaard JS, et al: Adductor canal block kontra femorala nervblockad för smärtlindring efter total knee arthroplasty: en randomiserad, dubbel-blind studie. Reg Anesth Smärta Med. 2013;38:526–532.
• Shah NA, Jain NP:är kontinuerlig Adductor Kanalblock bättre än kontinuerlig Femoral nervblock efter Total knä artroplastik?, Effekt på Ambulationsförmåga, tidig funktionell återhämtning och smärtkontroll: en randomiserad kontrollerad studie. J Artroplastik. 2014 Juni 19 .
• Mussurakis s: kombinerat ytligt peroneal och saphenöst nervblock för stigande venografi. Eur J Radiol 1992;14:56-59. 22. Lieberman R, Kaplan P: ytlig peroneal nervblock för ben venografi. Radiologi 1987;165:578-579.